史雅妮 陳嘉曼 李晨瑜 朱慶華

（1.東南大學經(jīng)濟管理學院，南京，211189；2.南京大學信息管理學院，南京，210023）

1 引言

電子病歷（Electronic Medical Record,EMR）是病歷數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的載體，實現(xiàn)病歷信息共享、展現(xiàn)其流動的使用價值是病歷信息管理的重要目標[1]。電子病歷的信息共享形式多樣，可以是病歷中原始數(shù)據(jù)的共享，也可以是加工處理后的部分信息的共享，甚至可以是對多份病歷數(shù)據(jù)進行挖掘和分析后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、參數(shù)和模型的知識共享。通過調(diào)閱其他醫(yī)療機構(gòu)共享的病歷信息，可以讓醫(yī)生了解患者既往病史[2-3]，避免藥物不合理使用及重復開藥等問題[1]。共享的電子病歷信息可以避免因患者口述不清病史而產(chǎn)生的醫(yī)療風險，提高看病的精準度，而且可以避免一些重復醫(yī)療檢查[3]。電子病歷信息共享可以提供豐富的臨床數(shù)據(jù)，有助于及時識別、發(fā)現(xiàn)傳染性疾病，提升醫(yī)院的緊急醫(yī)療預防和救助能力[4-5]。

盡管電子病歷信息共享存在諸多好處，但目前各醫(yī)療機構(gòu)之間的電子病歷系統(tǒng)卻鮮有相通。中國醫(yī)院協(xié)會信息專業(yè)委員會2021年發(fā)布調(diào)查報告顯示[6]，86.14%的醫(yī)院認為“電子病歷信息集成與共享困境”仍是當前醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中需要關(guān)注的主要問題，即便是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，仍有約三成的醫(yī)院沒有參與衛(wèi)生信息共享。2019年白玲等[7]在對北京二級及以上醫(yī)院和部分外省市醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我國電子病歷信息共享程度較低，即使在北京最好的三級醫(yī)院，門診記錄共享調(diào)閱率僅有44.0%。

區(qū)塊鏈被認為是一種解決電子病歷信息共享問題的有效手段。自2016年以來，《“十三五”國家信息化規(guī)劃》《關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》等政策文件在國家政策層面上提倡了區(qū)塊鏈在醫(yī)療健康領(lǐng)域的有效應用[8]。2019年中央政治局集體學習時提出把醫(yī)療健康領(lǐng)域作為探索“區(qū)塊鏈+”在民生領(lǐng)域運用的重要方向[9]。區(qū)塊鏈具有去中心化、防篡改、可追溯、公開透明等特性，可以滿足電子病歷信息共享的安全性、隱私性、可追溯性等需求。但是現(xiàn)有的研究通常局限在某類參與方的視角，設(shè)計滿足該參與方需求的區(qū)塊鏈系統(tǒng)和功能，缺少從社會層面視角探究各方的協(xié)同參與，在病歷信息共享系統(tǒng)實施的整體效果方面存在一定的研究缺口。

筆者認為，病歷信息共享是一個復雜的社會性挑戰(zhàn)，包含了很多利益相關(guān)者和參與方，不僅受到電子病歷系統(tǒng)本身的可用性、可擴展性的限制，而且受到使用電子病歷過程中的政策方案、用戶使用意愿、激勵機制等多方面因素的影響。解決這些挑戰(zhàn)需要患者、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、服務機構(gòu)等多種參與者主體的共同努力，需要從宏觀到微觀全面地理解區(qū)塊鏈對解決電子病歷信息共享困境所起到的轉(zhuǎn)型干預作用。

本研究收集與“電子病歷信息共享困境”和“區(qū)塊鏈醫(yī)療信息共享方法”等主題相關(guān)的文獻，以社會轉(zhuǎn)型理論與可供性實現(xiàn)理論為指導，使用文獻內(nèi)容分析法梳理電子病歷信息共享困境的成因、區(qū)塊鏈的可供性，以及區(qū)塊鏈為破解電子病歷信息共享困境所帶來的轉(zhuǎn)型干預作用。社會轉(zhuǎn)型理論為理解錯綜復雜的醫(yī)療保健體系、主要困境以及轉(zhuǎn)型干預對社會挑戰(zhàn)的影響提供了宏觀層面的理論指導[10]。而可供性實現(xiàn)理論對區(qū)塊鏈所起到的作用提供了細粒度的理解，將區(qū)塊鏈聚焦到微觀的技術(shù)可供性進行多維分析，為區(qū)塊鏈如何破解電子病歷信息共享困境提供了可供性微觀層面的理論補充[11]。本研究結(jié)合這兩個理論，揭示電子病歷信息共享困境的根本原因，提出通過區(qū)塊鏈有效解決電子病歷信息共享困境的實現(xiàn)機理。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 社會轉(zhuǎn)型理論

社會轉(zhuǎn)型理論（Social Transformation Theory）將社會結(jié)構(gòu)比作一個生態(tài)系統(tǒng)[12]，認為社會挑戰(zhàn)植根于社會結(jié)構(gòu)，可以通過社會轉(zhuǎn)型來解決[13]。在醫(yī)療健康領(lǐng)域里，相關(guān)的行為主體、機構(gòu)和運行治理機制在發(fā)生相互作用時產(chǎn)生問題，并因此給社會帶來一定的困難和阻礙時，便出現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的社會挑戰(zhàn)[14]。醫(yī)療保健體系中涉及的主要行為主體包括了作為醫(yī)療服務主要提供者的醫(yī)療專業(yè)人員（即醫(yī)生和醫(yī)療管理人員）、作為醫(yī)療服務接受者的患者、作為醫(yī)療服務輔助提供者的第三方機構(gòu)人員以及作為醫(yī)療數(shù)據(jù)政策規(guī)范制定者的衛(wèi)生局工作人員。

