黃鴻眉 陳益華

新生兒出生體重是臨床工作中評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的重要指標(biāo)，利用新生兒出生體重曲線評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)新生兒體格發(fā)育是新生兒診療常規(guī)[1]。合理選擇新生兒生長(zhǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)新生兒宮內(nèi)發(fā)育水平對(duì)于新生兒醫(yī)師臨床工作及家庭健康隨訪計(jì)劃非常重要。目前，國(guó)內(nèi)廣泛使用的是1988年發(fā)表的“中國(guó)15城市新生兒出生體重曲線”(簡(jiǎn)稱中國(guó)1988曲線)[2]，2015年中國(guó)新生兒協(xié)作網(wǎng)更新了基于23個(gè)省市數(shù)據(jù)調(diào)查制定的“中國(guó)不同胎齡新生兒出生體重曲線”(簡(jiǎn)稱中國(guó)2015曲線)[3]，另外全世界范圍內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的是Fenton等2013年更新的新生兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱2013 Fenton曲線)[4]，還有INTERGROWTH-21ST項(xiàng)目2014年發(fā)表在Lancet上的新生兒的出生體重的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱INTERGROWTH-21ST曲線)[5]。本研究將結(jié)合這些標(biāo)準(zhǔn)在代表人群、時(shí)代特征及制定方法等方面的特點(diǎn)，比較不同體重曲線在臨床上的應(yīng)用情況，為合理選擇新生兒出生體重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

回顧性分析2014年1月1日—2016年8月31日期間在香港大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)科出生的8 587例單胎活產(chǎn)新生兒，其中男嬰4 466例，占總數(shù)52%，女?huà)? 121例，占總數(shù)48%，男女比例為13∶12。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周或≥42周、嚴(yán)重先天肢體畸形、胎兒水腫、胎齡不詳。

二 方法

1.研究方法：新生兒出生體重由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的產(chǎn)科或新生兒科醫(yī)生或護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)的操作方法應(yīng)用電子?jì)雰撼釉谏? h之內(nèi)測(cè)量獲得，測(cè)量工具統(tǒng)一進(jìn)行校正并定期復(fù)核，測(cè)量讀數(shù)精確至10 g。出生胎齡根據(jù)母親末次月經(jīng)時(shí)間確定，9～13周胎兒超聲測(cè)量冠臀長(zhǎng)計(jì)算胎齡復(fù)核校正。各胎齡段新生兒出生體重的平均值與四種體重曲線P50參考值作比較，分別采用中國(guó)1988曲線[2]、中國(guó)2015曲線[3]、2013 Fenton曲線[4]和INTERGROWTH-21ST曲線[5]參考值計(jì)算大于胎齡兒(large for gestational age, LGA)和小于胎齡兒(small for gestational age, SGA)檢出率，LGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出生體重在同胎齡平均體重第90百分位以上，SGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下[6]。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：考慮到新生兒出生體重?cái)?shù)據(jù)非正態(tài)分布，本研究中采用中位數(shù)值描述各胎齡段新生兒出生體重的平均值，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。

結(jié) 果

一、基本情況

調(diào)查的8 587例足月新生兒中，其中胎齡37～38周的男嬰為337例(3.9%) ，女?huà)霝?44例(2.8%)；胎齡38～39周的男嬰為923例(10.7%)，女?huà)霝?29例(8.5%)；39～40周的男嬰為1 638例(19.1%)，女?huà)霝? 519例(17.7%)]；40～41周的男嬰為1 082例 (12.6%)，女?huà)霝? 117 例(13%)；41～42周的男嬰為486例(5.7%)，女?huà)霝?12例(6.0%)。

二、 出生體重平均值隨胎齡增長(zhǎng)的趨勢(shì)比較

不同性別的新生兒出生體重平均值隨胎齡增長(zhǎng)而逐漸增加，與四種出生體重曲線P50參考值比較，本研究中37≤胎齡≤41周男嬰和女?huà)氲某錾w重平均值均高于中國(guó)1988曲線；與2013 Fenton曲線比較，37≤胎齡≤38周時(shí)曲線趨勢(shì)比較一致，但39周后2013 Fenton曲線的P50參考值與本研究中出生體重平均值的差值逐漸拉大，呈顯著性差異。本研究中37≤胎齡≤41周男嬰和女?huà)氲某錾w重平均值與中國(guó)2015曲線和INTERGROWTH-21ST曲線P50參考值比較一致，增長(zhǎng)趨勢(shì)相同。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 女?huà)氤錾w重平均值與四種體重曲線P50參考值比較Figure 1 Comparison about the mean birth weight of female neonates with the P50 value in four birth weight curves

