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        結(jié)直腸癌患者導(dǎo)航服務(wù)實(shí)踐

        2022-03-13 06:04:08鐘君王靜怡汪冕裴先波余曉燕曹雯雯陳曉莉
        護(hù)理學(xué)雜志 2022年4期
        關(guān)鍵詞:心理癥狀護(hù)理

        鐘君,王靜怡,汪冕,裴先波,余曉燕,曹雯雯,陳曉莉

        癌癥已成為威脅人類生命健康的最嚴(yán)重疾病之一。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、人口老齡化和環(huán)境問題的影響,中國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升,結(jié)直腸癌5年生存率逐漸提高。結(jié)直腸癌患者往往需要面對(duì)排便方式改變、化療不良反應(yīng)、巨額費(fèi)用等問題,在就醫(yī)過程中,涉及外科、放化療科、營養(yǎng)科及康復(fù)科等多學(xué)科,由于缺乏支持常表現(xiàn)為不安和無助[2]。20世紀(jì)90年代,F(xiàn)reeman等[3]開創(chuàng)患者導(dǎo)航(Patient Navigation,PN)服務(wù),圍繞疾病發(fā)展的各階段,針對(duì)性配備導(dǎo)航人員,幫助患者完成從疾病篩查、就醫(yī)、治療至居家護(hù)理的治療過程,使患者及時(shí)獲得更高質(zhì)量的護(hù)理,目前已在國外腫瘤領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[4-5]。為了幫助結(jié)直腸癌患者及時(shí)獲得所需的醫(yī)療及生活服務(wù),武漢大學(xué)中南醫(yī)院胃腸外科引進(jìn)導(dǎo)航服務(wù)模式并應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 本研究采取前瞻性非同期類試驗(yàn)設(shè)計(jì),選取在我科住院的結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],首次確診;②無嚴(yán)重臟器功能障礙;③無認(rèn)知表達(dá)功能障礙;④自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①疾病終末期,全身多發(fā)轉(zhuǎn)移;②正在接受其他營養(yǎng)或心理干預(yù)試驗(yàn)。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例,將2018年11月至2019年8月收治的30例納入對(duì)照組,2019年9月至 2020年7月收治的30例納入干預(yù)組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究過程中,干預(yù)組失訪1例(患者拒絕參與后續(xù)試驗(yàn)),對(duì)照組失訪3例(其中2例患者拒接參與后續(xù)試驗(yàn),1例患者因更改電話號(hào)碼失聯(lián)),最終納入56例結(jié)直腸癌患者。兩組基線資料比較,見表1。

        1.2方法

        1.2.1干預(yù)方法

        對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士給予腫瘤科常規(guī)護(hù)理指導(dǎo),干預(yù)內(nèi)容:①向患者進(jìn)行健康教育,講解疾病發(fā)生機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、治療與護(hù)理相關(guān)事項(xiàng)等;②密切觀察臨床表現(xiàn)與生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生,并給予對(duì)癥護(hù)理;③行出院指導(dǎo),告知其化療、復(fù)診時(shí)間及重要性;④行定期隨訪。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施導(dǎo)航護(hù)士一對(duì)一跟蹤服務(wù),具體如下。

        1.2.1.1成立導(dǎo)航項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 導(dǎo)航項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成,包括胃腸腫瘤外科醫(yī)生1名、胃腸腫瘤內(nèi)科醫(yī)生1名、胃腸外科護(hù)士(導(dǎo)航員)3名、營養(yǎng)專科護(hù)士1名、心理咨詢師1名、數(shù)據(jù)收集者1名、項(xiàng)目管理者1名。其中導(dǎo)航員應(yīng)具備本科及以上學(xué)歷, 5年以上腫瘤護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力。

        1.2.1.2導(dǎo)航員規(guī)范化培訓(xùn) 2019年9月15日至2019年10月15日進(jìn)行導(dǎo)航員培訓(xùn)。以講座、小組討論、案例分析、角色扮演,實(shí)踐教學(xué)及遠(yuǎn)程教育的方式進(jìn)行培訓(xùn)。由導(dǎo)航團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目管理者為主導(dǎo),邀請胃腸腫瘤醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師以及傷口造口小組組長協(xié)助完成培訓(xùn)工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括導(dǎo)航員的角色和職責(zé)、文化多元性、結(jié)直腸癌照護(hù)的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)保常用知識(shí)、結(jié)直腸癌的診斷和治療、生存期康復(fù)護(hù)理、有效交流溝通的技巧、結(jié)直腸癌患者心理常見狀況及應(yīng)急處置。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論和實(shí)踐(模擬案例)考核,最終3名導(dǎo)航員均順利完成考核。

        1.2.1.3導(dǎo)航服務(wù)的實(shí)施

        1.2.1.3.1評(píng)估并建立信息檔案庫 入院時(shí)導(dǎo)航員通過面對(duì)面交談方式了解患者的基本情況,建立個(gè)人信息檔案庫。導(dǎo)航員通過微信推送宣教資料,并在檔案中詳細(xì)記錄服務(wù)內(nèi)容及時(shí)間。

