張仁義,唐文龍,莊 婷,指導老師:刁本恕

(1.四川省成都市第七人民醫(yī)院,四川 成都 610041;2.四川省成都市第二人民醫(yī)院,四川 成都 610017)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia,PHN)是常見的帶狀皰疹(herpes zoster virus,HZ)慢性并發(fā)癥,臨床較難治愈,中醫(yī)稱PHN為“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”。目前有大量關于中西醫(yī)治療PHN的研究,但仍未找到較好防止其發(fā)生的治療方案。中醫(yī)外治法在PHN的治療方面應用廣泛,以中藥外用、針刺、灸法、放血、拔罐等為主。

刁本恕是第4批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事醫(yī)療實踐50多年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,擅長應用中醫(yī)多元療法診治疾病。刁本恕老師潛心研究中醫(yī)多元療法數(shù)十載,針對PHN的治療總結(jié)了“吳雷氏藥線”經(jīng)驗,并創(chuàng)立刁氏藥棒灸法,該法具有適應證廣、取材方便、操作簡單、無明顯不良反應等優(yōu)點,在成都市第七人民醫(yī)院應用頗廣。本文從藥理學依據(jù)、經(jīng)絡腧穴作用及溫熱效應方面概述刁氏藥棒灸法的作用機制。

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中西醫(yī)認識

PHN是常見的HZ慢性并發(fā)癥,指皰疹的皮損痊愈后,受病毒侵襲的神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)仍遺留持續(xù)性疼痛,屬于較為常見的復合性神經(jīng)病理性疼痛之一,難以治愈[1]。關于PHN的定義,一直存在較多爭議,爭議點主要集中于HZ愈合后持續(xù)多久的疼痛癥狀才能被認定為PHN。目前部分研究人員提出了不同的時間,如28 d、42 d、60 d、90 d,甚者半年以上[2-7]。但國內(nèi)外研究者普遍認為的定義是“HZ侵犯的神經(jīng)分布范圍內(nèi)臨床愈合4周或以上仍然存在的反復發(fā)作性或持續(xù)性疼痛”[1]。

PHN歸屬于中醫(yī)“絡病”范疇,被稱為“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”等。明·張景岳《類經(jīng)》曰:“絡之別者為孫,孫者言其小也……即皆肌腠之孫絡也?！比~天士提出“久病入絡”“久痛入絡”,又謂“大凡經(jīng)主氣,絡主血,久病血瘀”“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡”。絡脈縱橫交貫,遍布全身,將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)結(jié)為一個有機的整體,是人體氣血運行、滲灌與排泄的重要通路,類似于西醫(yī)學的神經(jīng)網(wǎng)絡。HZ所致的絡病,指濕熱毒邪入侵人體絡脈系統(tǒng),導致孫絡、浮絡、別絡遭到破壞,加之部分殘余毒邪滯留于體內(nèi),絡脈系統(tǒng)阻塞,不通則痛,同時絡脈系統(tǒng)無法正常行使氣血運行的功能,孫絡、浮絡、別絡等處于“絀急”狀態(tài)而產(chǎn)生劇烈疼痛[1]。本病患者年老、體弱之人較多,毒邪侵入機體導致臟腑功能失調(diào),氣血虛衰,不能潤養(yǎng)絡脈,絡脈失養(yǎng)而致不榮則痛。綜上,PHN的發(fā)病機制主要為不通則痛、不榮則痛,臨床治療時若一味強調(diào)以通為原則可能達不到理想的療效,還需注重以榮為原則,做到辨證用藥、辨證施治,實則解毒化瘀、理氣活血,虛則益陰助陽、益氣養(yǎng)血。臨證時結(jié)合臨床實際,PHN多為虛實夾雜、氣血同病,故強調(diào)多元療法,不可拘泥于單獨的實證或虛證論治,需虛實同治、氣血同調(diào),隨證加減。

2 刁氏藥棒灸法的由來

灸法是用艾絨或其他藥物放置于體表的經(jīng)絡腧穴上燒灼、溫熨,借灸火的熱力將藥性透入肌膚,通過經(jīng)絡、腧穴的作用,達到治病和保健目的的一種外治方法。燈火灸是將燈心草蘸植物油點火后在穴位上直接點灼的一種灸法治療,又稱打燈火、焠法等。刁本恕老師潛心研究中醫(yī)多元療法數(shù)十載,在中醫(yī)外治方面見解頗多,通過不斷實踐,吸取蜀中名醫(yī)雷德安、吳櫂仙兩位老師傳制的“吳雷氏藥線”經(jīng)驗[8],在傳統(tǒng)的燈火灸法基礎上,創(chuàng)立刁氏藥棒灸法。刁本恕老師改進后的藥棒灸條含有多種中藥材,如人工麝香、艾葉、細辛、防風、白芷、川芎等,藥棒體型細小,藥力集中,點灸治療時溫熱滲透力較強,通過皮膚的吸收,藥物分子可快速參與血液循環(huán),經(jīng)過經(jīng)絡、腧穴多途徑、多層次的感傳過程,通過相互激發(fā)、協(xié)同、疊加作用而產(chǎn)生放大效應,起到疏通經(jīng)脈、活血散瘀、通痹止痛、調(diào)整氣血等功效。刁氏藥棒灸法的具體操作方法如下:點燃刁氏藥棒灸條,以押手固定藥棒灸點,術(shù)手持藥棒施術(shù),垂直對準患處或腧穴、經(jīng)絡點灸,操作迅速、準確、輕柔以防燙傷[9]。

