魯 晨,王誠(chéng)喜

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 衡陽 421001)

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)指由各種疾病引起的鼻腔分泌物反流或倒流鼻后部及咽喉部,刺激呼吸道咳嗽感受器,誘發(fā)以咳嗽為主癥的臨床綜合征,又稱鼻后滴漏綜合征[1]。UACS多發(fā)生于晨間,夜間不明顯,伴有鼻塞有涕,咽喉不適感。研究報(bào)道顯示,UACS在咳嗽中的占比在美國(guó)為24%～52%,在中國(guó)為24%～26%[2],故UACS的治療應(yīng)引起高度重視。

王誠(chéng)喜教授是湖南省名中醫(yī),享受湖南省政府特殊津貼專家,有30余年防治呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的臨床經(jīng)驗(yàn),善用中醫(yī)整體觀和辨證論治體系,對(duì)UACS的診治有獨(dú)特見解。筆者有幸于門診跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將王誠(chéng)喜教授治療UACS經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

1 從中醫(yī)探治UACS

中醫(yī)古籍中尚無關(guān)于UACS的明確記載,當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)其主癥咳嗽,多將其歸屬于“咳嗽”“久咳”“痙咳”,或由于其因鼻部疾病引起,將其歸屬于“鼻淵”范疇。關(guān)于UACS的病因病機(jī),不同醫(yī)家見解不一,認(rèn)為可從風(fēng)、痰、火、瘀、濕熱等論治[3-5]。王誠(chéng)喜教授根據(jù)多年臨證實(shí)踐,認(rèn)為UACS病位初在肺、鼻,中在咽喉,后涉及脾。本病病因分內(nèi)因與外因,外因?yàn)楦惺芰?邪氣從口鼻而入,侵襲機(jī)體,而風(fēng)為六淫之首,易夾他邪,以風(fēng)為導(dǎo),或夾寒,或夾熱,合風(fēng)寒或風(fēng)熱而為病,臨床中以風(fēng)寒犯肺者偏多。風(fēng)寒犯肺證表現(xiàn)為咳嗽、氣急、鼻塞有清涕、苔薄白、脈浮。內(nèi)因分為肺臟本病或他臟及肺,如平素飲食不潔致脾運(yùn)不健,精微不化,化生為痰,手太陰肺經(jīng)回繞胃口,痰濁上干于肺,乃生咳嗽,形成虛實(shí)夾雜之證,其本質(zhì)在于本虛標(biāo)實(shí)。鼻塞時(shí)鼻腔中的分泌物(如鼻涕)無法舒暢向前、向外時(shí),則必向后、向內(nèi)流向咽部,從而刺激咽部平滑肌收縮,引起咳嗽,故病位涉及咽喉。若咳嗽日久不愈,進(jìn)一步耗傷肺氣,肺失宣降加重,則布津不暢,津失布散,久之津液停聚于脾,脾又喜燥惡濕,若濕困于脾,久聚成痰,結(jié)成窠臼,則子病及母,最終致肺脾兩虛,使病情纏綿難愈。

基于此,王誠(chéng)喜教授認(rèn)為本病病因病機(jī)為機(jī)體初感風(fēng)寒,首犯肺鼻,中及咽喉,后涉及脾,終致肺脾兩虛,成虛實(shí)夾雜之證,且其本在于本虛標(biāo)實(shí)。

2 中醫(yī)治則治法

王誠(chéng)喜教授臨證主張“急則治其標(biāo),緩則治其本”的診治原則?！皹?biāo)本緩急”是中醫(yī)治則的重要部分,臨證要抓其主要,分清主次,外感急發(fā)時(shí)以祛邪實(shí)為主,遷延期以扶正祛邪為主,緩解期以扶正固本為主[6-7]。同時(shí)注重以人為本,依據(jù)患者的癥狀、體征,四診合參,并與現(xiàn)代輔助檢查結(jié)果相結(jié)合,實(shí)施個(gè)體化治療。治療UACS時(shí),除直接治肺外,還應(yīng)注意通鼻竅、利咽潤(rùn)喉、治脾、調(diào)膽等整體治療。

