周華

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 河南洛陽 471000

自身免疫性胰腺炎（AIP）屬自身免疫性炎性疾病，多采用藥物治療，且療效顯著。但因其黃疸、上腹部不適或腹痛等主要臨床表現(xiàn)，常被誤診為胰腺癌（PAC）而進行手術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確鑒別AIP 與PAC 對臨床治療方案的制定具有十分重要的意義。近年來，隨著核磁共振技術(shù)的發(fā)展，磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）常被應(yīng)用于腹腔臟器良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別診斷中[1]。目前臨床關(guān)于AIP 與PAC 的影像學(xué)鑒別多以常規(guī)平掃加動態(tài)增強為主，而應(yīng)用DWI 鑒別的相關(guān)報道較少，僅有的相關(guān)報道中，二者表觀彌散系數(shù)（ADC 值）的差異不一[2]。本文主要對AIP 與PAC 患者的DWI資料進行回顧性分析，旨在分析DWI 在AIP 與PAC中的鑒別診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2018年8月～2020年8月我院收治的96 例疑似胰腺癌患者臨床資料，根據(jù)病理檢查結(jié)果，將47例AIP 患者納入AIP 組，將49 例PAC 患者納入PAC 組，所有患者均行DWI 檢查。AIP 組男26 例，女21 例；年齡36～67歲，平均（54.36±6.43）歲；病變部位：胰頭24 例，胰體16 例，胰尾7 例；主要臨床表現(xiàn)：黃疸21 例，上腹隱痛26 例；診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除病檢診斷20例，超聲內(nèi)鏡穿刺活檢27例。PAC組男25例，女24 例；年齡35～66歲，平均（55.15±6.67）歲；病變部位：胰頭25 例，胰體16 例，胰尾8 例；主要臨床表現(xiàn)：黃疸20 例，上腹隱痛29 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AIP 或PAC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)病理檢查確診者；（2）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AIP 診斷不充分者；（2）合并腹腔其它腫瘤或既往接受其它手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法

檢查前患者禁食8h 以上，取仰臥位，保持均勻的呼吸幅度及頻率。采用德國Siemens 公司3.0TMRI儀，16 通道相控陣表面線圈。三橫斷面定位后，行T1WI、T2WI、動態(tài) 增強、DWI 序列掃描，DWI 采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像（SS-SE-EPI），TR/ TE（2100ms/127ms），SL 5 mm，矩陣192x192、Incentive times 4～6、view (200～225)mmx(280— 300)mm。Gradient factor (b) 0、100、600 s／mm2，共采集3min。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析

由本院兩名10年以上閱片經(jīng)驗的影像科醫(yī)師單獨閱片，觀察病變位置、形態(tài)、信號、累及范圍及胰腺整體情況，同時還應(yīng)觀察病灶區(qū)域及病灶區(qū)以外的胰管情況，觀察是否累及膽管。對并在區(qū)域DWI 進行描述，其中表現(xiàn)彌散系數(shù)（ADC）圖由不同的b 值計算而得，計算工具為Siemens 公司自帶的軟件處理包。ROI 組測量病灶顯示的最佳3 個不同層面ROI 的ADC，取其平均值計入統(tǒng)計。PCA 組則選取最大病灶層面，測量ADC 值。其中ROI 的放置應(yīng)避開胰膽管、血管、壞死囊變區(qū)及偽影處。計算2 位閱片師測量平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者DWI 影像特點（病灶形態(tài)、最大直徑、累及范圍）及表觀彌散系數(shù)（ADC 值）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，對于正態(tài)分布的連續(xù)性變量，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計量資料以n（%）表示，采用x2檢驗，繪制ADC 值的受試者工作特征曲線（ROC曲線），分析ADC 值對AIP 和PCA 的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DWI 影像特點 見表1

表1 兩組患者DWI 影像特點[（n,%,b=800s/mm2）,]

表1 兩組患者DWI 影像特點[（n,%,b=800s/mm2）,]