根據(jù)社會轉(zhuǎn)型理論，社會挑戰(zhàn)可以通過社會轉(zhuǎn)型來解決，而社會轉(zhuǎn)型可以通過轉(zhuǎn)型干預來實現(xiàn)。社會轉(zhuǎn)型，也稱為社會再生產(chǎn)，是指“再生產(chǎn)社會關(guān)系和社會制度底層結(jié)構(gòu)的過程”[15]192。它包括了兩個相互關(guān)聯(lián)的過程，即被動的社會再生產(chǎn)和主動的社會再生產(chǎn)。在被動的社會再生產(chǎn)過程中，社會結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)是通過行為者無意識地進行日常行為活動來實現(xiàn)的。例如，年輕的醫(yī)生通過向更資深的醫(yī)生學習，每天都在不斷提高使用病歷信息的能力。通過這種方式，一代代醫(yī)生在社會結(jié)構(gòu)中不斷再現(xiàn)醫(yī)生的身份，并且從以前的社會結(jié)構(gòu)中繼承醫(yī)生在使用病歷信息過程中的角色、特質(zhì)、觀念和制度規(guī)則，產(chǎn)生了社會慣性。然而隨著時間的推移，來自以前的社會結(jié)構(gòu)中的弊病可能會產(chǎn)生實際的社會危害，激起一些行為主體通過有意的“轉(zhuǎn)型干預”以破壞社會結(jié)構(gòu)中的某些部分。比如，醫(yī)生在記錄患者病歷時，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的記錄方式的弊端，轉(zhuǎn)而使用電子病歷系統(tǒng)中的模板功能來增加效率。這就是主動的社會再生產(chǎn)的過程，從而解決原有社會結(jié)構(gòu)中的社會挑戰(zhàn)。轉(zhuǎn)型干預是指組織為積極再現(xiàn)潛在的社會結(jié)構(gòu)而做出的努力，比如醫(yī)院針對醫(yī)生記錄病歷的需求，對電子病歷系統(tǒng)進行的升級改造，這些干預的主要目的就是為了解決現(xiàn)有的社會挑戰(zhàn)[15]。

社會轉(zhuǎn)型理論提出了三種類型的轉(zhuǎn)型干預，即內(nèi)深型干預、間質(zhì)型干預以及斷裂型干預。內(nèi)深型干預（symbiotic intervention）是指通過解決行為主體中主導群體所面臨的操作和實際問題來解決社會挑戰(zhàn)，一般會延伸和深化現(xiàn)有的社會結(jié)構(gòu)[15]。間質(zhì)型干預（interstitial intervention）側(cè)重于通過在社會結(jié)構(gòu)中競爭不激烈的地帶建立“新形式的社會賦權(quán)”[15]221來應對社會挑戰(zhàn)。這種干預不會對主導群體的權(quán)力構(gòu)成直接的威脅[15]。斷裂型干預（ruptural intervention）指通過對傳統(tǒng)社會結(jié)構(gòu)的急劇突破，建立新的社會賦權(quán)制度和結(jié)構(gòu)，以解決現(xiàn)有社會結(jié)構(gòu)中與社會挑戰(zhàn)有關(guān)的弊病[15]。

2.2 可供性實現(xiàn)理論

可供性實現(xiàn)理論（Affordance Actualization Theory）闡述了組織中的行為主體使用具有多重可供性的技術(shù)會對組織造成影響[16]。技術(shù)的可供性指技術(shù)幫助行為主體實現(xiàn)特定目標的可能性[17]，一項技術(shù)可以具有支持多重可供性的特征。它強調(diào)行為主體運用技術(shù)的能力，關(guān)注行為主體與所處技術(shù)環(huán)境之間的交互關(guān)系，而不僅僅包含了技術(shù)本身的物質(zhì)屬性。Strong等人[16]提出可供性實現(xiàn)是指“行為主體通過使用技術(shù)，通過一個或多個可供性，實現(xiàn)組織目標的即時具體結(jié)果時所采取的行動”。Du等人[18]將可供性實現(xiàn)的定義進一步細化為“行為主體在使用技術(shù)實現(xiàn)結(jié)果時采取的面向目標的行動”，更好地體現(xiàn)了實施新興技術(shù)（如區(qū)塊鏈）的組織背景。

可供性實現(xiàn)理論被用于解釋組織層面到個體層面的技術(shù)可供性實現(xiàn)。該理論闡明可供性在微觀層面的實現(xiàn)可以產(chǎn)生微觀層面影響并升級為宏觀層面影響，進而產(chǎn)生長期的宏觀層面影響[16]。宏觀層面上有兩種可供性，即共同可供性和共用可供性[19]。

（1）共同可供性（collective affordance）是指為群體成員共同創(chuàng)造的技術(shù)可供性，它允許每個主體都可以同樣地完成一些以往其無法實現(xiàn)的事情[19]752。當一個群體的成員在共同的或非相互依賴的任務上工作，但并不要求群體成員采取統(tǒng)一的行為以使用相同的技術(shù)時，共同可供性便可能會產(chǎn)生。例如，當患者通過電子病歷系統(tǒng)的客戶端查找病歷信息時，他們可能會利用不同的系統(tǒng)特性，任務的相互依賴程度有限。當患者甲瀏覽頁面以收集自己的電子病歷信息，而患者乙使用篩選功能獲取特定的病歷信息時，患者作為一個群體就產(chǎn)生了一種即時獲取病歷信息的共同可供性。

（2）共用可供性（shared affordance）是群體中所有成員所共用的技術(shù)可供性[19]。也就是說，當一個群體的成員的工作任務具有相互依賴性，并共用統(tǒng)一的使用流程和結(jié)果時，便可能會產(chǎn)生共用可供性[16]。例如，醫(yī)院內(nèi)或跨醫(yī)院的醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時是相互依賴的，因為他們經(jīng)常參考以前的電子病歷信息并與其他醫(yī)生協(xié)調(diào)來治療患者，這時醫(yī)生群體間就產(chǎn)生了共用可供性。

可供性實現(xiàn)理論將技術(shù)可供性與技術(shù)可供性的實現(xiàn)進行了區(qū)分考慮，有助于充分理解區(qū)塊鏈提供了哪些可供性，以及這些可供性在醫(yī)療組織環(huán)境下是如何實現(xiàn)的。區(qū)塊鏈以及電子病歷系統(tǒng)本質(zhì)上都是十分復雜的信息技術(shù)應用，因此在使用區(qū)塊鏈改善傳統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)方面，分別考慮技術(shù)的可供性和可供性在實施過程中的實現(xiàn)是十分必要的。Leonardi等人指出，技術(shù)的實際影響取決于實施技術(shù)可供性的行為主體，因為根據(jù)行為主體所處的環(huán)境或其目標，不同的行為主體可以利用技術(shù)的不同物質(zhì)屬性[20]。在電子病歷信息共享的研究場景下，區(qū)塊鏈可供性的實現(xiàn)和實際效果來自行為主體（如，醫(yī)生、患者、第三方機構(gòu)人員等）與區(qū)塊鏈電子病歷系統(tǒng)的交互。該理論可以幫助理解不同的行為主體在實現(xiàn)電子病歷信息共享的不同目標時所采取行動的差異性，從而更好地從組織層面為區(qū)塊鏈在電子病歷信息系統(tǒng)的應用提供建議。

