成景松，阮家安，孟建華

（1.白河縣人民醫(yī)院檢驗科，陜西 白河 725809；2.白河縣人民醫(yī)院心內科，陜西 白河 725809；3.白河縣人民醫(yī)院老年病科，陜西 白河 725809）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見嚴重心血管疾病，其發(fā)病率、致死率、致殘率均較高[1]。老年AMI患者各器官代償能力弱，合并基礎疾病較多，病情極易惡化，預后較差，短期病死率高達60%[2]。評估老年AMI患者病情，準確預測其預后有重要意義。全球急性冠狀動脈事件注冊（the global registry of acute coronary events，GRACE）評分是預測急性冠狀動脈綜合征死亡風險最有效的工具，是臨床醫(yī)師選擇治療策略的重要參考依據。D-二聚體（D-dimer，DD）常被用于AMI早期臨床診斷，并對AMI患者近期預后有較高的預測價值[3]。本研究擬探討血漿DD聯合GRACE評分在老年AMI患者預后評估中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年3月—2019年2月白河縣人民醫(yī)院84例老年AMI患者，其中男49例、女35例，年齡（67.26±9.41）歲，包括急性ST段抬高型51例（STEMI組），急性非ST段抬高型33例（NSTEMI組）。納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中的診斷標準；年齡≥60歲；發(fā)病48 h內入院。排除標準：合并心律失常、心肌炎等其他心臟疾??；嚴重肺、肝、腎等臟器功能障礙；急、慢性感染、自身免疫疾病、惡性腫瘤患者。本研究經白河縣人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 DD檢測 采集患者入院后肘靜脈血3 mL，1 610×g離心10 min后取血漿層，采用免疫比濁法檢測血漿DD水平，檢測儀器為日本Sysmex公司CS5100自動血凝分析儀，試劑購自北京美創(chuàng)新躍醫(yī)療器械有限公司。

1.2.2 GRACE評分 收集患者入院后Killip分級、收縮壓、心率、年齡、血肌酐、入院前心臟停搏、ST段下移、心肌酶升高等臨床參數，采用GRACE風險評分計算器得出GRACE風險積分，總分為2～383分，GRACE評分分級標準：≤108分為低危，109～140分為中危，＞140分為高危。

1.2.3 預后評估 觀察患者入院當天至出院后6個月內預后情況，心源性死亡歸為死亡組，存活≥6個月為存活組。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同類型AMI患者一般臨床資料、GRACE評分、DD水平比較

NSTEMI組DD水平和GRACE評分均明顯高于STEMI組，差異有統計學意義（P＜0.05），一般資料2個組之間差異均無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同類型AMI患者一般資料、GRACE評分、DD水平比較

2.2 不同危重程度AMI患者DD水平比較

84例老年AMI患者中低危24例、中危43例、高危17例，DD水平分別為（305.48±28.44）ng/mL、（445.18±35.07）ng/mL、（1 204.71±104.67）ng/mL，差異有統計學意義（F=13.271，P＜0.001）。

2.3 GRACE評分與血漿DD水平的相關性

Pearson相關分析結果顯示，GRACE評分與血漿DD水平呈顯著正相關（r=0.546，P＜0.001）。

2.4 不同預后AMI患者GRACE評分、DD水平比較

84例老年AMI患者中死亡23例（27.38%）、存活61例（72.62%）。存活組GRACE評分、DD水平均顯著低于死亡組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同預后AMI患者GRACE評分、DD水平比較

2.5 GRACE評分、DD水平及兩者聯合檢測判斷AMI預后的效能

ROC曲線分析結果顯示，GRACE評分和DD判斷AMI預后的敏感性和特異性分別為63.10%和75.51%、76.92%和86.24%；兩者聯合檢測的曲線下面積最大（0.906）。見表3。

表3 GRACE評分、DD水平及兩者聯合預測AMI預后的效能

3 討論

準確預測AMI患者經皮冠狀動脈介入術后心血管不良事件發(fā)生風險，有助盡早采取防治措施，改善患者預后[5]。因此，選取有效指標評估老年AMI患者預后意義重大。

GRACE評分主要依據患者Killip分級、收縮壓、心率、年齡、血肌酐、入院前心臟停搏、ST段下移、心肌酶升高等基本臨床參數綜合評估患者預后情況。2007年，美國《心臟學會急性心肌梗死防治指南》推薦采用GRACE評分評估急性冠狀動脈綜合征患者預后[6]。有研究結果顯示，GRACE評分能較準確地預測AMI早期病情危重程度，并對AMI患者入院至出院后6個月全因死亡風險有較好的預測價值，可為患者個體化治療提供參考[7]。但GRACE評分主要參考AMI發(fā)病后心電圖、心肌酶譜等參數變化，未能將心血管以外的其他情況納入評估范圍，而老年AMI患者病情復雜，單純應用GRACE評分存在一定的局限性。近年來，生物標志物在AMI早期診斷及預后評估中應用廣泛，DD作為診斷AMI的重要指標，其水平與心功能、病情嚴重程度均存在密切關系[8]。有研究發(fā)現，AMI患者血漿DD水平是其預后不良的獨立危險因素，DD水平與AMI患者心臟死亡、大量出血、心肌梗死復發(fā)等心血管不良事件均有顯著相關性[3，9-10]。為此，本研究探討了GRACE評分聯合血漿DD預測老年AMI患者預后的價值，結果顯示，STEMI組與NSTEMI組之間年齡、性別、體質量指數等臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05），NSTEMI組GRACE評分明顯高于STEMI組（P＜0.05），提示急性非ST段抬高型AMI患者疾病危重程度更高，與文獻報道[9]一致。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定破裂致冠狀動脈內血栓形成是不同類型AMI共同的病理基礎，DD是反映人體內高凝狀態(tài)與繼發(fā)性纖溶亢進的特異性標志物，是纖維蛋白單體經活化因子交聯后的降解產物，血栓形成后會迅速激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，促進可溶性纖維蛋白多聚體、交聯纖維蛋白釋放，提高DD水平[11]。本研究結果顯示，NSTEMI組年齡為（67.80±7.92）歲，稍高于STEMI組[（65.43±8.16）歲]，STEMI組GRACE評分明顯低于NSTEMI組（P＜0.05），可能與發(fā)病年齡有關，這一結論有待擴大樣本量加以證實。

本研究Pearson相關分析結果顯示，GRACE評分與血漿DD水平呈顯著正相關（r=0.546，P＜0.001），與文獻報道[12]一致。DD可直接反映機體纖溶系統狀態(tài)，AMI患者血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成風險極高。因此，隨病情危重程度的增加，患者DD水平呈顯著增高趨勢，對患者病情評估有重要參考價值。本研究患者6個月死亡率為27.38%，存活組GRACE評分、DD水平均顯著低于死亡組（P＜0.05）；ROC曲線分析結果顯示，GRACE評分、DD水平判斷AMI預后的敏感性和特異性分別為63.10%和75.51%、76.92%和86.24%，兩者聯合檢測的曲線下面積最大（0.906）。提示GRACE評分聯合血漿DD檢測能提高老年AMI患者預后評估的效能。

綜上所述，不同預后老年AMI患者GRACE評分、血漿DD水平存在顯著差異，兩者聯合能有效提高評估AMI預后的效能，有較高的臨床應用價值。