圖1：AIP 患者，T2 呈稍高信號（圖1a），T1 呈不均勻稍低信號（圖1b），DWI 呈明顯高信號（圖1c），ADC 圖呈低信號（圖1d）。

圖2：PAC患者，T2呈稍高信號（圖2a），T1呈不均勻稍低信號（圖2b），DWI胰頭區(qū)局灶性高信號（圖2c），ADC圖呈稍低信號（圖2d）。

2.2 ADC 值比較

AIP 組患者ADC 值為（0.94±0.11）×103mm2/s，PAC組為（1.34±0.25）×103mm2/s，（t=10.072，P＜0.05）。

2.3 繪制ADC 值ROC 曲線 見圖3

圖3 ADC 值鑒別診斷AIP 與PAC 的ROC 曲線

曲線下面積為0.923，P＜0.05，敏感度為87.2%，特異度為85.7%，對于鑒別診斷AIP 與PAC具有較好的參考價值。

3 討論

AIP 是一種特殊的慢性胰腺炎，主要由自身免疫介導(dǎo)，其臨床發(fā)病率約為2%[4]。但因其臨床表現(xiàn)無特異性，且與胰腺癌具有較相似的影像學(xué)表現(xiàn)。因此，被臨床中誤診為PAC 情況時有發(fā)生。然而二者的治療方式截然不同，部分AIP 患者因誤診而進行不必要的手術(shù)治療，不僅增加患者痛苦，影響患者預(yù)后，同時也浪費一定的醫(yī)療資源。因此，明確的鑒別診斷對選擇合理的治療方案具有十分重要的指導(dǎo)意義。

有學(xué)者指出[5]，影像學(xué)檢查在AIP 診斷中具有重要的價值。典型的AIP 具有鮮明的影像學(xué)特征，臨床易被診斷，但多數(shù)AIP 僅具有腫塊等影像學(xué)表現(xiàn)，常規(guī)CT、MRI 等影像檢查及增強掃描難以鑒別診斷。近年來，隨著科技的進步，磁共振技術(shù)進一步發(fā)展，DWI 技術(shù)也逐步被應(yīng)用于體部磁共振成像中。DWI 屬一種功能成像技術(shù)，可清晰觀察水分子擴散運動，而其定量指標(biāo)ADC 之不僅可反映水分子存在方式，還可顯示其活動空間大小及局部組織血流灌注情況[6]，在鑒別各種胰腺病變中應(yīng)用廣泛。臨床報道顯示，b 值高低可反映水分子擴散運動敏感度，b 值越高，則水分析運動擴散越敏感，組織信號衰減越明顯，信噪比相對較低[7]。但綜合諸多報道發(fā)現(xiàn)，b 值的設(shè)定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需進一步探討。本次研究結(jié)果顯示，處于高b 值的DWI 上，AIP 與PAC 中水分子彌散均呈高信號狀態(tài)。分析原因推測可能與其組織學(xué)特點有關(guān)。一方面胰腺實質(zhì)內(nèi)大量的漿細胞、淋巴細胞浸潤，增強細胞密度，減少水分子運動；另一方面各炎性細胞可誘導(dǎo)細胞組織纖維化，限制水分子擴散范圍。因此，在DWI 上呈高信號表現(xiàn)，而相應(yīng)ADC 值下降。本次研究還發(fā)現(xiàn)，AIP 高信號區(qū)多為彌散性，且其方向與胰腺方向一致，邊緣模糊。這可能與AIP 自身免疫性炎性反應(yīng)導(dǎo)致局部病灶組織與病變周圍脂質(zhì)分界模糊有關(guān)，PAC 高信號區(qū)多屬局限性，邊界較AIP 清晰。

對于ADC 值，綜合國內(nèi)外諸多報道發(fā)現(xiàn)[8,9]，PAC患者的ADC 值為（1.27±0.52）～（1.44±0.20）103mm2/s，AIP 患者為0.799～（1.012±0.112）×103mm2/s。多數(shù)研究結(jié)果顯示，AIP 患者ADC 值低于PAC 患者[10]。本研究顯示，AIP 組患者ADC 值明顯低于PAC 組，與文獻報道一致。分析原因推測可能與儀器、b 值及病變組織病理有關(guān)。PAC 纖維組織內(nèi)存在著大量癌細胞，PAC 血供減少可導(dǎo)致胰腺壞死，病變發(fā)展而水分子運動不受限制，故ADC 呈現(xiàn)上升趨勢。而AIP 患者中，新增的纖維組織中存在大量炎性細胞，較少壞死，血供相對較豐富，故ADC 值相對較低。

綜上所述，DWI 在臨床鑒別診斷AIP 和PAC 中有較好的應(yīng)用價值，可作為常規(guī)MRI 補充檢查，且具有較高的準(zhǔn)確性。