2.3 區(qū)塊鏈技術(shù)特征與可供性

區(qū)塊鏈源自于比特幣的底層技術(shù)，但其潛力超越了比特幣，在金融經(jīng)濟[18]、食品安全[21]、醫(yī)療保健[9,22]等領(lǐng)域都帶來了巨大的變革。與傳統(tǒng)中心化數(shù)據(jù)庫不同的是，區(qū)塊鏈是一個加密的分布式存儲系統(tǒng)，該系統(tǒng)的每個節(jié)點都具有存儲交易的副本[23]，保證存儲數(shù)據(jù)難以篡改。區(qū)塊鏈在將數(shù)據(jù)存儲到分布式賬本之前對其進行加密。參與者可以看到區(qū)塊鏈上的交易，卻無法知道每筆交易背后的人是誰。因此，區(qū)塊鏈具有保證可信傳輸和信息共享的潛力，可以通過基于加密算法對病歷等隱私數(shù)據(jù)進行加密，實現(xiàn)在保護患者隱私安全的基礎(chǔ)上的信息共享，并且通過訪問控制的方案，進而確保數(shù)據(jù)可達到細粒度的訪問控制[24]。

區(qū)塊鏈上數(shù)據(jù)的更新依賴于共識機制。共識機制激勵區(qū)塊鏈網(wǎng)絡中的參與者為身份認證和交易記錄的驗證貢獻算力[23,25]，只有當大多數(shù)節(jié)點驗證和同意等待被上鏈的數(shù)據(jù)時，才能上鏈和更新該分布式賬本數(shù)據(jù)。因此，基于區(qū)塊鏈的數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)顛覆了傳統(tǒng)的中心化存儲方式，具有保證存儲信息安全的潛力[23,25]。

智能合約是在區(qū)塊鏈上存儲的代碼化交易協(xié)議。智能合約可以自動執(zhí)行，為許多依賴于數(shù)據(jù)驅(qū)動事務的領(lǐng)域應用提供了巨大的機會。通過在區(qū)塊鏈上的記錄，智能合約得到區(qū)塊鏈網(wǎng)絡參與者的監(jiān)督、驗證和執(zhí)行，從而確保合約中交易協(xié)議的可信度，而無需受信任方的干預[18,23]。在醫(yī)療領(lǐng)域電子病歷信息共享情境中，可以通過智能合約將激勵上傳病歷信息的規(guī)則代碼化，一旦觸發(fā)規(guī)則即可自動執(zhí)行代碼，保證了激勵的真實性和有效性。

基于分布式賬本、共識機制和智能合約的技術(shù)特征，區(qū)塊鏈具有能幫助使用者達到一定目的和目標的可供性[26]?，F(xiàn)有研究對區(qū)塊鏈可供性的闡述主要包括三個方面。第一，區(qū)塊鏈具有在不同主體之間建立信任，在無需第三方機構(gòu)的參與下的點對點交易的可供性。例如，在供應鏈金融領(lǐng)域中，通過區(qū)塊鏈實現(xiàn)在沒有銀行角色的存在下，供應商和子公司之間通過區(qū)塊鏈完成貨款的自動結(jié)算[18]。第二，區(qū)塊鏈具有保證信息安全以及對上鏈信息進行追溯的可供性。例如，在食品安全領(lǐng)域中，區(qū)塊鏈可以幫助人們控制他們與食品相關(guān)的每條信息和交易記錄的透明度，進而建立審查和問責制[21]。第三，區(qū)塊鏈具有實現(xiàn)組織中自治以及有效激勵的可供性。在Web3.0和元宇宙領(lǐng)域中，通過代幣和智能合約實現(xiàn)去中心化自治組織，不同主體之間的互動不是由法律上層建筑調(diào)節(jié)，而是通過協(xié)議中編碼的規(guī)則進行調(diào)節(jié)[27]。

3 研究設(shè)計

本研究將可供性實現(xiàn)理論作為社會轉(zhuǎn)型理論微觀層面的補充，研究區(qū)塊鏈在解決電子病歷信息共享挑戰(zhàn)時的轉(zhuǎn)型干預作用。本研究的總體理論框架如圖1所示，研究區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預如何解決電子病歷信息共享困境的社會挑戰(zhàn)。其中，區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預可分為共同社會層面可供性和共用社會層面可供性，病歷信息共享中參與的社會主體根據(jù)各自的需求，使用基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)的不同可供性，實施區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預；區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預的效果取決于社會層面可供性的實現(xiàn)情況，不同的主體行為會在社會層面上產(chǎn)生不同的即時具體結(jié)果，而這些結(jié)果通過不斷地累積，就會影響著解決電子病歷信息共享的社會挑戰(zhàn)這一社會目標的有效性。

圖1 理論框架Fig.1 Theoretical Framework

本研究采用文獻內(nèi)容分析法解析區(qū)塊鏈在解決電子病歷信息共享困境中的社會轉(zhuǎn)型干預作用。為全面檢索與區(qū)塊鏈在電子病歷信息共享的應用相關(guān)的中英文文獻，在多個中外文數(shù)據(jù)庫中，以“電子病歷”“病歷檔案”“數(shù)字病歷”“電子健康檔案”和“區(qū)塊鏈”等為主要中文檢索詞，以“EMR”“EHR”“electronic medical record”“electronic health record”“computerbased patient record”“digital medical record” 和“blockchain”“block chain”等為主要英文關(guān)鍵詞，檢索包含上述主題詞字段的相關(guān)文獻。中文文獻主要選擇中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方等數(shù)據(jù)庫進行檢索，英文文獻主要選擇Web of Science、EBSCO、Elsevier、Scopus、PubMed、IEEE等數(shù)據(jù)庫進行檢索，并利用綜述和相關(guān)文章的引用與被引文獻通過Google Scholar做文獻增補，進行擴展檢索。截至2022年6月30日，共檢索得到1,634篇相關(guān)文獻，其中中文文獻224篇，英文文獻1,318篇。為確保文獻內(nèi)容分析的有效性，本研究在對全部文獻的題目、摘要進行仔細篩選、對部分文獻的全文進行瀏覽后，剔除部分與研究主題相關(guān)性較小和重復的文獻，共得到238篇文獻納入復篩。然后使用以下篩選標準對檢索到的全部文獻進行進一步的篩選和分類：文獻中描述了電子病歷、醫(yī)療信息共享困境及其社會背景；文獻中介紹了區(qū)塊鏈、區(qū)塊鏈驅(qū)動的電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)特征和使用現(xiàn)狀；文獻提出了促進區(qū)塊鏈應用的技術(shù)組合；文獻通過分析提出了促進電子病歷信息共享的社會舉措。根據(jù)上述標準對文獻進行篩選、剔除以及補充后，最終得到符合文獻內(nèi)容分析的文獻共35篇，中文文獻13篇，英文文獻22篇。文獻分析過程包括如下幾個階段：