3 刁氏藥棒灸法治療PHN的研究背景及意義

PHN是HZ急性期結(jié)束后遺留的神經(jīng)性疼痛。有關調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,11%～16%的HZ患者繼發(fā)PHN[10],因PHN對患者的生活質(zhì)量、睡眠產(chǎn)生較大影響,PHN患者可能有自殺傾向[11],但目前仍然未找到較好防止PHN發(fā)生的治療方案,且相關治療帶來的不良反應不能被忽視,而對于老年患者須更加謹慎。中醫(yī)外治法在PHN的治療方面應用廣泛,以中藥外用、針刺、灸法、放血、拔罐等為主。中藥外用需考慮藥物是否引起患者皮膚過敏、不耐受等反應,而針刺、放血治療會給患者帶來心理上的恐懼,加之針刺、放血療法諸多的禁忌證,臨床選用常受限制。刁氏藥棒灸法具有適應證廣、取材方便、操作簡單、無明顯不良反應等優(yōu)點,除可由專業(yè)醫(yī)務工作者完成治療外,亦可通過培訓患者本人及家屬完成治療,以節(jié)省時間、減少就醫(yī)次數(shù)、減輕醫(yī)療負擔。

4 刁氏藥棒灸法治療PHN的理論依據(jù)

4.1 藥理學依據(jù) 麝香最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,辛溫,歸心、脾二經(jīng),有消腫止痛、活血通經(jīng)、開竅醒神功效[12],用于瘡瘍腫毒、胸痹心痛、跌仆損傷、痹痛麻木、熱病神昏、中風痰厥、瘰疬痰核等多種疾病的治療?，F(xiàn)代研究表明,麝香主要含有大環(huán)酮類、甾體類、多肽類、酸類、酯類等成分,重要活性成分及香氣來源于麝香酮[13-14]?！侗静輳男隆份d:“艾葉苦,辛,生溫熟熱,純陽之性,能回垂絕之元陽,通十二經(jīng),走三陰,理氣血?！毖芯勘砻?艾草含有揮發(fā)油、倍半萜類、三萜類、黃酮類等化學成分[15],有抑菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[16]。水痘-帶狀皰疹病毒不耐熱,因此在皰疹部位皮膚施灸時,艾灸的溫熱作用可使其在痂內(nèi)失去活性,從而減輕對神經(jīng)的損害。細辛辛溫,歸心、肺、腎經(jīng),可祛風止痛、散寒解表、溫肺化飲,常用于治療風濕痹痛、風寒感冒等病證。相關研究表明,細辛含有揮發(fā)油、多糖類、木脂素類等化學成分,有抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、鎮(zhèn)靜等生物活性[17]。防風辛溫、微甘,主治外感風寒、風寒濕痹、周身疼痛等證。研究顯示,防風煎劑的鎮(zhèn)靜作用明顯[18]。目前已鑒定出防風含有色原酮、香豆素、揮發(fā)油及多糖等120種以上化學成分[19],其中色原酮、揮發(fā)油等化學成分可協(xié)同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,而色原酮的作用最強。白芷具有解表散寒、祛風止痛等功效,有研究認為,白芷總揮發(fā)油(EOAD)可提高甲醛所致疼痛模型大鼠的痛閾值,并證實EOAD通過降低單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、去甲腎上腺素、5-羥吲哚乙酸含量,升高多巴胺、5-羥色胺含量而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20]。川芎辛溫,歸肝、膽及心包經(jīng),有活血止痛、行氣開郁功效,上可達顛頂,下可至血海,有“血中之氣藥”之稱?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),川芎揮發(fā)油可降低醋酸所致小鼠扭體反應的扭體次數(shù),提高熱板法小鼠痛閾值,抑制硝酸甘油所致偏頭痛的動物模型腦組織中c-fos基因的表達、血漿中降鈣素相關基因肽的分泌[21]。