圖2 男嬰出生體重平均值與四種體重曲線P50參考值比較Figure 2 Comparison about the mean birth weight of male neonates with the P50 value in four birth weight curves

三、不同出生體重標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)結(jié)果比較

不同參考值的SGA、LGA檢出率比較：(1)中國(guó)1988曲線。各年齡階段，男嬰SGA的檢出率2.1%～4.3%，LGA的檢出率為21.0%～21.9%；女?huà)隨GA的檢出率1.6%～4.0%，LGA的檢出率為10.2%～23.4%。SGA的檢出率偏低，均低于5%，胎齡越小檢出率越低，而LGA的檢出率明顯增高，均顯著高于10%。(2)中國(guó)2015曲線。各年齡階段，男嬰SGA的檢出率5.6%～9.1%，LGA的檢出率為4.5%～8.4%；女?huà)隨GA的檢出率5.8%～8.6%，LGA的檢出率為2.9%～8.3%。(3)2013 Fenton曲線。各年齡階段，男嬰SGA的檢出率3.6%～23.7%，LGA的檢出率為0.2%～4.6%；女?huà)隨GA的檢出率4.7%～14.5%，LGA的檢出率為0.6%～3.3%。SGA的檢出率偏高，胎齡越大檢出率越高，男嬰尤其顯著，LGA的檢出率均低于5%。(4)INTERGROWTH-21ST曲線。各年齡階段，男嬰SGA的檢出率2.1%～9.1%，LGA的檢出率為8.4%～13.5%；女?huà)隨GA的檢出率1.6%～4.3%，LGA的檢出率為6.6%～12.1%。SGA的檢出率偏低，除41周男嬰外，SGA的檢出率均低于5%。見(jiàn)表1。

表1 不同出生體重標(biāo)準(zhǔn)的分析比較Table 1 Analysis and comparison of different birth weight references

討 論

新生兒出生體重評(píng)估對(duì)宮內(nèi)發(fā)育狀況、疾病篩查、喂養(yǎng)方案、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略的制定和效果評(píng)估以及健康風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有重要的臨床意義和參考價(jià)值[7]。中國(guó)1988曲線參照值是根據(jù)中國(guó)15城市新生兒體格發(fā)育科研協(xié)作組于1986—1987年在15個(gè)城市的43個(gè)醫(yī)療保健單位針對(duì)單胎活產(chǎn)新生兒進(jìn)行的大規(guī)模橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)制定的體格指標(biāo)參照均值和百分位數(shù)曲線，胎齡的范圍為28～44周，一直以來(lái)作為評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)新生兒生長(zhǎng)狀況的參考依據(jù)[2-8]。但該曲線在小胎齡段的樣本量小，數(shù)據(jù)差異大，而且只有28周以上胎齡的出生體重參考值。2011—2014年中國(guó)新生兒協(xié)作網(wǎng)在全國(guó)七大區(qū)域(東北、華北、西北、華東、華中、華南、西南)23個(gè)省、直轄市、自治區(qū)選擇63家設(shè)有產(chǎn)科和新生兒科的醫(yī)院作為協(xié)作單位，選擇地域不包含國(guó)家貧困地區(qū)，制定胎齡范圍從24周至42周出生體重正常值參考值[3]。2009—2014年INTERGROWTH-21st項(xiàng)目在8個(gè)國(guó)家的8個(gè)地點(diǎn)采集數(shù)據(jù)，旨在建立多國(guó)家、多種族人口為基礎(chǔ)的新生兒出生體重國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，胎齡范圍33～42周[5]。另外，國(guó)內(nèi)少數(shù)單位也試圖采用Fenton曲線評(píng)價(jià)新生兒出生體重及營(yíng)養(yǎng)狀況，F(xiàn)enton曲線主要用于早產(chǎn)兒宮外營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)評(píng)價(jià)，2013年Fenton教授等對(duì)舊版的早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線進(jìn)行了修正，分別定制了男嬰和女?huà)氲纳L(zhǎng)曲線[4-9]。四種體重曲線中，本研究37～41周各胎齡段男嬰和女?huà)氲某錾w重平均值與中國(guó)2015曲線和INTERGROWTH-21ST曲線P50參考值趨勢(shì)一致，各胎齡段男嬰和女?huà)氲某錾w重平均值均高于中國(guó)1988曲線，很顯然隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和孕期人群營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的提高，中國(guó)1988參照值水平已明顯落后。而2013 Fenton曲線的P50參考值與本研究中出生體重平均值的差值在39周之后逐漸增大，這可能與Fenton曲線是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)評(píng)價(jià)曲線有關(guān)，早產(chǎn)兒在生后有追趕生長(zhǎng)的趨勢(shì)，說(shuō)明Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線是不適合應(yīng)用于新生兒出生體重評(píng)價(jià)的。