首先，對電子病歷信息共享的社會挑戰(zhàn)進行分類，梳理電子病歷信息共享挑戰(zhàn)的特征，并確定主要的參與者群體、機構(gòu)和特征。

其次，基于轉(zhuǎn)型干預措施的特征（包括主要目標、參與者和發(fā)起機構(gòu)）以及本研究中確定的電子病歷信息共享的背景，將區(qū)塊鏈的干預方式歸納為內(nèi)深型、間質(zhì)型、斷裂型轉(zhuǎn)型干預。然后，對區(qū)塊鏈驅(qū)動的電子病歷系統(tǒng)的特征、發(fā)起機構(gòu)和主要參與者進行分析，并尋找它們對區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預的貢獻的證據(jù)。

第三，分析基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)相關(guān)的主要參與者、特征、任務相互依賴性以及社會目標，形成社會層面共同和共用可供性的證據(jù)。值得注意的是，一個基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)可能包含多個社會層面的可供性，并且一個可供性可以由多種基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)提供。通過將社會層面的可供性與三種區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預的關(guān)鍵特征進行比較，建立社會層面的區(qū)塊鏈可供性和區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預之間的聯(lián)系。

第四，基于可供性實現(xiàn)理論確定社會層面可供性的實現(xiàn)過程，探索區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預如何對電子病歷信息共享這一社會挑戰(zhàn)造成影響，得出破解實現(xiàn)機理。最后，倘若實現(xiàn)機理無法涵蓋和解決主要挑戰(zhàn)問題，進行迭代重新進入階段一對社會挑戰(zhàn)進行再分類。

4 電子病歷信息共享的困境

當前電子病歷信息處于“信息孤島”局面的主要包括病歷信息質(zhì)量差異較大、患者的信息權(quán)力受限、醫(yī)院的收支利益受損以及系統(tǒng)的使用流程不明等四個方面，如表1所示。

表1 電子病歷信息共享困境Table 1 Challenges of Electronic Medical Record Information Sharing

首先，不同醫(yī)院地區(qū)的電子病歷信息質(zhì)量差異較大。各個地區(qū)、不同級別的醫(yī)院在醫(yī)療水平及信息化水平上存在較大差異，檢驗和檢查的質(zhì)量參差不齊[28-29]。為確保診斷信息無誤、減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)生往往會重新進行檢查和檢驗，以免病歷信息出錯影響對患者的診療[30]。不僅如此，現(xiàn)階段醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)往往以機構(gòu)或地區(qū)為單位進行[31-32]，患者的電子病歷信息往往被保存在各個醫(yī)院內(nèi)部的電子病歷系統(tǒng)當中[33-34]，而不同醫(yī)院的系統(tǒng)幾乎都有一套自己的信息標準和技術(shù)標準[22,28,35]，如不同醫(yī)院的相同檢查項目名稱不一致、同類檢查數(shù)據(jù)標準不同，難以實現(xiàn)患者病歷信息跨醫(yī)院、跨地區(qū)的共享[24,36-37]。

其次，患者對電子病歷信息的權(quán)力受限，不具有對電子病歷數(shù)據(jù)的所有權(quán)或控制權(quán)[38]。長期以來，患者的電子病歷數(shù)據(jù)都是由醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建、保存和使用的，儲存在醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)中央數(shù)據(jù)庫中，數(shù)據(jù)實際上歸醫(yī)院所有、由醫(yī)院掌握[24,39]。也就是說，在目前的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)中，并沒有實現(xiàn)以患者為主體的數(shù)據(jù)流向權(quán)限控制，并且也沒有應用可靠的技術(shù)保障患者決定或知曉自己的數(shù)據(jù)是否能被其他人查看，因此并不能實現(xiàn)患者可控的個性化隱私保護[40]。

第三，電子病歷新系統(tǒng)的建設(shè)可能會產(chǎn)生新成本，使得醫(yī)院的收支利益受損?；颊邫z查費用以及藥品購銷差價是醫(yī)院收入的重要部分，而電子病歷信息的共享將大幅降低重復檢查檢驗的數(shù)量，從而降低醫(yī)院收入，增加其經(jīng)營壓力[29]。因此，一些醫(yī)院出于利益保護，缺乏電子病歷信息共享的主動性，甚至為共享設(shè)置障礙[41]。除此之外，實現(xiàn)電子病歷信息共享意味著醫(yī)院將額外增加一筆新系統(tǒng)建設(shè)支出，這將進一步增加醫(yī)院的經(jīng)濟負擔[29,42]。不僅如此，一旦新系統(tǒng)投入，醫(yī)生將需要重新學習系統(tǒng)的使用，一定程度上影響診療效率[28,43]。

第四，不同主體使用電子病歷系統(tǒng)的使用流程不規(guī)范，面臨著較大的數(shù)據(jù)被篡改、隱私泄露等風險。由于現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)缺乏驗證機制，一方的修改并不會被其他方共同監(jiān)督，比如可能會因操作不慎而導致醫(yī)療信息被錯誤修改，影響數(shù)據(jù)的準確性和完整性[28,44]；病歷數(shù)據(jù)儲存在醫(yī)院的系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，也面臨著因網(wǎng)絡攻擊而導致的數(shù)據(jù)被篡改、偽造的風險[45-46]。不僅如此，電子病歷系統(tǒng)的身份驗證及數(shù)據(jù)授權(quán)功能的有效性缺乏可靠的技術(shù)保障[28,40]，在將電子病歷信息共享給第三方機構(gòu)的過程中，一些行業(yè)人員可能會利用職務之便竊取病歷信息、獲取經(jīng)濟利益，這在一定程度上增加了病歷信息泄露的風險[46-49]。因此，出于隱私保護、信息安全、數(shù)據(jù)泄露等方面的擔憂，患者不愿向保險機構(gòu)、健康管理中心等第三方醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷信息[50-51]，導致患者在醫(yī)院就診的數(shù)據(jù)與第三方機構(gòu)之間產(chǎn)生了較大的割裂[52]。然而這些是保險機構(gòu)精準設(shè)計保險產(chǎn)品、提供報銷服務以及健康管理中心等機構(gòu)提供個性化健康管理的重要數(shù)據(jù)[53]，患者電子病歷數(shù)據(jù)在醫(yī)院及第三方機構(gòu)之間的割裂不利于整個醫(yī)療服務業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