4.2 經(jīng)絡、腧穴作用 刁氏藥棒灸法治療PHN以經(jīng)絡、腧穴理論為指導,在病變經(jīng)絡皮部、阿是穴進行治療。即在HZ皮疹已痊愈的皮膚上找出局部疼痛帶,在疼痛帶的起、終點外2～3 cm處以2～3 cm的間距進行藥棒灸點定位,其余灸點根據(jù)起點與終點的距離以2～3 cm的間距均勻分布,根據(jù)疼痛帶灸3～5排。

《素問·皮部論》曰:“皮有分部?！薄捌ふ?脈之部也。”“欲知皮部,以經(jīng)脈為紀者?！斌w表皮膚按十二經(jīng)脈的循行分布而劃分的區(qū)域稱為十二皮部,為人體經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成部分,是十二經(jīng)脈之氣散布的部位,與機體臟腑構(gòu)成整體的聯(lián)系。皮部為包裹人體的最外層,有保護機體、抵御外邪侵襲的作用,并能將十二經(jīng)脈、十五絡脈的病證反映于體表皮膚。此外,皮部還有分泌汗液、調(diào)節(jié)人體溫度以適應四時氣候變化的作用,是中醫(yī)望診、切診的重要內(nèi)容。皮部理論在治療方面也有重要意義,針灸、按摩、藥熨、水浴等,都是先作用于皮部的理療方法?？偠灾?皮部理論是“揣外知內(nèi)”“外治之理即內(nèi)治之理”的理論依據(jù)[22]。石光等[23]選擇60例PHN患者,隨機分為治療組、對照組各30例,治療組采用繆刺法治療,對照組采用普瑞巴林膠囊治療,結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對照組,視覺模擬評分法(VAS)評分低于對照組,血清P物質(zhì)(SP)水平低于對照組,腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平高于對照組。該研究結(jié)果表明,繆刺法治療PHN能降低血清SP含量,提高BDNF濃度,保護和修復神經(jīng)元,減輕疼痛。有學者從皮部理論辨治PHN,認為本病的發(fā)病因素是火毒邪氣瘀留于皮部,氣血運行不暢,氣血虧虛是本病的發(fā)病基礎[22],具體方案為在補益脾胃的基礎上,聯(lián)合祛瘀通絡三法。①傍針刺法通瘀。傍針出自《靈樞·官針》:“旁針刺者,直刺旁刺各一,以治留痹久居者也?！庇醒芯匡@示,傍針刺療法具有的即時作用、后遺作用在后遺癥疾病(如PHN)的治療方面有更突出的療效。②三棱針叩刺散瘀。三棱針是由古代“鋒針”發(fā)展而來的,三棱針叩刺即是“刺絡者,刺小絡之血脈也”“菀陳則除之者,出惡血也”的具體運用。③拔罐排瘀散結(jié)。拔罐法古稱“角法”,通過在病毒侵犯區(qū)域內(nèi)行拔罐治療,可有效緩解或改善HZ患者遺留的神經(jīng)性疼痛,提高患者生活質(zhì)量[22]。阿是穴,又名壓痛點、不定穴、天應穴,這類穴位一般都隨病而定,多位于病變部位附近,也可在與其距離較遠的部位,沒有固定的位置和名稱。正如唐·孫思邈《備急千金要方》所載:“言人有病痛,即令捏其上,若里當其處,不問孔穴,即得便快成痛處,即云阿是,灸刺皆驗,故曰阿是穴也?！备哂錥24]選取70例PHN患者,分為對照組和治療組各35例,對照組口服加巴噴丁膠囊治療,治療組在對照組基礎上加用梅花針、走罐法治療,每周治療兩次,治療4周后觀察臨床療效,治療組有效率為96.87%,高于對照組的78.78%。紀婷等[25]采用淺刺法治療PHN,選取2～3個痛點,局部常規(guī)消毒,右手拇指抵住淺針上端,輕輕將針尖點按在痛點與穴位上,采用平補平瀉法,用右手中指的指甲在針柄上做上刮下推的動作,頻率約45次/分,上下推刮共81次后,右手拇指指腹抵住針尾點按9次,再用食、中指夾住針柄,逆時針旋轉(zhuǎn)6次,此為1個刺激量。每穴行3個刺激量,每日治療1次,14 d為1個療程,連續(xù)治療兩個療程后癥狀明顯改善。