本研究以當(dāng)前新生兒為驗(yàn)證人群分別采用以上參照值進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，不同參照值在目標(biāo)人群中篩查SGA、LGA結(jié)果差別較大。中國(guó)1988曲線SGA的檢出率偏低，均低于5%，胎齡越小檢出率越低，而LGA的檢出率明顯增高，均顯著高于10%，提示中國(guó)1988曲線的不同胎齡出生體重參考值整體水平明顯低于本研究中目標(biāo)人群的實(shí)際值。2013 Fenton曲線SGA的檢出率偏高，尤其是39周以后新生兒，男嬰尤其顯著，LGA的檢出率偏低，均低于5%，提示Fenton曲線的參考值，尤其是對(duì)于39周以上的大胎齡兒，參考值相對(duì)于本研究中的目標(biāo)人群來(lái)說(shuō)偏高，不適用于目標(biāo)人群的評(píng)估。中國(guó)2015曲線各年齡階段男嬰和女?huà)氲腟GA和LGA的檢出率約在5%～10%的合理范圍，比較符合目標(biāo)人群的出生體重分布特點(diǎn)。INTERGROWTH-21ST曲線的LGA檢出率約在6%～14%的范圍，輕微偏高，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)SGA的檢出率偏低，除41周男嬰外，SGA的檢出率均低于5%。

臨床上針對(duì)SGA或LGA不同種類出生體重異常新生兒，新生兒?？漆t(yī)師可能對(duì)宮內(nèi)發(fā)育及感染等情況進(jìn)行評(píng)估及篩查，制定不同的監(jiān)護(hù)及診療計(jì)劃，并且這類新生兒更易并發(fā)窒息、感染、低血糖及腦損傷等，流行病學(xué)調(diào)查顯示，SGA或LGA可能影響遠(yuǎn)期智力和精神發(fā)育，可能是某些成人期疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。新生兒出生體重評(píng)價(jià)應(yīng)用不同的參考值可能得到不同的評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)一步影響臨床醫(yī)療計(jì)劃及健康管理方案的制定，在現(xiàn)有的參考標(biāo)準(zhǔn)中選擇一個(gè)較為合理地作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒臨床和科研工作十分必要[11]。本研究對(duì)現(xiàn)階段常用的新生兒出生體重參照值臨床應(yīng)用比較發(fā)現(xiàn)，中國(guó)2015曲線和INTERGROWTH-21ST曲線與目標(biāo)人群的軌跡形態(tài)比較一致，采用中國(guó)2015曲線評(píng)價(jià)本中心出生的新生兒出生體重更為合理，這可能與中國(guó)2015曲線數(shù)據(jù)來(lái)源人群同質(zhì)性以及本中心位于中國(guó)東部發(fā)達(dá)地區(qū)有關(guān)。較為遺憾的是中國(guó)2015曲線并未包括身長(zhǎng)、頭圍等參照值，無(wú)法對(duì)新生兒的出生情況進(jìn)行全面評(píng)估，以及分析宮內(nèi)發(fā)育情況，制定系統(tǒng)的預(yù)后隨訪計(jì)劃。INTERGROWTH-21ST曲線同時(shí)包含出生體重、身長(zhǎng)、頭圍等參照值，同時(shí)也有胎內(nèi)生長(zhǎng)曲線和早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線[12-13]，可以進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)具體情況及不同的應(yīng)用目標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充選擇。

本研究由于樣本量限制，研究對(duì)象僅為37～41周新生兒，胎齡<37周或≥42周新生兒未納入研究的原因是這部分胎齡段的樣本量過(guò)小，可能影響評(píng)價(jià)比較結(jié)果。研究小組計(jì)劃下一步納入所有早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)，研究宮內(nèi)生長(zhǎng)及宮外生長(zhǎng)指標(biāo)，以期能夠彌補(bǔ)本研究的局限性，為臨床應(yīng)用提供更好的參考依據(jù)。