李玲，夏汝琴，鄭紅

膀胱腫瘤具有高發(fā)病率、高治療成本、以老年男性發(fā)病為主等特點(diǎn)，對(duì)患者以及社會(huì)帶來嚴(yán)重的影響[1]。膀胱全切術(shù)+尿流改道術(shù)是目前臨床最為常用的全膀胱切除手術(shù)方案[2]。盡管療效顯著，但術(shù)后需在患者腹壁進(jìn)行造口，患者將終身佩戴儲(chǔ)尿袋，不僅對(duì)患者心理、生理、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，還要面臨各種術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨著快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念在臨床的推廣與開展，患者需要在短時(shí)間內(nèi)有效完成出院準(zhǔn)備，并過渡到家庭照護(hù)，以縮短膀胱全切術(shù)后住院時(shí)間[3]，而此過程是否順利依賴于出院準(zhǔn)備服務(wù)。出院準(zhǔn)備服務(wù)指患者在住院期間提前考量并提出出院后的照顧需求，醫(yī)院負(fù)責(zé)成立多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)，與患者和家屬共同合作，使患者能夠順利轉(zhuǎn)介并獲取后續(xù)的照護(hù)，以便達(dá)到最佳的健康狀態(tài)和生活品質(zhì)[4-6]。當(dāng)前出院準(zhǔn)備服務(wù)在國外相對(duì)普及，取得良好的發(fā)展及應(yīng)用效果[7-12]。本研究制訂膀胱全切術(shù)后尿路造口患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，探討其應(yīng)用效果，為改善患者出院結(jié)局，優(yōu)化臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非同期對(duì)照研究，選取我院泌尿外科病區(qū)膀胱全切術(shù)后尿路造口患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為膀胱癌，未遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，擇期行膀胱全切術(shù)+尿流改道術(shù)；②意識(shí)清楚，具有良好的表達(dá)和溝通能力；③出院后有固定家屬照護(hù)；④知情同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神及交流障礙；②生活不能自理。剔除中途失訪者。2018年5月至2019年5月64例為對(duì)照組，2019年6月至2020年12月76例為干預(yù)組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)出院方案：住院期間責(zé)任護(hù)士按常規(guī)實(shí)施生命體征監(jiān)測(cè)，管道、活動(dòng)、飲食護(hù)理及疾病相關(guān)知識(shí)健康教育。出院時(shí)，在護(hù)士的指導(dǎo)下，家屬完成造口袋更換，發(fā)放尿路造口宣教冊(cè)，指導(dǎo)患者購買造口產(chǎn)品，加入科室尿路造口患者群，做好出院登記工作。出院1周內(nèi)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行回訪，定期舉行造口人聯(lián)誼活動(dòng)，邀請(qǐng)患者參與。干預(yù)組實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì) 本團(tuán)隊(duì)共12名成員，其中泌尿外科醫(yī)生2人，國際造口治療師1人，心理咨詢師1人，健康管理師1人；護(hù)士7人(護(hù)士長2人，?？曝?zé)任護(hù)士5人)。護(hù)士長制訂實(shí)施計(jì)劃及各成員分工，把控科室出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量；造口治療師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，組織并參加個(gè)案討論會(huì)，監(jiān)測(cè)計(jì)劃實(shí)施發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)介，后續(xù)追評(píng)；醫(yī)生提供疾病診療，制訂用藥計(jì)劃，評(píng)估患者出院后照護(hù)需求，判定出院日期，囑托復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)；責(zé)任護(hù)士為患者及家屬提供住院期間及出院后尿路造口照護(hù)知識(shí)技能，出院隨訪，微信群答疑，根據(jù)患者后續(xù)需求，聯(lián)絡(luò)相關(guān)工作人員；健康管理師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的健康和疾病危險(xiǎn)性，做好咨詢與指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者及家屬心理咨詢與個(gè)性化指導(dǎo)。每周定期舉行多學(xué)科協(xié)作會(huì)議，收集運(yùn)行時(shí)所發(fā)現(xiàn)的問題，達(dá)成一致意見后進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1.2出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的制訂 團(tuán)隊(duì)成員訪談現(xiàn)有可追蹤病例，明確我院膀胱癌尿路造口出院患者家庭護(hù)理中存在的問題，參考所檢索到的有關(guān)膀胱癌出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，制訂初始全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。2019年3～6月，采用德爾菲法對(duì)初始出院準(zhǔn)備服務(wù)方案進(jìn)行專家咨詢。邀請(qǐng)武漢市10名專家，年齡 39～59歲，中位數(shù)45.5歲；工作時(shí)間10～35年，中位數(shù)21.5年；職稱：主管護(hù)師1人，副主任醫(yī)師5人，副主任護(hù)師2人，主任醫(yī)師2人；學(xué)歷： 本科1人，碩士2人，博士7人；研究領(lǐng)域：泌尿系腫瘤7人，傷口造口護(hù)理1人，泌尿外科護(hù)理2人。訪談及實(shí)證研究等方法，對(duì)初始方案進(jìn)行2輪函詢和修訂補(bǔ)充(主要針對(duì)如何簡(jiǎn)化出院后隨訪工作進(jìn)行了修改補(bǔ)充)，形成最終全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。見樣表1。

