楊國泉

儀征市人民醫(yī)院設(shè)備科，江蘇儀征 211400

市（縣）域醫(yī)共體（醫(yī)療聯(lián)合共同體）是提升基層服務(wù)能力、優(yōu)化醫(yī)療資源配置和解決區(qū)域醫(yī)療服務(wù)碎片化等問題的重要舉措[1-2]，而實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備資源共享是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作、構(gòu)建協(xié)同服務(wù)機(jī)制的重要手段之一[3]。醫(yī)共體建設(shè)通常以“市（縣）醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生院為基礎(chǔ)”的一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，發(fā)揮市（縣）醫(yī)院的龍頭作用和城鄉(xiāng)紐帶作用，形成市（縣）、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作分工機(jī)制，搭建市（縣）、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系。但目前大部分醫(yī)聯(lián)體運行情況并不盡如人意，各成員單位在提升醫(yī)療設(shè)備管理和使用方面存在認(rèn)知不一、溝通不暢及標(biāo)準(zhǔn)不一的現(xiàn)象，缺乏醫(yī)療設(shè)備資源下沉動力，造成醫(yī)療設(shè)備管理和使用效率較低，極大限制了基層醫(yī)院的發(fā)展[4]。

本研究梳理和分析儀征市人民醫(yī)院醫(yī)共體其在醫(yī)療設(shè)備資源共享方面的經(jīng)驗及挑戰(zhàn)，并在完善監(jiān)督考核機(jī)制、提升基層服務(wù)能力、完善區(qū)域信息共享平臺功能和制定合理的利益分配方式4 個方面提出相應(yīng)的建議，促進(jìn)提高醫(yī)療設(shè)備的利用率，減少設(shè)備重復(fù)購置，最大限度利用醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備資源提供借鑒。

1 醫(yī)療設(shè)備資源共享的實踐經(jīng)驗

1.1 醫(yī)療資源充分整合

江蘇省儀征市人民醫(yī)院是全國、全省醫(yī)改工作啟動較早的縣市級醫(yī)院之一，2018 年被江蘇省確定為縣域醫(yī)共體建設(shè)試點單位，2019 年被國家衛(wèi)健委確定為縣域醫(yī)共體建設(shè)試點單位，目前儀征市以儀征市人民醫(yī)院為龍頭醫(yī)院，分別有8 家醫(yī)共體成員單位。 由于醫(yī)院科室的設(shè)置較為細(xì)分，且科室之間存在一定的治療共性，這為設(shè)備資源的共享提供了可能性。通過對各成員單位進(jìn)行設(shè)備協(xié)調(diào)分配、統(tǒng)一管理，能實現(xiàn)一加一大于二的效果。 作為龍頭醫(yī)院，儀征市人民醫(yī)院把醫(yī)療設(shè)備較為集中的科室成立五大中心， 它們分別是影像遠(yuǎn)程診斷中心、心電遠(yuǎn)程診斷中心、集中消毒供應(yīng)中心、病理診斷中心和醫(yī)學(xué)檢驗中心。

影像遠(yuǎn)程診斷中心：將本市影像專家與基層衛(wèi)生院緊密連接起來，形成一個較大范圍的影像遠(yuǎn)程診療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)。 減少了因地域環(huán)境、診療資源差異所造成的診療困難，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，為基層患者提供了準(zhǔn)確、高效、便捷的影像診斷服務(wù)，進(jìn)而早期進(jìn)行疾病干預(yù)治療，有效減輕了患者的看病負(fù)擔(dān)，同時減少了部分基層衛(wèi)生院因為缺少CT、MRI、DR 等影像設(shè)備而導(dǎo)致診斷醫(yī)生產(chǎn)生的苦惱。

心電遠(yuǎn)程診斷中心：借助區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)遠(yuǎn)程心電數(shù)據(jù)的實時傳輸、遠(yuǎn)程分析以及報告回傳，有效幫扶和指導(dǎo)縣域內(nèi)基層衛(wèi)生院（區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)中心），為基層群眾享受到同質(zhì)化心電檢查與治療作出積極貢獻(xiàn)。不僅使患者得到及時有效的救治，還增強(qiáng)了基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力。

