徐麗婧

安慶市立醫(yī)院內(nèi)鏡中心 安徽安慶 246003

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是治療膽總管結(jié)石的有效手段，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛小等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用廣泛[1]。但多數(shù)外科醫(yī)生僅強(qiáng)調(diào)ERCP 的微創(chuàng)效果，忽視了圍術(shù)期的護(hù)理工作的重要性。有研究指出[2]，將集束化護(hù)理應(yīng)用于ERCP 圍術(shù)期的護(hù)理中，對降低患者心理應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、提高康復(fù)效果具有顯著效果。臨床護(hù)理路徑是一種以患者為中心、以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的新型護(hù)理模式，能夠讓患者了解到自己每天治療護(hù)理的內(nèi)容進(jìn)而積極參與到疾病的診療中，對促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)、提高自我護(hù)理能力具有顯著效果[3]。本研究旨在探討臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理在ERCP 患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年4月～2021年2月我院收治的擬行ERCP 術(shù)的膽總管結(jié)石患者150 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各75 例。觀察組男45 例，女30 例；年齡42～69歲；年齡（61.21±3.25）歲；單枚結(jié)石35例，多枚結(jié)石25 例，泥沙樣結(jié)石15 例。對照組男43例，女32 例；年齡45～68歲；年齡（62.10±3.18）歲；單枚結(jié)石39 例，多枚結(jié)石26 例，泥沙樣結(jié)石10 例。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查后，符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為膽總管結(jié)石；（2）符合ERCP 術(shù)手術(shù)指征，愿意接受ERCP 術(shù)者；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級為I～I(xiàn)I 級；（4）心肺功能正常者；（5）年齡18～70歲；（6）同意參與本研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺功能異?；蚱渌K器功能不全者；（2）嚴(yán)重凝血障礙者；（3）不符合手術(shù)指征者；（4）精神障礙者。

1.2 治療方法

對照組患者予以常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施，觀察組采用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理，具體為：（1）組建小組。由我科護(hù)士長為小組負(fù)責(zé)人，組建臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理小組，小組成員包括責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)師和主治醫(yī)師，查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)以往ERCP 圍術(shù)期護(hù)理中存在的不足之處進(jìn)行總結(jié)，設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理方案；同時(shí)對小組成員進(jìn)行理論培訓(xùn)，以學(xué)習(xí)臨床護(hù)理路徑的相關(guān)知識，由科室主任和護(hù)士長共同制定出護(hù)理路徑表單，責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理路徑表單中內(nèi)容；（2）術(shù)前護(hù)理?；颊呷朐簳r(shí)，由小組成員對患者介紹醫(yī)院環(huán)境和手術(shù)注意事項(xiàng)，同時(shí)對其進(jìn)行術(shù)前健康宣教，評估患者術(shù)前心理狀態(tài)，采用音樂療法或放松療法以緩解其不良情緒，進(jìn)行正向的心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，應(yīng)含于咽喉部5min后片刻緩慢咽下；對患者講解ERCP 的基本知識、優(yōu)勢和注意事項(xiàng)等，以建立手術(shù)信心。（3）術(shù)中護(hù)理。指導(dǎo)患者身體保持輕松，避免憋氣，規(guī)范推注造影劑，在造影成功后停止推注，使用斑馬導(dǎo)絲對膽胰管的走向進(jìn)行探明，以防止過度深入或滑脫；（4）術(shù)后護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者采取舒適體位置，密切觀察其血淀粉酶、尿淀粉酶等波動(dòng)情況，觀察有無腹痛、腹脹等情況發(fā)生；同時(shí)予以針對性的心理疏導(dǎo)，介紹成功案例以樹立患者的治療信心；護(hù)理人員應(yīng)確保術(shù)后的鼻膽管護(hù)理，保障引流管通暢，觀察是否有扭曲、阻塞等情況發(fā)生，在進(jìn)行造影后確認(rèn)患者體內(nèi)無殘余結(jié)石后可拔去鼻膽管；術(shù)后4h 檢查血淀粉酶，并在24h內(nèi)復(fù)查；同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵循術(shù)后禁食情況，在血淀粉酶正常后，逐步由清淡飲食過度至低脂飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒：分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評價(jià)兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重程度，分值范圍為0～100 分，≥50分則提示有焦慮、抑郁情緒，得分越高提示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重；（2）舒適度：采用Kolcaba 舒適狀況量表（GCQ）評價(jià)兩組干預(yù)前后的舒適度，包括生理、精神、文化等4 個(gè)維度，得分越高則表示該維度舒適度越高；（3）比較兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間和住院時(shí)間，臨床指標(biāo)包括術(shù)后傷口愈合時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 軟件處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“”表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒 見表1

表1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評分比較（分，）

2.2 舒適度 見表2

表2 兩組治療前后舒適度評分比較（分，）

表2 兩組治療前后舒適度評分比較（分，）

2.3 臨床指標(biāo)改善時(shí)間和住院時(shí)間 見表3

表3 兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間和住院時(shí)間比較（）

表3 兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間和住院時(shí)間比較（）

3 討論

ERCP 手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，仍屬于侵入性操作，會(huì)對患者造成應(yīng)激反應(yīng)，若圍術(shù)期不予以患者合理有效的護(hù)理措施，則患者容易產(chǎn)生負(fù)性情緒、舒適度不佳等問題，嚴(yán)重者甚至增加術(shù)后感染、出血、穿孔等并發(fā)癥概率[5，6]，因此提供良好的圍術(shù)期護(hù)理具有重要意義。集束化護(hù)理是指將一些有循證依據(jù)的護(hù)理措施組合起來以最大化地改善患者預(yù)后的護(hù)理措施，由美國健康促進(jìn)研究所（IHI）在2001年首次提出，近年來在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛[7]。多項(xiàng)研究指出[8，9]，集束化護(hù)理對改善患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間、提高護(hù)理滿意度等具有顯著效果。有研究指出[10，11]，將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于ERCP 圍術(shù)期護(hù)理工作中，能夠縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

本研究將集束化護(hù)理和臨床護(hù)理路徑聯(lián)合應(yīng)用于ERCP 圍術(shù)期護(hù)理中，結(jié)果顯示：觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評分明顯低于對照組，生理、心理精神、環(huán)境和社會(huì)文化舒適度評分明顯高于對照組，臨床指標(biāo)改善時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，提示集束化護(hù)理和臨床護(hù)理路徑有助于緩解ERCP 術(shù)患者負(fù)性情緒，提高其舒適度和護(hù)理滿意度，對縮短臨床指標(biāo)改善時(shí)間具有顯著效果，分析原因可能是集束化護(hù)理和臨床護(hù)理路徑聯(lián)合應(yīng)用可通過根據(jù)患者圍術(shù)期的護(hù)理需求，予以針對性的護(hù)理干預(yù)措施，包括心理干預(yù)、疾病相關(guān)知識宣教、行為干預(yù)等，臨床護(hù)理路徑則是一種具有時(shí)效性、有序性的以提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為目的的管理模式，對降低護(hù)理資源浪費(fèi)情況、提高護(hù)理措施規(guī)范化等效果良好，與集束化護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用，符合患者圍術(shù)期的內(nèi)心期望，對縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等具有良好效果，因此干預(yù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理在ERCP 患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果良好，對緩解其負(fù)性情緒、提高舒適度和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等方面具有顯著效果。