王 晶，林小英，李鳳秀

(龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

1 概述

1.1 高危藥品的定義

高危藥品是指在使用不當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑等情況下，具有明顯的藥理效應(yīng)和快速性，從而給病人帶來很大的危害。盡管此類藥物的使用頻率較其他藥物低，但是它對患者健康的影響較大，所以對高危藥品的管理尤為重要[2]。心血管內(nèi)科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，其高危用藥種類繁多，使用頻率較高。

1.2 分類

高風(fēng)險(xiǎn)藥物是臨床上較為普遍的一種藥物，其特征在于其藥理作用迅速、易危害人體通常分為以下3類。

A類藥物主要是在緊急情況下使用，如50%葡萄糖、硫酸鎂、氯化鉀、硝普鈉、丙泊酚、地高辛、胺碘酮、阿片類鎮(zhèn)痛藥等。

B級的藥物包括華法林、輻射式靜脈顯影液、異丙嗪、秋水仙堿注射液、非口服化療藥物、催產(chǎn)素、咪達(dá)唑侖等。

C類藥物包括口服降血糖藥物、甲氨蝶呤、肌肉松弛劑、口服化療藥物、腹膜透析用藥物。

1.3 我國高危藥品的發(fā)展和現(xiàn)狀

我國對危險(xiǎn)藥物的管理工作起步較晚，最近幾年才開始受到重視，國內(nèi)很多學(xué)者都對其進(jìn)行了一些有益的探索，尤其是2011年開始實(shí)施的分級醫(yī)院評審制度，將高危藥物的管理納入到了分級醫(yī)院的評審中，極大地促進(jìn)了我國高危藥物的研究。

2008年7月18日由國家食藥局不良反應(yīng)監(jiān)督中心發(fā)出《高風(fēng)險(xiǎn)品種“風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃”推進(jìn)行動(dòng)》。其中，包括氨基糖苷類、亮菌甲素注射液等13類化學(xué)制劑，以及46種注射劑，包括魚腥草注射劑、清開靈注射劑。80個(gè)嚴(yán)重不良反應(yīng)(包括中藥注射劑55個(gè))。2010年，衛(wèi)生部門出臺的《關(guān)于二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的第五章,明確了要強(qiáng)化對醫(yī)療器械生產(chǎn)的監(jiān)督管理。2011年，第十二個(gè)五年國家藥物安全計(jì)劃建議重點(diǎn)關(guān)注“加強(qiáng)基本藥物、中藥注射劑和高危藥物的安全評估”。2012年3月，中國藥業(yè)協(xié)會(huì)藥品安全項(xiàng)目組發(fā)布了《分類管理戰(zhàn)略》和《推薦高警戒藥品目錄》2008年藥品目錄美國制定了適合中國實(shí)際情況的高警戒藥品目錄和標(biāo)識，并提出了“金字塔”治理的層級模式。2012年，高警示藥品被納入衛(wèi)生部分級醫(yī)院的管理范圍[3]。2015年6月2015年版《中國高警戒藥品推薦目錄》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)藥物安全組發(fā)布，共有24大類14個(gè)品種。

目前，我國很多醫(yī)院都從多個(gè)層次、多個(gè)角度進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)藥物的管理，其中北京協(xié)和醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院是最早開展風(fēng)險(xiǎn)藥物管理的機(jī)構(gòu)，經(jīng)過多年的努力，已經(jīng)初見成效。結(jié)果表明，通過合理的管理方式,能夠明顯降低用藥錯(cuò)誤事故的發(fā)生率,從而提高了藥物應(yīng)用的安全水平。在管理實(shí)踐中,我們積極引進(jìn)并采取了一系列的管理舉措,如:建立風(fēng)險(xiǎn)藥品目錄、建立規(guī)章制度，采用警告標(biāo)志，限制相同品種，管理區(qū)域柜臺，使用局域網(wǎng)建立風(fēng)險(xiǎn)藥品信息系統(tǒng)，使用單劑量或最大劑量警告，并引入負(fù)責(zé)人制度。

2 一般資料

本次問卷共抽取了60位醫(yī)務(wù)工作者參加。醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)控組每個(gè)月都會(huì)定期檢查各科室的藥物質(zhì)量。在實(shí)行危險(xiǎn)藥物管理之前，本科室的危險(xiǎn)藥物管理存在著：放置部位不合理，與一般藥物混用；未按照保質(zhì)期順序擺放，存在藥物過期的情況；護(hù)理人員缺乏對危險(xiǎn)藥物的認(rèn)識；對高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用時(shí)未預(yù)見到的危險(xiǎn)因素等。