集中消毒供應(yīng)中心：需要高溫高壓設(shè)備、清洗設(shè)備等，還需要質(zhì)控設(shè)備且配備有操作資質(zhì)的專人負(fù)責(zé)。 運行成本很高，成立集中消毒供應(yīng)中心，并由本院專人、專車負(fù)責(zé)運送消毒物品。減少了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的消毒供應(yīng)室重復(fù)投入，節(jié)約了人力資源、物力資源，營造了全市資源共享的良好氛圍。 同時，質(zhì)量和監(jiān)測體系的規(guī)范化管理確保了醫(yī)療器械消毒滅菌工作能得到高質(zhì)量的完成。計算機(jī)全程追溯質(zhì)量管理，實行衛(wèi)健系統(tǒng)、院級、科級3個層級的質(zhì)量管理控制，定期、不定期進(jìn)行督查指導(dǎo)。降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療安全。

病理診斷中心：開展常規(guī)臨床病理診斷工作，承擔(dān)基層疑難病理會診工作， 負(fù)責(zé)對全市的病理診斷制度、流程等進(jìn)行修訂和完善， 同時做好病理質(zhì)量管理工作，規(guī)范并提高了全市病理診斷水平。有效提高了區(qū)域醫(yī)療資源的配置和使用效率。

醫(yī)學(xué)檢驗中心：醫(yī)學(xué)檢驗中心以本市人民醫(yī)院檢驗科為母體，接收全市所有基層衛(wèi)生院（區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)中心）的標(biāo)本，集中進(jìn)行檢驗，項目涵蓋臨床血液、體液、生化、免疫、激素、腫瘤、血氣分析、細(xì)菌、院感監(jiān)測等。醫(yī)學(xué)檢驗中心的成立，減少了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測設(shè)備的重復(fù)投入，完善了實驗室的室內(nèi)質(zhì)量控制體系，提高了檢驗報告的準(zhǔn)確性，縮短了報告時間。

針對貴重可移動的精密設(shè)備，基層醫(yī)院病例少，投入購買經(jīng)濟(jì)效益太差，還有人力成本。由本院購買運行，實行共享，具體由醫(yī)聯(lián)體辦公室組織協(xié)調(diào)醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)一調(diào)撥，每次由專人運送設(shè)備，配合醫(yī)療專家治療、手術(shù)等。 如腔鏡、泌尿科鈥激光和治療大隱靜脈曲張的半導(dǎo)體激光治療儀等。 另外針對基層衛(wèi)生院的手術(shù)量少，耗材量少，購置整包裝材料，使用不完會過期的情況，本院專家在二級庫房借耗材帶去手術(shù)，基層衛(wèi)生院定期購買配送歸還結(jié)算。 針對不可移動的大型設(shè)備，如CT、MR、超聲心電及B 超等檢查，為方便群眾在就診地基層醫(yī)院門診繳費、住院記賬，可憑單據(jù)到人民醫(yī)院預(yù)約診斷，大大方便了廣大患者群眾。

1.2 設(shè)備維修一體化管理

醫(yī)療設(shè)備維修一般分兩種方式：①醫(yī)院設(shè)備科工程師參與維修；②醫(yī)院采用公開招標(biāo)或邀標(biāo)的方式選擇設(shè)備維修外包商承擔(dān)維修。 無論哪種方式，在醫(yī)共體模式中，龍頭醫(yī)院要由工程師組建的設(shè)備維修委員會統(tǒng)一負(fù)責(zé)和管理醫(yī)共體內(nèi)設(shè)備維修事務(wù)。 對于龍頭醫(yī)院，科室設(shè)備發(fā)生故障， 應(yīng)由各科室專人上報至醫(yī)學(xué)裝備科，醫(yī)學(xué)裝備科派專人維修； 對于基層衛(wèi)生院的設(shè)備故障，報醫(yī)聯(lián)體辦公室，醫(yī)聯(lián)體辦公室?guī)椭鷧f(xié)調(diào)，人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備科可以維修的幫助維修，無法維修的協(xié)調(diào)其他相關(guān)單位人員進(jìn)行維修。縣、鄉(xiāng)、村一起主動作為，敢于擔(dān)當(dāng)，切實提高區(qū)域醫(yī)療的配置和使用效率， 集中技術(shù)力量，實現(xiàn)醫(yī)技及醫(yī)療輔助功能的共享， 促進(jìn)三方聯(lián)動發(fā)展，為衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