5 區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預

5.1 區(qū)塊鏈應用對主要行為主體的作用

區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預指為解決電子病歷信息共享中的社會挑戰(zhàn)而使用區(qū)塊鏈的相關(guān)措施，這些措施使相關(guān)行為主體受益，并一定程度上帶來社會結(jié)構(gòu)的改變。在電子病歷信息共享場景下分析區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預，需要分析區(qū)塊鏈應用對于主要行為主體的作用。涉及的主要行為主體包括：（1）作為醫(yī)療服務主要提供者的醫(yī)療專業(yè)人員，即醫(yī)生和醫(yī)療管理人員，其對病歷信息具有訪問和修改權(quán)限（即擁有、可讀、可寫）；（2）作為醫(yī)療服務接受者的患者，其是病歷信息的所有者，可以訪問個人病歷信息，但不可對病歷信息進行修改（即所有、可讀、不可寫）；（3）作為醫(yī)療服務輔助提供者的第三方機構(gòu)人員，代表機構(gòu)包括保險公司、健康管理中心等，其對病歷信息具有訪問的權(quán)限，但不可對病歷信息進行修改（即不擁有、可讀、不可寫）。

針對醫(yī)療服務的主要提供者，現(xiàn)有文獻探究了在醫(yī)療系統(tǒng)中采用區(qū)塊鏈對醫(yī)院醫(yī)生的影響，用以描述區(qū)塊鏈干預帶來的社會轉(zhuǎn)型效果。例如，張超[54]等人提出基于實用拜占庭容錯算法的聯(lián)盟式醫(yī)療區(qū)塊鏈以解決各醫(yī)院之間醫(yī)療信息共享困境，并且在發(fā)生醫(yī)療糾紛時可以保證數(shù)據(jù)的真實性、準確性；在醫(yī)院管理效率方面，薛騰飛[55]等人提出了一個基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療數(shù)據(jù)分享模型，簡化各個醫(yī)療實體進行醫(yī)療數(shù)據(jù)交換的流程，提高醫(yī)療記錄的校驗、保存和同步效率，從而減少醫(yī)生的文書工作以及醫(yī)院的成本和管理費用[56]；醫(yī)生可以通過醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和分析，提前發(fā)現(xiàn)疾病傳播的征兆，及時控制疾病的大規(guī)模傳播[57]。這些研究集中于使用區(qū)塊鏈來解決電子病歷信息共享行為者中主導群體所面臨的問題，實現(xiàn)提升醫(yī)院的運營效率、促進醫(yī)院開展疾病研究等轉(zhuǎn)型效果，此類轉(zhuǎn)型屬于內(nèi)深型的社會轉(zhuǎn)型。

針對醫(yī)療服務接受者，一些學者研究了在醫(yī)療系統(tǒng)中幫助解決患者隱私泄露及數(shù)據(jù)安全風險的區(qū)塊鏈應用。例如，張樂君[58]等人提出了一種基于集成信用度評估智能合約的數(shù)據(jù)共享訪問控制模型，解決了患者的隱私安全和對電子病歷數(shù)據(jù)控制權(quán)不足的問題。區(qū)塊鏈為患者授權(quán)機構(gòu)訪問個人病歷信息提供了途徑，可以避免重復注冊和檢查的流程，提高患者的就診效率[58]，推動“以醫(yī)生為中心”的醫(yī)療服務模式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。這類轉(zhuǎn)型側(cè)重于通過區(qū)塊鏈賦權(quán)醫(yī)療服務接受者，屬于建立“新形式的社會賦權(quán)”[15]。它可以幫助應對醫(yī)療領(lǐng)域病歷信息所有權(quán)、隱私安全等社會挑戰(zhàn)，但不會對醫(yī)療服務主導群體的權(quán)力構(gòu)成直接的威脅，此類轉(zhuǎn)型屬于間質(zhì)型的社會轉(zhuǎn)型。

而針對于第三方機構(gòu)，例如醫(yī)療保險機構(gòu)、非常規(guī)醫(yī)療機構(gòu)等，其使用區(qū)塊鏈構(gòu)建的電子病歷系統(tǒng)，與醫(yī)藥信息、保險信息、健康管理信息等形成醫(yī)療保健服務的閉環(huán)[59]。大數(shù)據(jù)與人工智能等技術(shù)可以幫助患者匯總健康信息、解讀測試結(jié)果，從而提出具有科學性的健康管理意見[3,60]。這樣，患者獲取健康信息、尋求醫(yī)療健康服務支持時，繞過了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務提供方（醫(yī)院、醫(yī)生等），使他們即使不去醫(yī)院也可以獲得個人健康信息并進行藥物診療。這種區(qū)塊鏈驅(qū)動的社會轉(zhuǎn)型，突破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務社會結(jié)構(gòu)，屬于斷裂型的社會轉(zhuǎn)型。

5.2 基于社會轉(zhuǎn)型理論的區(qū)塊鏈干預分析

基于上述分析，本研究利用三種社會轉(zhuǎn)型干預的特征作為分析切入點推導出三種區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預類型。表2總結(jié)了這三種區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預，并將這三種干預與電子病歷信息共享的挑戰(zhàn)和社會目標聯(lián)系起來。在確定區(qū)塊鏈社會轉(zhuǎn)型干預及其社會目標后，根據(jù)文獻將區(qū)塊鏈系統(tǒng)關(guān)鍵特征與系統(tǒng)主要參與者映射到三種區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預中，如表3所示。

表2 區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預Table 2 Transformative Interventions of Blockchain

表3 基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)和區(qū)塊鏈干預Table 3 Blockchain-based New Medical Systems and Blockchain Interventions

（1）區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預：基于內(nèi)深型轉(zhuǎn)型的主導群體與電子病歷信息共享場景中的區(qū)塊鏈使用群體之間的映射關(guān)系，區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預應由作為醫(yī)療保健體系中的主導機構(gòu)，即醫(yī)院發(fā)起，重點解決主導群體即醫(yī)生面臨的病歷信息不共享和病歷信息質(zhì)量問題，與表1所提到信息資源維度和使用成本維度相對應。典型的基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)包括病歷信息存儲系統(tǒng)、病歷身份認證系統(tǒng)和病歷共享激勵系統(tǒng)。其中，病歷信息存儲系統(tǒng)主要可以幫助醫(yī)生獲得授權(quán)的病歷信息并在其上更新患者病歷；病歷身份認證系統(tǒng)主要應用于為醫(yī)院及醫(yī)生生成相應的數(shù)字身份；病歷共享激勵系統(tǒng)主要用于對醫(yī)生的病歷共享行為的記錄與激勵。

