張程遠(yuǎn)，陳婉玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院眼科，福建 龍巖 364000)

葡萄膜炎屬眼科高發(fā)性病癥，類型較多，病情發(fā)展較快，且易反復(fù)發(fā)作，引發(fā)葡萄膜炎因素復(fù)雜，與外傷感染及自身免疫等密切相關(guān)[1]。實(shí)踐指出，葡萄膜炎并發(fā)癥是導(dǎo)致患者失明的關(guān)鍵因素，而白內(nèi)障作為葡萄膜炎常見并發(fā)癥，病因復(fù)雜，診療難度大[2]。超聲乳化手術(shù)是現(xiàn)階段臨床運(yùn)用于葡萄膜炎的首選診療手段，具創(chuàng)傷小、預(yù)后佳等優(yōu)勢(shì)，可大幅度降低術(shù)后炎癥效應(yīng)。但超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)自身就能夠引發(fā)前房術(shù)后炎癥效應(yīng)，促使可溶性抗原形成，損傷血-房水屏障功能，導(dǎo)致抗體進(jìn)入眼內(nèi)，通過一系列反應(yīng)使抗原抗體復(fù)合物發(fā)展至一定程度引致急性葡萄膜炎發(fā)生，影響手術(shù)預(yù)后[3]。糖皮質(zhì)激素具高效抗炎功效，地塞米松為其中一種，其對(duì)水鹽代謝無顯著影響，于白內(nèi)障術(shù)后球結(jié)膜下完成注射可防治術(shù)后炎癥效應(yīng)，但相較于球結(jié)膜下用藥，前房注射效果更好，能夠迅速到達(dá)藥物濃度峰值，降低用藥頻率及使用量，安全性更高[4]。為進(jìn)一步探究地塞米松運(yùn)用效果。本研究對(duì)2019年1月至2022年1月收治患者研究，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇54例葡萄膜炎并白內(nèi)障患者研究，均于2019年1月至2022年1月入院就診。

1.1.1 基礎(chǔ)資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，等分為2組，一組視為對(duì)照組，一組視作治療組，對(duì)照組男/女=16:11，年齡23～65，平均(44.51±8.23)歲；治療組男/女=15:12，年齡24～66，平均(45.14±8.20)歲，兩組相關(guān)性信息對(duì)比(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(20220358)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)全面診斷滿足《眼科學(xué)》中關(guān)于葡萄膜炎并白內(nèi)障判定標(biāo)準(zhǔn)；②患者、家屬知情，且同意；③單眼患??；④無溝通障礙。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①電解質(zhì)紊亂；②年齡相關(guān)性白內(nèi)障；③中途退出研究；④手術(shù)禁忌癥；⑤過敏體質(zhì)；⑥并發(fā)其他眼部疾病。

1.2 方法

入院后，兩組均接受白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于顯微鏡下降眼瞼撐開，且在3.2mm角膜緣內(nèi)做切口，長(zhǎng)度1mm，穿刺入前房；環(huán)形撕囊，且吸取、攔截批核，將皮質(zhì)抽取后植入人工晶體，對(duì)照組術(shù)中不做地塞米松注射處理，治療組行地塞米松注射(0.1mL)(華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字為H42021493)，兩組均于術(shù)前在球結(jié)膜下注射地塞米松(2.5mg)，而后結(jié)束手術(shù)，并行包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①有效性。視力恢復(fù)至患病前水平，眼底熒光素血管造影可見視網(wǎng)膜血管無滲漏，且玻璃體混濁現(xiàn)象顯著改善視作顯效；視力至少提高2行，視網(wǎng)膜血管無滲漏，且玻璃體混濁現(xiàn)象有所減輕視作有效；未滿足以上指征視作無效。

②視力改善程度。以光感、指數(shù)等檢查對(duì)兩組術(shù)后裸眼、矯正視力展開對(duì)比

③角膜水腫狀況。結(jié)合水腫性角膜混濁分級(jí)，分為I～I(xiàn)V級(jí)，角膜內(nèi)皮存有片狀混濁表現(xiàn)(I級(jí))；角膜基質(zhì)伴彌漫性水腫(II級(jí))；彈力層、內(nèi)皮褶皺水腫(III級(jí))及角膜全水腫(IV級(jí))。

④前房滲出、閃輝陽性率。前房?jī)?nèi)存有纖維蛋白滲出表現(xiàn)即為前房滲出；前房閃輝包括4級(jí)，無前房閃輝(1級(jí))；前房閃輝中度(2級(jí))；前房閃輝顯著(3級(jí))；前房閃輝重度(4級(jí))。

⑤眼壓狀況。以非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行兩組眼壓的測(cè)定，詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有效性比較

治療組有效性96.30%，對(duì)照組有效性70.37%，治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 有效性比較(n，%)

2.2 視力改善程度比較

術(shù)后1d，治療組視力改善率高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后7d，治療組改善率略高于對(duì)照組，但組間對(duì)比(P>0.05)，見表2。

表2 視力改善程度比較(n，%)

2.3 角膜水腫狀況比較

術(shù)后1d，治療組角膜水腫率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 角膜水腫狀況比較(n，%)