2 醫(yī)療設(shè)備資源共享面對的挑戰(zhàn)

2.1 監(jiān)督與考核機(jī)制欠缺

醫(yī)共體建設(shè)目前還處于初步發(fā)展的階段，與設(shè)備資源共享相關(guān)的各類配套措施還未完全建立，更缺乏必要的監(jiān)督與考核機(jī)制。 從設(shè)備類型來看，共享的醫(yī)療設(shè)備以CT、MRI、DR 及 B 超等設(shè)備為主，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)患者病情多為常見病， 當(dāng)其到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可能會要求接受此類大型設(shè)備的病情檢查，一定程度上可能會出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備過度檢查的情況。且由于缺乏必要的監(jiān)督和考核機(jī)制，醫(yī)療設(shè)備共享產(chǎn)生的對患者的積極作用將很難有效評估。

2.2 基層專業(yè)性人才欠缺，診療水平不足

現(xiàn)階段我國醫(yī)療的軟、硬件資源是分布不均的[5-6]，相較于省市級醫(yī)療單位， 基層醫(yī)療單位由于缺乏優(yōu)勢條件，很難吸引和引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，即使在醫(yī)共體龍頭醫(yī)院的幫扶下， 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了相關(guān)硬件設(shè)備，但醫(yī)師、技師、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平欠缺[7-8]。 而醫(yī)療設(shè)備具有高技術(shù)含量屬性，如果相關(guān)工作人員沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)及考核，則可能出現(xiàn)操作不熟練、誤操作等情況[9-10]。 且由于受到診療醫(yī)師專業(yè)水平的限制，其檢查處方可能與患者病情實際需求不符， 造成醫(yī)療資源浪費，患者的病情可能無法得到有效治療， 還需承擔(dān)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 信息化建設(shè)滯后

現(xiàn)階段，我國絕大部分地區(qū)的區(qū)域醫(yī)療信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)還不夠完善[11-13]。從硬件角度看，區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺的建設(shè)是醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備資源“健康”共享的前提條件[14-15]，目前儀征市人民醫(yī)院醫(yī)共體信息平臺的遠(yuǎn)程會診平臺并不完善，居民電子病歷和電子健康檔案地還不能做到互聯(lián)互通。 患者就醫(yī)的病歷仍是傳統(tǒng)的紙質(zhì)版，當(dāng)患者到醫(yī)共體內(nèi)另外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時，還需新的紙質(zhì)版病歷。如此情況，不僅給患者就醫(yī)帶來不便，也降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率。

3 對策與建議

3.1 建立完善的監(jiān)督考核機(jī)制

對于醫(yī)共體“龍頭”醫(yī)院，要設(shè)立專門的設(shè)備共享管理中心，基層機(jī)構(gòu)需定期對其上報各類檢查數(shù)據(jù)，該中心通過對上報的各類檢查數(shù)據(jù)及時分析確認(rèn)是否存在大處方、大檢查等情況，以加強(qiáng)處方的監(jiān)督管理。 此外，通過第三方機(jī)構(gòu)對共享的醫(yī)療設(shè)備總績效進(jìn)行公正合理的評估，防止出現(xiàn)追求因逐利而損害患者權(quán)益情況[16-17]。為了降低共享設(shè)備的故障率， 該中心需制定相應(yīng)制度，定期開展設(shè)備的日常質(zhì)控工作和定期保養(yǎng)維護(hù)工作[18]。

3.2 提升基層服務(wù)能力

新醫(yī)改各項制度落地的關(guān)鍵之一是提高基層醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)能力，醫(yī)共體“龍頭”醫(yī)院在醫(yī)共體內(nèi)共享醫(yī)療設(shè)備、組建專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊，加強(qiáng)對醫(yī)共體基層相關(guān)人員的技術(shù)培訓(xùn)和考核，切實提升基層醫(yī)療單位的專業(yè)技術(shù)及服務(wù)水平能力。醫(yī)聯(lián)體各成員單位應(yīng)聯(lián)合成立設(shè)備管理組，其中應(yīng)包括：一名中心負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部之間事項以及中心任務(wù)的分配；2~3 名專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用指導(dǎo)；數(shù)名專業(yè)臨床醫(yī)工技術(shù)人員，負(fù)責(zé)設(shè)備維修和保養(yǎng)。