3 方法

3.1 建立高危藥品管理目錄

從心腦血管病區(qū)的常用藥物中，選擇8種高危藥物，并對其進(jìn)行了嚴(yán)格的管理。①麻醉醉性鎮(zhèn)痛藥,長時(shí)間服藥后會(huì)形成生物依賴性,如生物堿嗎啡、哌替啶、芬太尼等;②高滲注射液：10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、25%硫酸鎂等;③心血管類藥物,如去氧腎上腺素類、異丙腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、硝酸甘油、硝普鈉、西地蘭、米力農(nóng)等;④抗焦慮藥物,包括地西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉、水合氯醛等;⑤抗凝藥物,包括華法林、低分子肝素、普通的肝臟蛋白酶;⑥血管增壓劑，可導(dǎo)致水中毒性和低血鈉，例如垂體后葉素、加壓素等；⑦胰島素制劑、降血糖藥物，如胰島素、；⑧支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿、多索茶堿等[4]。

3.2 成立病區(qū)高危藥品質(zhì)控小組

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的用藥意識，特別是對高危藥品的了解，能有效預(yù)防用藥失誤。成立藥劑室危險(xiǎn)藥物質(zhì)量管理小組，以主管藥師為首，并指派2位護(hù)士擔(dān)任藥物質(zhì)量控制組。根據(jù)每月的藥物管理系統(tǒng)，團(tuán)隊(duì)成員每月進(jìn)行一次藥品質(zhì)量，數(shù)量，有效期等檢查，定位貯存，按照有效期順序排放。如果發(fā)現(xiàn)有問題，及時(shí)糾正，確保危險(xiǎn)藥物的安全管理和使用。科室定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提問、答卷等形式，對藥劑師、護(hù)士特別是年輕護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)藥品知識的評估，使所有人都了解高危藥品的名稱、作用、用藥方法、用藥禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)[5]。

3.3 完善用藥管理制度

加強(qiáng)安全工作，建立風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用和管理臺帳，健全藥物管理體系。

(1)高危藥物的正確收集和存放，在醫(yī)院取藥時(shí)要加強(qiáng)檢查，帶回病區(qū)后，如果不能及時(shí)使用，須放在特定安全區(qū)域妥善保管。藥品采用原盒包裝，貯存于危險(xiǎn)品專柜、專柜或急救車中，并用紅色警示標(biāo)志，麻醉藥品需加鎖專人保管，需要冷藏的藥品及時(shí)放冰箱冷藏保管。

(2)在執(zhí)行高危藥物的醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士要準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，并請第2人檢查原始處方，確認(rèn)無誤后才能進(jìn)行操作。在完成醫(yī)生的指令之前，可以另外找一個(gè)人進(jìn)行檢查。在使用急救藥物時(shí)，執(zhí)行人員必須將藥品名稱、劑量、用藥途徑等情況都說得清清楚楚，確保用藥的絕對安全。

(3)精簡危險(xiǎn)藥物的操作程序①在配藥時(shí)洗手、戴口罩、集中精神集中中，嚴(yán)格檢驗(yàn)藥物的質(zhì)量，并按照規(guī)定進(jìn)行配制。需要嚴(yán)格地控制藥物的用量，并選用適當(dāng)?shù)淖⑸淦鱽碚{(diào)配藥液。②在應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)藥物之前，應(yīng)對患者的病情、一般情況、基礎(chǔ)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，以達(dá)到對病情的了解。③嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”的程序。④靜脈用藥時(shí)，要用輸液檢查卡，不要隨便調(diào)整滴速，如果有需要，可以掛上“緩慢”的牌子，定期檢查病人，注意滴入的藥物，避免藥物滲透到皮膚，需避光的藥物，要用避光輸液器。⑤口服藥的時(shí)候要注意病人的吃藥到嘴里，如果病人需要出去檢查，可以在不能吃藥的情況下，設(shè)置一個(gè)延時(shí)的藥柜，換班，防止漏服。⑥在服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物后，要密切關(guān)注藥物的副作用。

3.4 加強(qiáng)高危藥品知識培訓(xùn)