2.4 前房滲出、閃輝陽性率比較

如表4所示，治療組前房滲出率較對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療組術(shù)后1d前房閃輝率相比之對(duì)照組低(P<0.05)。

表4 前房滲出、閃輝陽性率比較(n，%)

2.5 眼壓狀況比較

術(shù)后1d、7d，治療組眼壓與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 眼壓狀況比較

3 討論

在臨床上，葡萄膜炎已被證實(shí)有100多種類型，致盲率高達(dá)5.0%～8.23%，是全部眼盲4%～10%，隨人們物質(zhì)水平升高，患病率愈加升高，需引起高度重視[5]。相關(guān)研究表示，白內(nèi)障為葡萄膜炎高發(fā)性并發(fā)癥，亦是致盲關(guān)鍵因素，由于葡萄膜炎種類較多，致病機(jī)制繁雜，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用糖皮質(zhì)激素可致機(jī)體耐藥性加強(qiáng)，副作用顯著，預(yù)后欠佳。超聲乳化+人工晶體植入術(shù)操作流程復(fù)雜，手術(shù)對(duì)患者眼部刺激較強(qiáng)，且易于損害細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞膜磷脂釋放，而細(xì)胞膜磷脂又能轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ南┧?，這種物質(zhì)能夠通過一系列作用生成前列腺素，前列腺素對(duì)血-房水屏障有損害作用，會(huì)削弱毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致炎癥效應(yīng)形成[6-7]。研究表示，T細(xì)胞免疫球蛋白能夠?qū)ζ咸涯ぱ椎燃膊∑鸬矫庖哒T導(dǎo)作用，使免疫炎癥發(fā)生，而葡萄膜炎并白內(nèi)障患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用糖皮質(zhì)激素在一定程度上可防治炎癥效應(yīng)，但長(zhǎng)期運(yùn)用極易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[8]。另外，如若葡萄膜炎并白內(nèi)障炎癥效應(yīng)未能及時(shí)控制，炎性細(xì)胞因子會(huì)產(chǎn)生特殊效應(yīng)-級(jí)聯(lián)效應(yīng)，加劇炎癥效應(yīng)。因此，如何正確、安全且有效的運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，使炎癥反應(yīng)得以控制是治療重點(diǎn)內(nèi)容。

地塞米松屬長(zhǎng)效型糖皮質(zhì)激素，術(shù)中采取地塞米松可阻滯補(bǔ)體激活進(jìn)程，阻斷內(nèi)毒素釋放，從而削弱術(shù)后促炎因子水平，減少中性粒細(xì)胞黏附分子數(shù)量，抑制白細(xì)胞激活。有研究指出[9]，地塞米松對(duì)眼內(nèi)壓有一定的影響，高濃度用藥可致高眼內(nèi)壓事件發(fā)生，因此，嚴(yán)格控制地塞米松用藥劑量至關(guān)重要。在葡萄膜炎并白內(nèi)障診療中，超聲乳化+人工晶體植入術(shù)具切口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能夠有效保留眼球壁，如何在手術(shù)中局部運(yùn)用地塞米松需重點(diǎn)關(guān)注。此次研究中，對(duì)葡萄膜炎并白內(nèi)障實(shí)施超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)，在手術(shù)完成前于前房注射地塞米松(0.1mL)，觀察其術(shù)后反應(yīng)。結(jié)果表示，治療組術(shù)后1d視力改善程度、治療有效率相較于對(duì)照組高(P<0.05)，證實(shí)手術(shù)中于前房注射地塞米松可提高臨床療效，改善短期內(nèi)患者視力狀況，考慮是用藥地塞米松后能夠在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到藥物濃度峰值，阻礙內(nèi)皮生長(zhǎng)因子形成，從而阻斷炎癥介質(zhì)生成及釋放，規(guī)避或減少視網(wǎng)膜病變，進(jìn)而削弱炎癥效應(yīng)，改善術(shù)后視力。本研究結(jié)果示，治療組術(shù)后1d角膜水腫率、前房閃輝率與之對(duì)照組中比低，兩組術(shù)后眼壓改善效果、前房滲出率對(duì)比(P>0.05)，證實(shí)前房注射地塞米松有助于減少或規(guī)避前房閃輝發(fā)生，改善角膜水腫，減輕因手術(shù)所致炎癥組織的滲出。葡萄膜炎患者自身免疫力低下，更易釋放出炎性介質(zhì)，導(dǎo)致黃斑區(qū)牽拉，延長(zhǎng)病程，降低治療療效。地塞米松可阻滯炎癥因子水平，并抑制內(nèi)皮生長(zhǎng)因子形成，從而阻斷眼底新生血管生成，減輕視網(wǎng)膜損傷程度。謝炳鏵等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[10]，隨機(jī)分為A組(不注射地塞米松)、B組(前房注射地塞米松)，B組有效率95.78%高于A組71.02%，且角膜水腫程度較A組低，與本研究中治療組有效率96.30%高于對(duì)照組70.37%，角膜水腫率低于對(duì)照組的結(jié)果一致，與本研究結(jié)果相似。

綜上，葡萄膜炎并白內(nèi)障患者采取術(shù)中前房注射地塞米松診療效果確切，可改善術(shù)后視力，減輕角膜水腫程度，且對(duì)眼壓無較大影響，安全性較高。