3.3 完善信息共享平臺功能

醫(yī)共體要統(tǒng)籌信息化平臺建設(shè)，完善區(qū)域信息化共享功能。該平臺從結(jié)構(gòu)的角度，要具備以下功能模塊：設(shè)備使用人員管理、設(shè)備效益管理、設(shè)備專科管理、信息管理、設(shè)備維修管理、設(shè)備報損管理、醫(yī)療設(shè)備申購申請、醫(yī)療設(shè)備驗收管理以及系統(tǒng)設(shè)置等，各功能模塊對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫既要各自獨立，又要互相關(guān)聯(lián)。

在使用功能方面，該平臺除了實現(xiàn)患者的病歷電子化，還應(yīng)通過整合與共享，使電子病歷和健康信息數(shù)據(jù)實現(xiàn)互聯(lián)互通。 通過優(yōu)化審查流程來提高工作效率，協(xié)助醫(yī)生快速、全面了解患者的病情。此外，信息共享平臺還可以實時監(jiān)測和管理醫(yī)務(wù)人員的工作量，以便醫(yī)共體內(nèi)部財務(wù)實現(xiàn)精細(xì)化的管理與結(jié)算。各成員單位應(yīng)將設(shè)備信息收錄進(jìn)共享平臺， 這些基本信息包括設(shè)備類型、名稱、數(shù)量、采購金額、編號（包括衛(wèi)生部設(shè)備分類編號和財政部會計分類編號）、設(shè)備功能、供貨單位、生產(chǎn)廠家、設(shè)備用途、保修期、是否國家強(qiáng)制檢驗設(shè)備。 設(shè)備共享平臺應(yīng)具有設(shè)備管理、用戶中心、服務(wù)運行、預(yù)約登記查詢、費用管理、匯總等功能模塊。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位還可通過該共享平臺進(jìn)行網(wǎng)上申請、辦理借用、歸還手續(xù)，實時跟蹤。利用該共享平臺，實現(xiàn)檢查結(jié)果的異地讀取、打印及輸入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位。 共享平臺還應(yīng)包括醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)記錄檔案，充分發(fā)揮出檔案資源的共享作用，提升醫(yī)療設(shè)備維修和保養(yǎng)的時效性和計劃性，確保設(shè)備維修和保養(yǎng)費用的公開透明。此外，信息共享平臺的信息安全非常重要，必須對平臺類各類使用權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管控，在邏輯層面分為數(shù)據(jù)權(quán)限、菜單權(quán)限、用戶權(quán)限和橘色權(quán)限，管理人員可進(jìn)行新角色創(chuàng)建，并為其分配各類權(quán)限，使不同用戶擁有各自的權(quán)限以處理不同數(shù)據(jù)。

3.4 制定合理的利益分配模式，加強(qiáng)成本和效益管理

醫(yī)療設(shè)備資源共享應(yīng)建立在合理的利益分配模式基礎(chǔ)上，給患者提供價廉、方便的診療服務(wù)，既要確保診療水平，又要保證收費合理。 醫(yī)聯(lián)體各成員單位要建立合理的分配比例和收費標(biāo)準(zhǔn)，收益分配方式要滿足基層繳費、上級檢查要求，分配比例須由各成員單位協(xié)議制定，且不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還要有一定的差異性體現(xiàn)。醫(yī)療設(shè)備資源共享還需要實時更新設(shè)備運行指標(biāo)和效益指標(biāo)。其中，運行指標(biāo)應(yīng)包括設(shè)備實際運行時間、定額運行時間、設(shè)備故障率、故障平均響應(yīng)時間、正常運行維護(hù)、機(jī)時利用率、使用人次等。 效益指標(biāo)包括人工支出、水電支出、設(shè)備收入、平均收費標(biāo)準(zhǔn)、維修保養(yǎng)支出、凈收入和直接材料支出等。

綜上所述，良好的醫(yī)共體醫(yī)療設(shè)備共享模式，可以減輕成員單位的科室設(shè)備負(fù)擔(dān)，共擔(dān)成本風(fēng)險，降低管理成本，促進(jìn)相關(guān)成員單位科室醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展，使科室業(yè)務(wù)運營更加高效和便捷。