2.1 肺鼻同治 王誠(chéng)喜教授認(rèn)為,外邪侵犯機(jī)體引起UACS,邪氣內(nèi)舍于肺,肺、鼻首當(dāng)其沖?！鹅`樞·五閱五使》云“鼻者,肺之官也”。肺失宣降,鼻竅不通,癥見惡寒、咳嗽、氣急、鼻塞有涕等。王誠(chéng)喜教授喜用肺鼻同治法治療外感引起的UACS,在治肺的同時(shí),注重通鼻竅,以宣導(dǎo)透邪、通竅為主,選用辛散輕揚(yáng)之品使藥達(dá)病位所在。肺葉清輕,處于上焦,故處方用藥“藥味從輕”,使其輕而上浮、行于上焦、通利氣道。臨證中以外感風(fēng)寒犯肺的患者為多,癥見惡寒、咳嗽、氣急、鼻塞、有清涕、舌淡紅、苔薄白、脈浮,王誠(chéng)喜教授喜用止嗽散合蒼耳子散加減以通竅解表、宣肺止咳。常用荊芥祛風(fēng)散寒,苦杏仁、前胡、桔梗、陳皮、百部等宣肺降氣以止咳,白芷、薄荷、辛夷、蒼耳子祛風(fēng)通竅。若見表現(xiàn)為咳嗽頻、氣粗急、鼻塞、有黃涕、舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)的風(fēng)熱犯肺型患者,則用桑菊飲合蒼耳子散加減以疏風(fēng)通竅、宣肺止咳。常用桑葉、菊花、薄荷、連翹疏散風(fēng)熱,前胡、牛蒡子、苦杏仁、桔梗宣肺止咳,白芷、辛夷、蒼耳子祛風(fēng)通竅,半夏、茯苓燥濕健脾,以重護(hù)脾胃,既病防變。

2.2 溫肺不忘利咽 王誠(chéng)喜教授治療肺疾時(shí)常言“治肺不離溫”[8-9]。若見季節(jié)更替或氣溫變化過大或遇冷空氣則咳嗽復(fù)發(fā)的UACS患者,則從溫肺陽入手,增強(qiáng)肺衛(wèi)之陽。中醫(yī)古籍多次提及陽氣的重要性,如《素問·生氣通天論》言“陽氣者……失其所則折壽而不彰”,《類經(jīng)附翼·大寶論》云“人之大寶,只此一息真陽”。王誠(chéng)喜教授認(rèn)為,UACS患者因外感引起咳嗽,尤當(dāng)慎防傳變,否則邪氣下傳,漸致咽喉不適,咳因咽癢,痰由咽出,繼而咳嗽開始反復(fù)。臨診時(shí),王誠(chéng)喜教授常備一個(gè)小手電筒,方便隨時(shí)隨地觀察患者的咽喉情況(如咽后壁有無黏液樣分泌物附著,或口咽部有無黏膜卵石樣改變),遣方用藥時(shí),則四診合參,根據(jù)患者的檢查結(jié)果及所處的病情階段,酌情選用方藥。若患者伴有咽部不適、自覺有梗阻感、似有痰黏但咯之不出或咽癢難忍作咳、每遇冷空氣作咳明顯等癥狀,咽部望診一般可見局部充血,濾泡增生。對(duì)于此類患者,王誠(chéng)喜教授喜用上下兼顧法(通暢肺系、清肅氣道),在溫肺湯(麻黃、苦杏仁、甘草、桂枝、干姜、五味子、細(xì)辛)的基礎(chǔ)上加黃芪及行氣化痰利咽之品。若咽喉梗塞加桔梗、射干消痰利咽,咽干加玄參、黃芩解毒潤(rùn)喉,咽喉奇癢不除加全蝎、僵蠶祛風(fēng)止癢。若痰稠難咳,加瓜蔞殼、郁金滌痰活血。王誠(chéng)喜教授根據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》中“膽者,中精之府,五臟取決于膽,咽為之使”,多選用膽經(jīng)藥如姜黃、黃芩、薄荷等利咽。溫肺不忘利咽,可防痰由咽以下入,中止病邪入里。

2.3 培土生金 王誠(chéng)喜教授常言,治療肺系疾病時(shí),要注重脾胃的養(yǎng)護(hù)或調(diào)理。若脾胃受損,無論外感還是內(nèi)傷造成脾胃健運(yùn)失職,則水谷運(yùn)化不利,津液失司,聚濕生痰。又肺金清虛,不容一物,若有痰濁內(nèi)生,內(nèi)壅于肺系(如肺、咽喉、鼻竅),一旦季節(jié)更替或氣溫變化過大,易調(diào)攝失宜,陰陽失衡,引動(dòng)體內(nèi)宿痰,上壅于肺,致宣降失司,氣道不通,使咳嗽、氣喘、咽喉不適復(fù)發(fā)。脾胃為后天之本,倉廩之官,受納水谷化為精微,從而濡養(yǎng)五臟。若脾胃運(yùn)化失常,則母病及子,子病及母,與肺失宣降互為因果,相互影響終致脾困肺郁,見咳加重反復(fù),甚至出現(xiàn)咳喘?！杜R證指南醫(yī)案》言“亦猶低窳濕處,必得烈日曬之”,脾喜燥惡濕,既為生濕之源,卻又為濕之制,濕久成痰,痰濕阻肺,法當(dāng)澄本清源,故培土生金,運(yùn)化痰濕,宣肅氣道,肺脾同治,健脾生金方可奏效。另外,湯藥由口飲入,亦需脾胃樞紐的運(yùn)化、肺氣的輸布方可起效,否則處方再對(duì)證亦無用矣。故王誠(chéng)喜教授臨證處方喜用參苓白術(shù)散或自擬方補(bǔ)肺利氣丸[10],以補(bǔ)益脾肺之氣為主,兼以通鼻利咽為輔;若患者以脾胃虛寒、痰涎壅肺為主,可用吳茱萸[11],取《本草綱目》所載的“茱萸辛熱,能散能溫……皆取其散寒溫中、燥濕解郁之功而已”之意。此外,還常以白術(shù)、厚樸、生姜、半夏之屬,以溫運(yùn)之,健運(yùn)脾陽。

