趙友軍

(湖北省宜昌市秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控科，湖北 宜昌 443600)

胃十二指腸穿孔是較為常見疾病，也是消化性潰瘍中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要由活動性潰瘍加深侵蝕，導(dǎo)致胃和十二指腸壁被穿破，胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引發(fā)的腹膜炎。胃十二指腸急性穿孔的臨床表現(xiàn)比較嚴(yán)重,最主要的是劇烈腹痛,性質(zhì)為刀割樣腹痛。胃十二指腸穿孔通常與胃潰瘍等疾病治療不及時有關(guān)，臨床在對胃十二指腸穿孔診療中，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其劃分為急性、亞急性以及慢性三種類型。穿孔的類型以及病情的嚴(yán)重程度主要由潰瘍的位置決定。現(xiàn)階段，手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的效果較佳，在臨床中應(yīng)用的范圍也更廣。臨床手術(shù)類型有很多，為了安全保險(xiǎn)起見，一般實(shí)施腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)治療方式是臨床中最常見的治療方式之一，在對患者治療的過程中具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中的運(yùn)用范圍較廣。腹腔鏡手術(shù)具有較多優(yōu)勢，而且廣受醫(yī)生和患者的青睞,為了縮短康復(fù)時間，改善其預(yù)后效果，臨床應(yīng)結(jié)合藥物治療[1]。鑒于此，本文在研究的過程中，調(diào)取2019年11月至2021年1月我院就診的胃十二指腸穿孔患者為調(diào)查對象，重點(diǎn)分析腹腔鏡手術(shù)結(jié)合奧美拉唑三聯(lián)法的臨床價值及作用，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胃十二指腸穿孔患者94例，均為2019年11月—2021年1月住院部收治，雙盲法分組為對照組和觀察組，對照組有患者47例，男27例，女20例，年齡25～76歲，平均(50.46±4.66)歲,潰瘍平均病程(4.22±0.38)年，平均穿孔直徑(0.68±0.12)cm，患者體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index；BMI)：20.52kg/m2～26.42kg/m2，均值為23.52±2.05kg/m2；觀察組47例，男28例，女19例，年齡26～77歲，平均(50.55±4.77)歲,潰瘍平均病程(4.44±0.41)年，平均穿孔直徑(0.71±0.15)cm，患者體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index；BMI)為20.56kg/m2～26.38kg/m2，均值為23.49±2.06kg/m2。以上資料對比差異無意義，有可比性，P>0.05，已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、實(shí)驗(yàn)室及幽門螺桿菌等檢查確診；有明顯腹膜炎、穿孔現(xiàn)象；符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥；年齡<80歲；患者及家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌項(xiàng)；惡性腫瘤；合并其他消化系統(tǒng)疾??；合并其他心腦血管疾病的患者；溝通障礙患者或精神異?；颊?；對研究藥物存在過敏史患者；近期接受腹部手術(shù)患者。

1.2 方法

兩組患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，明確相關(guān)體征狀況后安排手術(shù)時間，對照組予以腹腔鏡下腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，具體操作如下：持續(xù)胃腸減壓，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù)，麻醉方式選擇氣管插管進(jìn)行，為患者鋪設(shè)消毒鋪巾，做好常規(guī)消毒工作，手術(shù)切口約1cm，位置：于臍孔下緣，從切口處放入Trocar套管針穿刺后建立人工氣腹，腹壓控制在13mmHg左右，然后以此切口其觀察孔，置入腹腔鏡，對其穿孔的位置、形狀、直徑等，了解腹腔內(nèi)部情況后分別在左側(cè)腋前線肋緣下做5mm切口為主操作孔，于左鎖骨中線與臍孔平行處做5mm切口為副操作孔，從操作孔置入腹腔鏡器械吸出腹腔內(nèi)的滲出液、胃內(nèi)容物等，吸除干凈后觀察腹腔內(nèi)部情況，明確穿孔位置并協(xié)助患者調(diào)整體位，使用3-0可吸收線在腹腔鏡直視下對穿孔口進(jìn)行“8字”縫合，縫合畢后在上面覆蓋大網(wǎng)膜，使用大量(>5000mL)生理鹽水沖洗腹腔后并吸凈液體，注意沖洗液必須要預(yù)熱處理，減少冷刺激，最后在穿孔鄰近位置留置引流管于腋前線引出并固定，Douglas腔留置引流管于下腹部另戳孔引出，排空腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w，退出套管針和腹腔鏡器械并縫合外切口[2]。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防感染以及營養(yǎng)不良等治療，按時更換敷料，做好禁食、翻身護(hù)理等。

觀察組在腹腔鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合奧美拉唑三聯(lián)治療，手術(shù)后第三日，指導(dǎo)患者服用奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林膠囊三聯(lián)治療，采用山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的奧美拉唑(國藥準(zhǔn)字H20033444，規(guī)格：20mg)用量為20mg/次；楊子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的克拉霉素(國藥準(zhǔn)字H19990376，規(guī)格：0.25g)用量為250mg/次；阿莫西林膠囊(國藥準(zhǔn)字H20046351，生產(chǎn)商：海南通用三洋藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.25g)用量500mg；三聯(lián)用藥每天2次，連續(xù)服用一周[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評價：治愈為手術(shù)順利完成，術(shù)后無任何并發(fā)癥，住院7天全部康復(fù)出院；有效為手術(shù)成功結(jié)束，術(shù)后2d胃腸功能有所好轉(zhuǎn)，術(shù)后不適癥狀得到緩解，胃黏膜修復(fù)50%以上；無效為手術(shù)成功完成，術(shù)后腸道功能紊亂，并發(fā)癥較多，住院時間延長且黏膜修復(fù)不足30%。