提高醫(yī)務(wù)人員對藥物知識，特別是危險(xiǎn)藥物的認(rèn)識，可以有效預(yù)防藥物差錯(cuò)。病房主任和護(hù)士長安排醫(yī)務(wù)人員熟悉高危藥物清單，高風(fēng)險(xiǎn)藥物的管理和高風(fēng)險(xiǎn)藥物質(zhì)量評估。護(hù)理人員應(yīng)使護(hù)理人員了解藥物名稱、藥理作用、用藥方法、用藥時(shí)間、，通過每月商業(yè)研究和晨會(huì)提問，了解危險(xiǎn)藥物的副作用和預(yù)防措施。輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員和實(shí)習(xí)護(hù)士應(yīng)接受帶教教師的指導(dǎo)。在加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用安全管理方面，已有良好的效果。高風(fēng)險(xiǎn)藥物的貯存合格率達(dá)到99%，高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用錯(cuò)誤率為0%，提高了使用危險(xiǎn)物品的安全性。護(hù)士在使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，其警覺性和自覺性增強(qiáng)，為病人的用藥提供了保障[6]。

高風(fēng)險(xiǎn)藥物的應(yīng)用，直接影響到病人的生命。護(hù)士在使用藥物時(shí)要對藥物的名稱、主要作用、用法、用量等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，不得隨意增加或增加，并及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師，以保證病人的生命安全，避免醫(yī)患糾紛。

3.5 抓好高危藥品管理環(huán)節(jié)控制保證用藥安全

(1)對標(biāo)志的管理。為使員工提高對危險(xiǎn)藥物貯存的認(rèn)識，按藥理作用進(jìn)行集中堆放，在各貨架上要有明顯的標(biāo)志，并以紅色和黑色的標(biāo)記來警示醫(yī)護(hù)人員。10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液等不能靜脈直接注射的危險(xiǎn)藥物，應(yīng)在專柜上用醒目的紅色標(biāo)志標(biāo)明“禁止靜脈直接注射”，并將其分開擺放。對于具有類似外形的藥品，要做專門的標(biāo)識，以防止誤用。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品發(fā)放、輸液配制程序，在使用期間密切監(jiān)測藥品的治療效果和不良反應(yīng)。使用時(shí)，嚴(yán)格遵守5R原則：檢查病人姓名、床號、藥品名稱、劑量和用藥路徑，確保發(fā)放和配制劑量正確，并保證用藥路徑正確。在用藥之前，對患者的情況進(jìn)行評價(jià)，按照醫(yī)生的指示進(jìn)行用藥，密切觀察其效果，防止或降低其不良反應(yīng)。如果靜脈用胺碘酮靜脈給藥，則要采用微型輸液泵，同時(shí)對病人心律、心率、QT間隔進(jìn)行監(jiān)測。皮下注射低分子肝素需要在臍周位置進(jìn)行，同時(shí)要注意注射方法和時(shí)間，以降低皮下出血的發(fā)生率。為了降低造影劑的不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)采用人工水化法，以促進(jìn)造影劑排出。在服用藥物的時(shí)候要注意觀察患者的吃藥，如果患者在醫(yī)院檢查的時(shí)候不能服用，要及時(shí)換藥[7]。

(3)強(qiáng)化危險(xiǎn)藥物的使用期限。確保先進(jìn)先出，按照保質(zhì)期順序排出，確保安全、高效。每天對高危藥物進(jìn)行盤點(diǎn)，并進(jìn)行重點(diǎn)交接。

(4)加強(qiáng)對危險(xiǎn)藥物的不良反應(yīng)的監(jiān)控，并對其進(jìn)行定期的總結(jié)，并將其反饋給醫(yī)師和藥事監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

(5)醫(yī)療信息化建設(shè)。風(fēng)險(xiǎn)藥物管理的信息支撐系統(tǒng)貫穿于干電腦錄入、醫(yī)生開處方、調(diào)劑、遞送、護(hù)理人員和患者使用等全流程。一是由信息部專門設(shè)置的計(jì)算機(jī)警告標(biāo)識，通知開方醫(yī)師、調(diào)劑人員、輸液人員，以保證藥品的安全性。限制藥品名稱，劑量，給藥途徑，給藥次數(shù)等關(guān)鍵的選擇項(xiàng)，限制了藥物的使用，從而增加了藥物的安全性。一是實(shí)行電腦化.推行電子處方以減少因書寫不清、轉(zhuǎn)抄而產(chǎn)生的某些錯(cuò)誤。臨床醫(yī)學(xué)診斷輔助系統(tǒng)“CDSS”)主要包括：藥物過敏核查，藥物相互作用，給藥途徑，給藥頻率，劑量警告，并推薦適當(dāng)?shù)乃幬铮@取決于患者的臨床情況、年齡和肝功能。條形碼和自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的應(yīng)用，極大地改善了藥品的使用安全[8]。