3 病案舉隅

患者,女,58歲,2021年8月15就診。主訴:反復(fù)咳嗽、咯痰3 d。患者3 d前夜間不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰,咯白色清痰,咽癢作咳,鼻塞,鼻癢,打噴嚏,遂自行口服止咳糖漿(具體不詳),治療效果不佳?，F(xiàn)癥見:咳嗽、咯痰,咯白色清痰,咽癢作咳,鼻塞、流涕,鼻癢,打噴嚏,時(shí)有鼻內(nèi)分泌物后流,食納一般,夜寐尚可,小便清,大便可,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,脈浮緊。既往史:過敏性鼻炎。皮膚穿刺實(shí)驗(yàn):粉塵螨(+++),屋塵螨(+++)。體格檢查:口咽部可見濾泡增生,肺部未聞及干濕啰音。西醫(yī)診斷:UACS。中醫(yī)診斷:咳嗽,證屬風(fēng)寒犯肺。治則:通竅解表,宣肺止咳。方選二陳止嗽散合蒼耳子散加減。處方:黨參片、當(dāng)歸各20 g,紫菀、白前、百部、陳皮、清半夏、僵蠶、荊芥、桔梗、苦杏仁(后下)、白芷、辛夷(包煎)、蒼耳子各10 g,甘草片6 g,5劑。水煎,溫服,每日1.5劑,每日3次,每次約200 m L,并囑患者服藥期間忌生冷、甜膩、辛辣刺激、腌制之品,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉(如練習(xí)八段錦、太極拳),注意休息忌勞累,規(guī)律作息,保持心情舒暢?；颊叻?劑后,咳嗽、咽癢、鼻塞好轉(zhuǎn),服用5劑后,癥狀消失。

按語:本患者以外感為主,外感風(fēng)寒,肺失宣降,咽喉不利,鼻竅不通,癥見咳嗽、咯痰,咯白色清痰,咽癢作咳,鼻塞,鼻癢,打噴嚏,流涕,時(shí)有鼻內(nèi)分泌物后流。結(jié)合患者病史、體征,考慮為因外感風(fēng)寒之邪,內(nèi)外而合,引起過敏性鼻炎發(fā)作后出現(xiàn)的UACS。王誠(chéng)喜教授選用二陳止嗽散合蒼耳子散加減,以通竅解表、宣肺止咳。方中黨參補(bǔ)益脾肺之氣;當(dāng)歸活血補(bǔ)血,還可止咳,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主咳逆上氣”;荊芥祛風(fēng)解表散寒;白芷、辛夷、蒼耳子祛風(fēng)通竅;桔梗利咽;百部、紫菀、白前、苦杏仁宣肺止咳;僵蠶祛風(fēng)痰、解痙止咳;陳皮、半夏理氣燥濕、健脾化痰,還可起到既病防變作用,是王誠(chéng)喜教授常用藥對(duì)[12];甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用,奏通竅解表、宣肺止咳之功,兼補(bǔ)肺脾之氣,培土生金。

4 小結(jié)

王誠(chéng)喜教授認(rèn)為,UACS多因外感之邪(風(fēng)寒之邪為主)導(dǎo)致,首犯肺鼻,中及咽喉,后涉及脾,《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》言:“肺如鐘,撞則鳴。肺為臟腑之華蓋,呼之則虛,吸之則滿。”故咳嗽日久不愈,必會(huì)耗傷臟腑之氣(肺脾兩虛)[13]。子病及母,母病及子,相互影響終致脾困肺郁,導(dǎo)致肺脾兩虛,本病多虛實(shí)夾雜,但根本在于本虛標(biāo)實(shí)。王誠(chéng)喜教授臨床實(shí)踐中善于總結(jié),精于變通,治療UACS從肺鼻同治、溫肺不忘利咽、培土生金3個(gè)方面進(jìn)行整體論治,取得滿意療效,值得廣大同仁借鑒參考及學(xué)習(xí)。