②血清炎性因子指標(biāo)：于入院時和術(shù)后一周分別抽取患者的靜脈血檢測其陽性因子，主要檢測C反應(yīng)蛋白(C reactive protein；CRP)、腫瘤壞死因子-α(TnF-α)以及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

③預(yù)后并發(fā)癥情況：觀察記錄患者出現(xiàn)肺部感染、切口出血及腹腔膿腫等的發(fā)生率。

④抽取患者患側(cè)肘靜脈血5mL，送至院檢驗(yàn)科，用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行直接免疫熒光標(biāo)記，對患者進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比的檢測，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床效果對比

觀察組患者的治療總療效率比對照組高，P<0.05，見表1。

表1 臨床效果對比(n,%)

2.2 血清炎性因子水平比較

治療前的各項(xiàng)炎性因子指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，治療后觀察組患者的CRP、TnF-α及IL-6水平均比對照組低，(P<0.05)，見下表2。

表2 血清炎性因子水平比較

2.3 預(yù)后并發(fā)癥對比

觀察組術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥概率低于對照組，P<0.05，見表3。

表3 并發(fā)癥對比(n,%)

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)水平的對比

統(tǒng)計(jì)對比兩組的免疫功能指標(biāo)水平。觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+檢測值高于對照組，數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。詳見下表4。

表4 觀察組和對照組免疫功能指標(biāo)水平的對比

3 討論

胃潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就包括胃十二指腸穿孔，胃十二指腸穿孔屬于外科常見的一種急腹癥，誘發(fā)此病的原因主要與日常暴飲暴食、生活習(xí)慣差、飲食不衛(wèi)生、濫用藥物以及精神、情緒壓抑等相關(guān)，由于腸穿孔嚴(yán)重，痛感強(qiáng)烈，故臨床需快速采取外科手術(shù)治療[4]。既往多以開腹手術(shù)切除胃來阻止?jié)?，緩解癥狀，但是此手術(shù)缺點(diǎn)多，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，使用腹腔鏡縫補(bǔ)術(shù)不僅能快速、準(zhǔn)確的處理穿孔情況，還能減少創(chuàng)傷，縮短住院時間，具有較高的應(yīng)用價值[5]。腹腔鏡在臨床中的應(yīng)用范圍廣，是腹部微創(chuàng)手術(shù)中最常見手術(shù)治療方式，對患者的傷害更小，患者在手術(shù)后能更快的康復(fù)，而且在后期治療中感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。腹腔鏡手術(shù)治療后，患者不容易出現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥，恢復(fù)時間短，能減少患者住院時長，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。奧美拉唑是臨床中常見的用于治療胃炎以及胃潰瘍的藥物，通過抑制患者胃酸的分泌，保護(hù)患者黏膜以達(dá)到治療的效果，在對患者治療中具有較高的使用價值。

有關(guān)研究指出，臨床中胃十二指腸穿孔患者中80%左右的患者都是由于感染Hp所致，因此單純手術(shù)治療并不能徹底根除Hp，術(shù)后還需藥物配合治療來加速潰瘍愈合。臨床針對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后聯(lián)合奧美拉唑三聯(lián)療法，通過奧美拉唑、克拉霉素和阿莫西林聯(lián)合治療來清除Hp并取得了較好成效[6]。結(jié)果說明腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)是將穿孔的胃進(jìn)行縫合修復(fù)治療，術(shù)后配合三聯(lián)藥物治療根除Hp解決疾病根源，有助于腸胃功能恢復(fù)。奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，其作用是抑酸，調(diào)節(jié)胃內(nèi)酸性環(huán)境；克拉霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要作用是殺滅并消除Hp；阿莫西林為青霉素抗生素，主要作用是保護(hù)胃黏膜，修復(fù)胃腸道功能，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的形成和Hp的繁殖，三聯(lián)使用能大大改善機(jī)體炎癥水平，同時還能保護(hù)胃黏膜，加速病灶消除，盡快恢復(fù)健康狀態(tài)，研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的臨床總有效率比對照組高，其并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，術(shù)后觀察組患者的C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α以及白細(xì)胞介素-6水平均比對照組低，觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+檢測值顯著高于對照組，研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔后配合奧美拉唑三聯(lián)法治療在對胃十二指腸穿孔患者治療的過程中，能進(jìn)一步提升治療的效率，患者治療后體征更優(yōu)，且用藥安全性較高。此研究結(jié)論與丁志海[7]等人報(bào)道相似。

綜合上述，腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔后配合奧美拉唑三聯(lián)法治療的效果突出，對調(diào)節(jié)患者炎癥因子和推動身體康復(fù)具有積極作用。