        1.2.1.3.2制訂個(gè)性化導(dǎo)航方案 導(dǎo)航員在各階段,通過面對(duì)面交談、現(xiàn)場觀察及與責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生交談,了解患者主要障礙,針對(duì)不同障礙,給予導(dǎo)航護(hù)理措施。各階段工作內(nèi)容如下:①入院初期,導(dǎo)航員與患者建立良好關(guān)系,了解其疾病態(tài)度和心理感受。導(dǎo)航員需每日按標(biāo)準(zhǔn)化流程,見面或微信主動(dòng)問候患者,包括詢問一般身體狀況,了解心理和生理需求及給予相關(guān)知識(shí)宣教。同時(shí)積極與醫(yī)生溝通,幫助其了解和共同制訂治療與護(hù)理計(jì)劃。②擬行手術(shù)階段,此時(shí)患者基本需求已得到滿足,已與導(dǎo)航員建立信任關(guān)系,患者更愿意向?qū)Ш絾T表露情緒與心理變化。導(dǎo)航員需關(guān)注其不良心理狀態(tài),遵照方案給予心理護(hù)理。③術(shù)后康復(fù)階段,多數(shù)患者在術(shù)后早期經(jīng)歷傷口疼痛、腹部脹氣、頭暈、胸悶等軀體不適癥狀,以及癥狀相關(guān)的不良心理反應(yīng)。導(dǎo)航員一對(duì)一發(fā)放相關(guān)宣教資料并進(jìn)行講解,幫助正確認(rèn)識(shí)疾病階段。綜合考慮患者術(shù)后恢復(fù)情況與個(gè)人體驗(yàn),制訂個(gè)性化的癥狀管理措施及早期功能鍛煉指導(dǎo)。④延續(xù)性護(hù)理階段,此階段主要是解決患者角色轉(zhuǎn)換及回歸日常的相關(guān)障礙。導(dǎo)航員于出院6個(gè)月內(nèi)仍繼續(xù)提供導(dǎo)航服務(wù),利用微信、電話等方式保持每月≥1次的有效溝通,督促患者按期復(fù)查,遵醫(yī)服藥或化療。通過與照護(hù)者深入交流,獲得家庭的支持與幫助,幫助患者盡快回歸家庭和社會(huì)生活。

        1.2.1.3.3成立結(jié)直腸癌生存志愿者協(xié)會(huì) 每月舉行1次互動(dòng)沙龍,每次1~2 h。會(huì)議由導(dǎo)航員主持,患者提出自己遇到的困難,由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)答疑。并圍繞“飲食與活動(dòng)”“現(xiàn)存壓力與健康信念”“導(dǎo)航服務(wù)中的益處和障礙”3個(gè)主題進(jìn)行病友間討論與交流。通過同伴教育模式,引導(dǎo)患者間互相交流分享治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)航員進(jìn)行記錄和整理,以調(diào)整補(bǔ)充服務(wù)內(nèi)容。干預(yù)組患者參與2~6次沙龍活動(dòng),中位數(shù)3次。

        1.2.2評(píng)價(jià)方法

        由數(shù)據(jù)收集者于患者入院時(shí)、出院1個(gè)月及出院6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)收集以下結(jié)局指標(biāo)。首次測評(píng)通過紙質(zhì)問卷方式收集資料,后2次采用電話溝通方式收集。

        1.2.2.1癥狀評(píng)估 使用王德生等[7]翻譯的安德森癥狀評(píng)估量表-胃腸道腫瘤模塊(The M.D. Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer Module,MDASI-GI)測評(píng)患者的癥狀體驗(yàn),量表共包括3個(gè)部分:①評(píng)估一般癌癥患者常見13項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度;②評(píng)估胃腸腫瘤患者常見5項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度;③評(píng)估以上18項(xiàng)癥狀對(duì)生活的干擾程度。采用11點(diǎn)計(jì)分法,0表示“無癥狀”或“無干擾”,10表示“能想象的最嚴(yán)重程度”或“完全受干擾”,分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80~0.87[7]。

        1.2.2.2生活質(zhì)量評(píng)估 使用楊錚等[8]漢化的結(jié)直腸癌患者生命質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Colorectal,F(xiàn)ACT-C)評(píng)估整體生活質(zhì)量。量表包含生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5個(gè)維度,共36個(gè)條目,采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分,“一點(diǎn)也不”“有一點(diǎn)”“有些”“相當(dāng)”“非?!币来斡?jì)0~4分,總分0~144分,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。附加關(guān)注維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.56 , 其余維度的 Cronbach′s α系數(shù)均在0.80以上。

        1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入采用EpiData3.1軟件,由雙人錄入及核對(duì)。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