（2）區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預：間質(zhì)性轉(zhuǎn)型強調(diào)社會賦權(quán)，指的是賦予權(quán)力相對較低的群體權(quán)力，同時不對主導群體構(gòu)成威脅。這種類型的區(qū)塊鏈干預針對的是賦予醫(yī)療保健體系中處于邊緣位置的主體即患者權(quán)力，但不直接對醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成威脅。例如，引入病歷信息存儲系統(tǒng)是希望在不對醫(yī)生的工作造成實質(zhì)性影響的情況下，實現(xiàn)患者對于自身電子病歷信息的可獲得性，但同時被授權(quán)的醫(yī)生仍然具有病歷信息的訪問和更改權(quán)限，與表1所提到的使用規(guī)則維度和使用流程維度相對應。本研究稱這類社會轉(zhuǎn)型為區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預，典型的基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)包括病歷信息存儲系統(tǒng)、病歷身份認證系統(tǒng)和病歷訪問控制系統(tǒng)。其中，患者可以在病歷信息存儲系統(tǒng)上獲得個人病歷信息；通過病歷身份認證系統(tǒng)完成個人身份的認證和綁定；通過病歷訪問控制系統(tǒng)授權(quán)醫(yī)生、第三方機構(gòu)等查看個人病歷。

（3）區(qū)塊鏈的斷裂型干預：隨著新制度和新機構(gòu)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系可能會遭受急劇突破。例如由私營企業(yè)發(fā)起的新型醫(yī)療保健服務，對傳統(tǒng)的醫(yī)療保健體系形成了巨大的沖擊，這類社會轉(zhuǎn)型為斷裂型轉(zhuǎn)型。區(qū)塊鏈的斷裂型干預可能會解決第三方參與者群體面臨的現(xiàn)有問題，例如緩解數(shù)據(jù)被常規(guī)醫(yī)療機構(gòu)壟斷所帶來的競爭劣勢，與表1所提到信息資源維度和使用成本維度相對應。典型的基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)包括病歷信息存儲系統(tǒng)、病歷身份認證系統(tǒng)和病歷共享激勵系統(tǒng)。其中，第三方機構(gòu)可以通過病歷信息存儲系統(tǒng)訪問并更新患者病歷信息；在病歷身份認證系統(tǒng)上完成身份的認證并基于病歷共享激勵系統(tǒng)實現(xiàn)與常規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的病歷共享并獲得針對該行為的激勵。

6 區(qū)塊鏈對病歷信息共享的社會層面可供性

6.1 社會層面區(qū)塊鏈可供性分析

可供性實現(xiàn)理論表明，雖然區(qū)塊鏈通過不同的技術(shù)組合和功能實現(xiàn)可以表現(xiàn)出不同的屬性或能力，然而其可供性實現(xiàn)關(guān)鍵在于主要行為主體在執(zhí)行應用時對區(qū)塊鏈社會層面可供性的理解和感知。區(qū)塊鏈所具有的共同可供性和共用可供性，會根據(jù)主要行為主體之間任務相互依賴的性質(zhì)而出現(xiàn)[19]，而任務相互依賴程度因行為主體及其業(yè)務流程在時間上和空間上的銜接差異而不同?；趯^(qū)塊鏈所試圖解決的任務的依賴性分析，與病歷信息共享相關(guān)有七種社會層面可供性。

可供性1：將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性（針對患者的共同可供性）。患者在尋醫(yī)就診、購買保險等業(yè)務中，可以基于區(qū)塊鏈的病歷信息存儲系統(tǒng)隨時獲取個人病歷信息，將患者病歷信息從醫(yī)院歸還患者所有，保證了患者對于病歷數(shù)據(jù)的所有權(quán)。除此之外，患者可以對上鏈的信息進行追溯或?qū)ξ瓷湘湹男畔⑦M行審核，確保與個人病歷信息相關(guān)的鏈上數(shù)據(jù)的安全性和準確性。

可供性2:提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度（針對于醫(yī)院醫(yī)生、患者、第三方機構(gòu)的共同可供性）。要實現(xiàn)病歷信息在醫(yī)院、患者和第三方機構(gòu)之間的共享，需要對醫(yī)療服務主要提供者給予相應的激勵才能保證病歷信息共享的可持續(xù)性?；趨^(qū)塊鏈的病歷共享激勵系統(tǒng)上的評分體系和激勵機制，不同主體可以將病歷信息進行共享，系統(tǒng)將根據(jù)信息類型、質(zhì)量、數(shù)據(jù)大小等對不同主體進行評分和激勵，有效提高各主體病歷信息的共享意愿和共享程度。

上述兩類可供性，在時間上和空間上與其他業(yè)務流程不具有銜接性，與其他主體不具有交互性。因此，不同主體可以選擇在任何時間任何地點行使區(qū)塊鏈的可供性以達到他們的目標，也就是說區(qū)塊鏈可供性所對應的這類任務的相互依賴程度有限，因此將其歸為共同可供性。

可供性3:提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率（針對于醫(yī)院醫(yī)生的共用可供性）。基于區(qū)塊鏈的病歷信息存儲系統(tǒng)，簡化了醫(yī)院之間、醫(yī)生之間針對于患者病歷信息的交換流程，提高共享效率。在此基礎(chǔ)上，同一醫(yī)院里不同科室醫(yī)生之間可以對同一患者的病歷進行分析，多家醫(yī)院的醫(yī)生之間可以交流合作以提供醫(yī)療保健服務，提高醫(yī)生對患者病情的診斷效率。

可供性4:提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量（針對于醫(yī)院醫(yī)生的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲系統(tǒng)和病歷共享激勵系統(tǒng)，保障了病歷信息共享的質(zhì)量?；诟哔|(zhì)量的病歷數(shù)據(jù)，醫(yī)生可以更具有針對性及準確性地對患者進行診斷治療；除此之外，高質(zhì)且龐大的病歷數(shù)據(jù)是研究工作開展的基礎(chǔ)。

可供性5:節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作負擔（針對于其他醫(yī)療保健專業(yè)人員的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲系統(tǒng)和病歷訪問控制系統(tǒng)，患者可以對個人病歷信息進行授權(quán)，具有權(quán)限的醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員可以獲取患者的病歷信息，避免了對患者的重復性診斷，有效節(jié)約醫(yī)療社會資源和緩解醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作負擔。

可供性6:減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述（針對于患者的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲系統(tǒng)和病歷訪問控制系統(tǒng)，實現(xiàn)患者對于個人病歷信息的所有權(quán)，患者可向醫(yī)院授權(quán)查看個人病歷信息，減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡化患者到不同醫(yī)院就醫(yī)時的重復描述和身體檢查。