4 效果評價(jià)

護(hù)理質(zhì)控組每個(gè)月對各臨床科室進(jìn)行藥物質(zhì)量監(jiān)測，并將其在執(zhí)行前一年內(nèi)的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較。

5 結(jié)果

實(shí)行高危藥物標(biāo)準(zhǔn)管理后一年內(nèi)和執(zhí)行中一年內(nèi)各三十六期藥物質(zhì)量檢查結(jié)果對比，實(shí)施后較實(shí)施前減少，詳見表1。

表1 實(shí)施藥品規(guī)范管理前后高危藥品質(zhì)量檢查結(jié)果(n)

從表1的結(jié)果可以看出，在實(shí)施高危藥物標(biāo)準(zhǔn)化管理后，患者的放置不規(guī)范、藥物不良事件的發(fā)生率和使用前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。高危藥品標(biāo)識不明確，高危藥品知識掌握不完整的情況較前降低，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。高風(fēng)險(xiǎn)藥物的過期時(shí)間已有所降低，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

6 高危藥品未來發(fā)展策略

(1)在開展高風(fēng)險(xiǎn)用藥項(xiàng)目的研究中,要綜合考量我國群眾的用藥行為和民族心理等各種因素,并結(jié)合有關(guān)數(shù)據(jù)加以研究提煉,得到科學(xué)、客觀的研究結(jié)果,從而制定出符合我國實(shí)際的、符合我國實(shí)際的、有特定意義的用藥項(xiàng)目。目前北京軍區(qū)總醫(yī)院正積極推動(dòng)該項(xiàng)研究工作。

(2)制訂我國高危藥物損害預(yù)防循證準(zhǔn)則,積極構(gòu)建我國全區(qū)域范圍的用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng),廣泛收集各種用藥錯(cuò)誤案例,采取無懲罰性自愿申報(bào)方式,推動(dòng)藥物錯(cuò)誤的信息公開化,揭示了用藥錯(cuò)誤的危害原因、危害過程和關(guān)鍵部件,總結(jié)藥物錯(cuò)誤的基本規(guī)律,探索防治藥物錯(cuò)誤的有效途徑、方法,成為指導(dǎo)臨床高危藥物應(yīng)用的重要循證依據(jù)[9]。

(3)運(yùn)用藥品流行病學(xué)、臨床藥學(xué)的方法,對高風(fēng)險(xiǎn)藥品的應(yīng)用情況作出全面的研究和評價(jià),及時(shí)調(diào)整危險(xiǎn)藥物的種類，修訂危險(xiǎn)藥物的補(bǔ)充說明書，完善管理體系，實(shí)現(xiàn)對高風(fēng)險(xiǎn)藥物的連續(xù)動(dòng)態(tài)管理。

(4)建立健全風(fēng)險(xiǎn)藥品生產(chǎn)、儲(chǔ)運(yùn)、應(yīng)用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理與評價(jià)制度,對高危藥品研究結(jié)果加以評價(jià)、完善與推薦,并從政策措施上給予保障與扶持,促進(jìn)研究成果的轉(zhuǎn)化,以適應(yīng)國家不同層次、不同類型單位的應(yīng)用需要。

本科室在實(shí)行危險(xiǎn)藥品管理體系的同時(shí)，對危險(xiǎn)藥品進(jìn)行了明確、醒目的標(biāo)識，擺放規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)過期藥品。護(hù)士對危險(xiǎn)藥物的認(rèn)識有顯著提高。了解高危藥品目錄、藥物作用、用藥方法、配伍禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)[10]。同時(shí)，通過對各環(huán)節(jié)的精細(xì)管理，可以有效地防止和降低不良反應(yīng)，降低風(fēng)險(xiǎn)藥品的使用風(fēng)險(xiǎn)，提高治療療效。