刁氏藥棒灸法選擇在HZ皮疹已痊愈的皮膚進行治療,其原因在于HZ皮疹已痊愈的皮膚歸屬于十二皮部,而在該部位治療可調(diào)整經(jīng)絡及其所屬臟腑組織的失衡狀態(tài),從而對治愈疾病產(chǎn)生積極作用。所取阿是穴為皰疹痊愈后遺留神經(jīng)痛的部位或反應點,通過刺激阿是穴可疏通經(jīng)絡,激發(fā)氣血運行,達到治療PHN的目的,其機制可總結(jié)為以下幾點。①有利于氣血循環(huán)。PHN多是因病變部位經(jīng)絡氣血運行受阻引起,不通則痛。刁氏藥棒直接施灸于病變局部,可激發(fā)經(jīng)絡傳導,加快氣血循環(huán),增強新陳代謝,在一定程度上可有效抑制感覺神經(jīng)、感覺神經(jīng)軸突異位沖動的產(chǎn)生及傳入,促進受損神經(jīng)的修復,同時減輕疼痛程度。②促使扶正祛邪。久病致瘀邪入絡,殘留毒邪盤踞于痛點,壅滯絡脈,損傷局部絡脈。刁氏藥棒在病變局部皮膚施灸能直接、有效地引邪氣外出,同時促進神經(jīng)功能正常傳導,恢復機體正常功能,以達“通則不痛”的目的。③提高機體免疫力。刁氏藥棒灸法通過提高人體免疫功能,抑制炎癥因子釋放,阻止炎性反應發(fā)生,有效緩解疼痛。

4.3 溫熱效應 筆者查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療PHN的文獻研究較多,理論上能為臨床解決實際問題提供多種可能,顯示中醫(yī)藥治療PHN的獨特優(yōu)勢,但仔細分析亦可發(fā)現(xiàn)這些研究文獻存在以下問題。①有關中醫(yī)藥治療PHN的機制研究偏少,大多停留于臨床研究,即使有相關機制研究,但深度不夠。②中醫(yī)藥治療PHN的機制、臨床研究百家爭鳴,難以擴大學術(shù)交流。③部分臨床研究質(zhì)量不高,缺乏大樣本、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐,可重復性差,導致臨床推廣困難重重。④有些治療方法操作程序復雜,且起效較慢,止痛效果不盡人意。如患者或家屬煎煮中藥較為煩瑣、耗時,難以掌握火候,藥效難以保證;中成藥的辨證運用難度大于湯劑;穴位埋線可增加感染風險等。在眾多治療手段中,溫熱性刺灸法治療PHN歷史悠久,此法有操作方便、起效迅速等特點,臨床運用普及性頗廣。溫熱性刺灸法是一類治法的統(tǒng)稱,包括火針、艾灸、拔火罐、刺絡拔罐等傳統(tǒng)方式,臨床多運用于治療虛寒類疾病,但也不乏運用于實證、熱證而有良效者,原因在于此法可以熱引熱、祛邪外出。吳鈺娟[1]通過對溫熱性刺灸法治療PHN的隨機對照試驗進行Meta分析研究,認為溫熱性刺灸法在PHN的療效、VAS評分、止痛即刻起效時間、疼痛減輕程度等方面有良好作用。王恩新[26]運用火針配合益氣活血湯治療氣血不足型PHN,對照組采用西醫(yī)治法,觀察組在西醫(yī)治法基礎上加用火針、益氣活血湯治療,結(jié)果顯示,對照組總有效率低于觀察組,治療兩個月后的疼痛程度評分、疼痛持續(xù)時間評分、疼痛間隔時間評分均明顯高于觀察組?，F(xiàn)代研究表明,瞬時受體電位香草酸亞型1(TRPV1)與灸法治療PHN產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應有關,因辣椒素可特異性地激活TRPV1受體,所以TRPV1受體又被稱為辣椒素受體,高濃度8%的辣椒素貼片可顯著緩解HZ患者神經(jīng)疼痛癥狀,可能是由于高劑量運用TRPV1激動劑能有效提高機體的熱痛閾值,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應[27]。除辣椒素外,溫度＞43℃的熱刺激也可激活TRPV1[28],臨床上艾灸部位的皮膚溫度與TRPV1激活溫度相當[29]。

溫熱效應是刁氏藥棒灸法的重要作用之一,可影響人體表皮,并可滲透至皮下、肌層。溫度是重要的生物物理因素之一,刁氏藥棒灸條燃燒時產(chǎn)生的熱量由經(jīng)絡、腧穴傳入人體內(nèi)部,起到溫經(jīng)散寒、補虛助陽、溫補氣血的作用,從而達到防病、治病的目的;同時可宣泄實熱、發(fā)散火邪,通過疼痛部位的透皮吸收、熱力交換,使氣血調(diào)暢,繼而發(fā)揮活血化瘀的作用,達到通則不痛的目的。

5 小結(jié)

本文從中藥藥理學依據(jù)、經(jīng)絡腧穴作用及溫熱效應3個方面探討刁氏藥棒灸法治療PHN的機制,盡管做了大量的前期準備,如查閱相關文獻資料,請教刁本恕老師運用本療法的用意及咨詢中西醫(yī)皮膚科相關專家,且進行了嚴謹?shù)难芯吭O計,但仍存在不足,主要體現(xiàn)在前期研究經(jīng)驗不足,未能完全領會刁本恕老師治療精髓,機制探析簡單,還需在后續(xù)研究中繼續(xù)完善。