可供性7:為第三方機構(gòu)獲得患者病歷信息提供可能性（針對于第三方的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲系統(tǒng)和病歷訪問控制系統(tǒng)，患者可向第三方機構(gòu)授權(quán)查看個人醫(yī)療病歷信息，有助于第三方機構(gòu)更好地開展經(jīng)營活動，例如保險公司制定保險方案、私人診所開展門診業(yè)務。

上述五類可供性，是在患者擁有個人病歷的所有權(quán)的基礎(chǔ)上，所形成的針對于醫(yī)院醫(yī)生、其他醫(yī)療保健專業(yè)人員、第三方機構(gòu)在業(yè)務開展過程中的區(qū)塊鏈可供性，在時間上和空間上業(yè)務流程具有銜接性，主體之間具有交互性。因此，主體之間需要相互依賴協(xié)作以達到這一類的可供性，本研究將其歸為共用可供性。

6.2 區(qū)塊鏈可供性與轉(zhuǎn)型干預類型映射分析

一個區(qū)塊鏈系統(tǒng)可以有多個可供性，例如，病歷信息存儲系統(tǒng)可以“將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性”“提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率”和“提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量”。同樣，一個可供性可以由多個區(qū)塊鏈系統(tǒng)共同提供。例如，“節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作負擔”的可供性需要由病歷信息存儲系統(tǒng)和病歷訪問控制系統(tǒng)共同提供才能實現(xiàn)。

根據(jù)社會轉(zhuǎn)型理論對于三類轉(zhuǎn)型干預的定義，內(nèi)深型干預是通過解決行為主體中主導群體（即醫(yī)生）所面臨的挑戰(zhàn)來解決社會問題，間質(zhì)性干預是為處于邊緣地帶的群體（即患者）賦權(quán)，而斷裂型干預是對現(xiàn)有社會結(jié)構(gòu)的突破（即第三方機構(gòu)）?；谏鲜鲇成潢P(guān)系，表4將七種可供性映射到三種區(qū)塊鏈干預所帶來的社會轉(zhuǎn)型類型，以闡述區(qū)塊鏈的可供性實現(xiàn)。

表4 電子病歷信息共享場景下的社會層面的區(qū)塊鏈可供性Table 4 Societal-level Blockchain Affordances in the Context of Electronic Medical Record Sharing

（1）內(nèi)深型干預的區(qū)塊鏈可供性：主要是解決主導群體即醫(yī)療服務主要提供者的醫(yī)療專業(yè)人員，即醫(yī)生和醫(yī)療管理人員所面臨的操作和實際問題來解決社會挑戰(zhàn)?？晒┬?“提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率”和可供性4“提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量”都是針對醫(yī)療服務主要提供者所提出的可供性，這一類區(qū)塊鏈干預的相關(guān)技術(shù)特點是不同醫(yī)院之間、同一醫(yī)院的不同部門之間對于共享數(shù)據(jù)的使用，而無需外部各方（例如患者和第三方機構(gòu)）的直接參與，僅限于醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員。

（2）間質(zhì)型干預的區(qū)塊鏈可供性：指通過賦予在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中處于競爭不激烈地帶的患者權(quán)力以應對社會挑戰(zhàn)。可供性1“將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息的準確性”、可供性5“節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作負擔”和可供性6“減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述”，所體現(xiàn)的是區(qū)塊鏈通過充當醫(yī)院和患者之間的接口來賦能醫(yī)療結(jié)構(gòu)中的邊緣群體，實現(xiàn)將屬于邊緣群體的患者權(quán)利歸還患者的可供性（即可供性1），在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)區(qū)塊鏈對于醫(yī)院的醫(yī)療資源節(jié)約、對于醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作壓力緩解（即可供性5），以及對于患者的就診流程簡化（即可供性6）。這類可供性，不會對醫(yī)生和醫(yī)療保健專業(yè)人員構(gòu)成直接威脅。通過這種方式，這種類型的區(qū)塊鏈干預可以防止醫(yī)療結(jié)構(gòu)中的不同主體之間的直接對抗，并可以有效緩解現(xiàn)存的醫(yī)療結(jié)構(gòu)中的社會挑戰(zhàn)。

（3）斷裂型干預的區(qū)塊鏈可供性：指通過引入第三方機構(gòu)并實現(xiàn)與第三方機構(gòu)之間的病歷信息共享，提供了超越傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系獲取和更新病歷信息的新渠道，破壞了原有的醫(yī)療保健體系?？晒┬?“提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度”，是增加了第三方機構(gòu)的信息來源；可供性7“為第三方機構(gòu)獲得患者病歷信息提供可能性”是增加了獲取信息的渠道。這有助于為非常規(guī)醫(yī)療保健機構(gòu)提供新的數(shù)據(jù)渠道，緩解病歷信息被常規(guī)醫(yī)療機構(gòu)壟斷所帶來的第三方機構(gòu)的競爭劣勢；不僅如此，還能為營利性企業(yè)例如保險機構(gòu)提供患者數(shù)據(jù)，助力企業(yè)對于醫(yī)療商業(yè)保險方案的制定。通過這種可供性，傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系產(chǎn)生了突破。

7 破解電子病歷信息共享困境的實現(xiàn)機理

區(qū)塊鏈不同類型的轉(zhuǎn)型干預通過社會層面可供性的實現(xiàn)對解決電子病歷信息共享挑戰(zhàn)產(chǎn)生了不同的影響效果。內(nèi)深型干預是由任務相互依賴性強的兩個共用可供性組成，如果不同的醫(yī)療服務主要提供者對于基于區(qū)塊鏈的病歷信息系統(tǒng)的使用能力差異較大，則可能出現(xiàn)能力強者受制于能力弱者，無法實現(xiàn)這些共用可供性。因此，如圖2，可供性3（提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率）和可供性4（提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量）的實現(xiàn)受醫(yī)療服務主要提供者的使用能力差異的調(diào)節(jié)，進而影響了醫(yī)院和醫(yī)院之間的電子病歷信息不共享問題和不同主體之間共享的病歷信息的質(zhì)量問題的解決。

圖2 區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預實現(xiàn)機理Fig.2 Realization Mechanism of Symbiotic Blockchain Intervention