        2 結(jié)果

        兩組不同時(shí)間癌癥癥狀體驗(yàn)及生活質(zhì)量得分比較,見表2。

        表2 兩組不同時(shí)間癌癥癥狀體驗(yàn)及生活質(zhì)量得分比較

        3 討論

        3.1導(dǎo)航護(hù)理有助于減輕結(jié)直腸癌患者癥狀體驗(yàn)和困擾 從對(duì)照組數(shù)據(jù)可知,結(jié)直腸癌患者在癌癥常見癥狀維度得分較高,且癥狀困擾持續(xù)時(shí)間較長,與本課題組前期的研究結(jié)果[9]基本一致。當(dāng)前結(jié)直腸癌患者的照護(hù)多關(guān)注疾病診療效果,較少關(guān)注不良癥狀體驗(yàn)與感受[10]。傳統(tǒng)護(hù)理模式下,護(hù)士較少關(guān)注患者潛在的心理情感障礙,未主動(dòng)給與心理咨詢,深入挖掘其不愿意表達(dá)的心理問題。健康教育方面,護(hù)士常以口頭宣教的形式,患者往往是被動(dòng)接受教育,難以理解且只能獲得片面的疾病知識(shí),對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不全面。本研究選拔??谱o(hù)士擔(dān)任導(dǎo)航員,因其具備扎實(shí)的??浦R(shí)和技能,具有良好的協(xié)調(diào)、溝通能力,能更快地熟悉患者病情及其心理、社會(huì)情況,快速、有效地與相關(guān)科室溝通、協(xié)作,成為串聯(lián)結(jié)直腸癌患者就醫(yī)流程的突破點(diǎn)。導(dǎo)航員通過引導(dǎo)患者充分表達(dá)現(xiàn)階段所遇到的障礙,針對(duì)性給予及時(shí)對(duì)癥的服務(wù),以加強(qiáng)癥狀管理與促進(jìn)健康結(jié)局。導(dǎo)航員通過及時(shí)了解患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因,深入挖掘患者的心理與情感障礙,及時(shí)給予心理安慰,與醫(yī)生有效溝通,滿足合理需求,有助于宣泄不良情緒[11]。定期互動(dòng)沙龍方式,幫助患者獲得同伴及社會(huì)的支持。導(dǎo)航員借助科室公眾號(hào)、網(wǎng)站、視頻、手冊等媒介,提供健康教育資料,落實(shí)癥狀知識(shí)宣教,指導(dǎo)患者積極自我管理。針對(duì)患者癥狀管理中的問題,導(dǎo)航員充分發(fā)揮協(xié)調(diào)員的角色[12],與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)如醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師等直接溝通,獲得專業(yè)幫助,有助于改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后的不適癥狀,減輕癥狀困擾。這種模式下,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通迅速、順暢,并有專人(即導(dǎo)航員)跟蹤患者的圍術(shù)期問題,使各種問題得到及時(shí)解決。研究結(jié)果顯示,出院后1個(gè)月,干預(yù)組癌癥癥狀體驗(yàn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01),說明導(dǎo)航護(hù)理有助于減輕結(jié)直腸癌患者癥狀體驗(yàn)和困擾。出院6個(gè)月,干預(yù)組癌癥常見癥狀得分及癌癥癥狀體驗(yàn)總分仍顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。

        3.2導(dǎo)航護(hù)理模式有利于結(jié)直腸癌患者提高生活質(zhì)量 患者生活質(zhì)量比生存率、病死率更能反映治療和康復(fù)狀況[13]。生活質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)情況、心理健康及社會(huì)支持有關(guān)[14]。導(dǎo)航服務(wù)對(duì)患者遇到的多方面障礙,包括癥狀、心理、飲食、康復(fù)等方面進(jìn)行干預(yù)。本研究中,干預(yù)組在出院1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量總分,生理狀況、情感狀況、社會(huì)/家庭狀況、功能狀況維度得分顯著優(yōu)于對(duì)照組,與國外相關(guān)研究結(jié)果[15]一致。本研究中,導(dǎo)航員發(fā)揮紐帶作用,充分利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供全方面護(hù)理服務(wù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決患者各階段障礙;提供就醫(yī)指引,幫助獲取醫(yī)療資源;出院后幫助患者爭取家人、朋友的幫助與支持,使患者感到被支持、被關(guān)愛,因而生活質(zhì)量得以提高。但在出院6個(gè)月后,由于疾病的康復(fù),多數(shù)患者已形成規(guī)律的飲食及排泄習(xí)慣,兩組生活質(zhì)量得分,除情感狀況維度外無明顯差異??梢妼?dǎo)航護(hù)理在患者出院1個(gè)月內(nèi),對(duì)生活質(zhì)量的影響更為顯著。

        4 小結(jié)

        本研究對(duì)結(jié)直腸癌患者導(dǎo)航服務(wù)模式進(jìn)行了初步探索,證實(shí)其在改善結(jié)直腸癌患者癥狀、提高生活質(zhì)量方面具有一定的可行性和有效性。研究的局限性主要體現(xiàn)在難以做到隨機(jī)分配,結(jié)果可能存在偏倚。課題組還將擴(kuò)大樣本量,針對(duì)結(jié)直腸癌患者遇到的障礙,進(jìn)一步優(yōu)化分組方案及干預(yù)模式。在患者導(dǎo)航服務(wù)的后續(xù)研究中,需進(jìn)一步關(guān)注干預(yù)的時(shí)間效應(yīng)及不同人群中的效果。

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