針對于區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預，包括了兩個共用可供性和一個共同可供性。可供性1（將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性）是針對患者的共同可供性，由于此類可供性在時間上和空間上與其他業(yè)務流程不具有銜接性，與其他主體不具有交互性，因此此可供性實現(xiàn)不受不同主體使用能力差異的調(diào)節(jié)?？晒┬?（節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作負擔）患者對病歷系統(tǒng)的使用協(xié)助醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作，該共用可供性受醫(yī)療服務提供者與接受者使用能力差異的調(diào)節(jié)?？晒┬?（減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述），患者對病歷獲取的需求和描述程度與醫(yī)療保健專業(yè)人員的使用具有交互，比如醫(yī)生越熟練使用病歷共享，則患者需要描述的就越少。綜上，如圖3所示，醫(yī)療服務主要提供者和接受者的使用能力會對區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預起到調(diào)節(jié)作用，進而影響解決患者對于自身電子病歷信息的可獲得性問題和患者對于自身病歷信息的訪問權(quán)限控制問題這兩大社會挑戰(zhàn)的可供性實現(xiàn)。

圖3 區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預實現(xiàn)機理Fig.3 Realization Mechanism of Interstitial Blockchain Intervention

針對于區(qū)塊鏈的斷裂型干預，可供性2（提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度）是共同可供性，即主體是否共享病歷信息不受其他主體的影響。具體而言，病患是否共享病歷信息和共享信息的程度，不受醫(yī)院醫(yī)生的影響。而可供性7（為第三方機構(gòu)獲得患者病歷信息提供新渠道）是共用可供性，即第三方機構(gòu)獲得病歷信息依賴于患者對病歷信息的提供，其可供性實現(xiàn)的程度也會受到醫(yī)療服務輔助提供者和接受者的使用能力差異的調(diào)節(jié)，最終影響解決“不同主體不愿意共享病歷信息”和“第三方機構(gòu)缺乏獲得病歷信息的渠道”的社會挑戰(zhàn)的可供性實現(xiàn)。圖4總結(jié)了區(qū)塊鏈的斷裂型干預相關(guān)的發(fā)現(xiàn)。

圖4 區(qū)塊鏈的斷裂型干預實現(xiàn)機理Fig.4 Realization Mechanism of Ruptural Blockchain Intervention

基于上述與區(qū)塊鏈干預的社會轉(zhuǎn)型相關(guān)的發(fā)現(xiàn)提出以下命題：區(qū)塊鏈提供由一系列可供性組成的轉(zhuǎn)型干預，行為主體通過可供性實現(xiàn)來破解電子病歷信息共享困境。區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預在電子病歷信息共享挑戰(zhàn)方面的有效性取決于相關(guān)社會層面的區(qū)塊鏈可供性的實現(xiàn)程度，而可供性的實現(xiàn)程度取決于行為主體的使用能力。具體而言：

（1）區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預解決醫(yī)院之間不愿共享病歷信息的問題和不同主體之間的病歷信息的質(zhì)量差異的問題，其有效性取決于醫(yī)院之間的信息共享效率、醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量的提高等可供性的實現(xiàn)，而這類可供性的實現(xiàn)取決于醫(yī)療服務主要提供者對于區(qū)塊鏈系統(tǒng)的使用能力。

（2）區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預解決患者難以獲得自身電子病歷信息的問題和患者缺乏自身病歷信息的權(quán)限控制的問題，其有效性取決于將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準確性、節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專業(yè)人員的工作負擔、減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡化就診過程中的重復性描述的可供性的實現(xiàn)，而這類可供性的實現(xiàn)取決于醫(yī)療服務提供者和接受者對于區(qū)塊鏈系統(tǒng)的使用能力。

（3）區(qū)塊鏈的斷裂型干預解決不同主體之間的病歷信息共享程度差異的問題和第三方機構(gòu)無法獲取病歷信息的問題，其有效性取決于提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度和為第三方機構(gòu)獲得患者病歷信息提供新渠道的可供性的實現(xiàn)，而這類可供性的實現(xiàn)會受到醫(yī)療服務輔助提供者和接受者對于區(qū)塊鏈系統(tǒng)的使用能力的影響。

8 總結(jié)

本研究基于社會轉(zhuǎn)型理論和可供性實現(xiàn)理論，梳理區(qū)塊鏈為解決病歷信息共享困境所帶來的轉(zhuǎn)型干預類型以及區(qū)塊鏈所具有的社會層面可供性，在此基礎(chǔ)上分析了破解電子病歷信息共享困境的實現(xiàn)機理。本研究的研究創(chuàng)新主要包括兩方面。

首先，本研究從宏觀社會轉(zhuǎn)型和微觀可供性實現(xiàn)的角度，對區(qū)塊鏈解決電子病歷信息共享問題的作用進行理論化，一定程度上填補了從社會和整體視角探究區(qū)塊鏈解決電子病歷信息共享困難上的研究空白。相較于之前多聚焦于某類參與方的視角并設(shè)計滿足這類參與方需求的區(qū)塊鏈系統(tǒng)和功能的研究，本研究創(chuàng)新性地從理論上理解區(qū)塊鏈在解決電子病歷信息共享困境方面的影響，來探究使用區(qū)塊鏈解決電子病歷信息共享問題的方案。本研究以社會轉(zhuǎn)型理論和可供性實現(xiàn)理論為基礎(chǔ)，提出了區(qū)塊鏈破解病歷信息共享困境實現(xiàn)機理理論模型，揭示了單靠區(qū)塊鏈不足以解決“電子病歷信息共享困境”這一社會問題。

其次，本研究在理論上豐富了社會轉(zhuǎn)型理論和可供性實現(xiàn)理論的內(nèi)涵和使用場景，通過闡述醫(yī)療保健體系、電子病歷信息共享困境以及區(qū)塊鏈驅(qū)動的轉(zhuǎn)型干預措施之間的復雜關(guān)系，指出在利用區(qū)塊鏈解決信息共享挑戰(zhàn)時，要保證行為主體對于區(qū)塊鏈信息系統(tǒng)的需求和其使用能力之間的一致性，為制定和實施電子病歷信息共享相關(guān)政策提供了參考。

本研究尚未將政策、法律等外部因素考慮進來，而這些非技術(shù)性干預在破解電子病歷信息共享困境的社會轉(zhuǎn)型中也發(fā)揮重要作用。因此，未來研究將繼續(xù)探究與健康醫(yī)療社會轉(zhuǎn)型相關(guān)的非技術(shù)干預對解決電子病歷信息共享困境的影響作用。

作者貢獻說明

史雅妮：提出研究思路，設(shè)計研究方案，論文撰寫與修改完善；

陳嘉曼,李晨瑜：文獻檢索、篩選和分析，論文撰寫與修改完善；

朱慶華：提出研究思路，設(shè)計研究方案，論文修改完善。