1.2.1.3實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)方案 膀胱全切術(shù)后尿路造口患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案分成5個(gè)階段實(shí)施：①入院手術(shù)期，主要由手術(shù)醫(yī)生向患者及其家屬講述膀胱癌知識(shí)，完善術(shù)前談話，介紹術(shù)后康復(fù)情況，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行圍手術(shù)期的身心準(zhǔn)備，向患者介紹試驗(yàn)方案，做好患者入組工作。②手術(shù)當(dāng)天，由手術(shù)醫(yī)生告知患者及其家屬手術(shù)情況，制訂術(shù)后用藥計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士協(xié)助術(shù)后護(hù)理。③術(shù)后恢復(fù)期，主要由責(zé)任護(hù)士及造口師指導(dǎo)術(shù)后造口護(hù)理，完成患者家屬更換造口培訓(xùn)，觀察記錄術(shù)后造口及引流情況。④出院前1 d，由護(hù)士長監(jiān)督，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及其家屬出院生活指導(dǎo)，告知出院醫(yī)囑，對(duì)患者家屬出院后造口護(hù)理注意事項(xiàng)進(jìn)行再次確認(rèn)。⑤出院后時(shí)期，主要由責(zé)任護(hù)士通過電話及微信完成隨訪工作，獲取反饋信息。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

由責(zé)任護(hù)士在患者出院前1d 收集以下指標(biāo)。

1.2.2.1出院準(zhǔn)備度 本研究采用Zhao等[13]漢化的出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS),共23個(gè)條目。第1個(gè)條目為是非題，詢問患者有無做好出院準(zhǔn)備；剩下22個(gè)條目歸于3個(gè)維度，包括自身狀況(7條)、疾病知識(shí)與出院后應(yīng)對(duì)能力(11條)、社會(huì)支持(4條)，采用0～10分計(jì)分法，0分代表“完全不知曉”，10分代表“完全知曉”，除自身狀況維度中身體不適和心理壓力2個(gè)條目反向計(jì)分外，其他條目均正向計(jì)分，總分共計(jì)220分，分?jǐn)?shù)越高代表出院準(zhǔn)備度越好。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，Cronbach′s α系數(shù)為0.97。

1.2.2.2出院指導(dǎo)質(zhì)量 采用王冰花[14]漢化的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS)，包含3個(gè)維度共24個(gè)條目。出院前需求內(nèi)容6個(gè)條目，實(shí)際所獲得的內(nèi)容6個(gè)條目，指導(dǎo)技巧與效果12個(gè)條目。前面2個(gè)維度通過比較得分，可以了解患者出院的需求有無通過出院指導(dǎo)獲得滿足，采用0～10分計(jì)分法，總分180分，計(jì)算實(shí)際所獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧與效果的總和，分?jǐn)?shù)越高代表出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.980，Cronbach′s α系數(shù)為0.924。

1.2.2.3尿路造口自護(hù)能力 采用傅素靚[15]漢化的尿路造口自護(hù)能力量表，共包含7個(gè)條目：患者對(duì)尿路造口的認(rèn)知、造口裝置的拆卸、造口大小的測(cè)量、底盤裁剪、造口清洗、新造口裝置的安裝、儲(chǔ)尿袋的排空使用；設(shè)置4個(gè)等級(jí)作為選項(xiàng)：由醫(yī)護(hù)人員完成、在醫(yī)護(hù)人員幫助下完成、在醫(yī)護(hù)人員的口頭指導(dǎo)下完成、可獨(dú)立完成，采用0～3分計(jì)分法，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自護(hù)能力越好。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.952，Cronbach′s α系數(shù)大于0.7。

樣表1 全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案

1.2.2.4出院30 d內(nèi)尿路造口并發(fā)癥和再入院率 術(shù)后尿路造口并發(fā)癥及及出院30 d再入院率由責(zé)任護(hù)士通過住院觀察、門診復(fù)查、電話隨訪、微信信息收集。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；有的患者發(fā)生2種以上術(shù)后尿路造口并發(fā)癥，對(duì)兩組總發(fā)生數(shù)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，其95%CI使用Woolf自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及尿路造口自護(hù)能力評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量及尿路造口自護(hù)能力評(píng)分比較 分，

2.2兩組出院30 d內(nèi)尿路造口并發(fā)癥和再入院率比較 見表3。

表3 兩組出院30 d內(nèi)尿路造口并發(fā)癥和再入院率比較

3 討論

3.1出院準(zhǔn)備服務(wù)方案提升尿路造口患者出院準(zhǔn)備水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明應(yīng)用出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可提高全膀胱切除術(shù)后尿路造口患者的出院準(zhǔn)備度水平，與以往研究結(jié)果[16-18]相一致。責(zé)任護(hù)士在做出院指導(dǎo)時(shí)的質(zhì)量對(duì)于提高患者術(shù)后自理能力、照護(hù)需求、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)十分重要[19]。盡管此次研究中兩組具有相似的干預(yù)措施，但對(duì)照組在出院前獲得例行健康宣教，護(hù)士并未進(jìn)一步了解其知識(shí)訴求，表明單純提供出院指導(dǎo)并不能滿足患者的預(yù)期需求，導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度、出院后自護(hù)能力顯著低于干預(yù)組，這也為后續(xù)改進(jìn)出院指導(dǎo)質(zhì)量提供了證據(jù)。

與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者從入院手術(shù)到出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的制訂并實(shí)施遵從較強(qiáng)的個(gè)體化原則，強(qiáng)調(diào)出院準(zhǔn)備過程中醫(yī)護(hù)患協(xié)作模式下共同管理。醫(yī)護(hù)人員注重其主訴及未被照顧到的需求，從患者及家屬需求的角度出發(fā)，針對(duì)性進(jìn)行個(gè)性化出院指導(dǎo)，在可行性范圍內(nèi)及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，充分滿足患者自身狀況、知識(shí)與應(yīng)對(duì)能力、社會(huì)支持等方面的需求，增強(qiáng)患者出院信心，減輕患者自身及照護(hù)者的照護(hù)壓力和心理壓力，在出院前考核患者及家屬出院準(zhǔn)備度水平，合格后方可出院，使其順利完成醫(yī)院到家庭照護(hù)的過渡。干預(yù)組出院指導(dǎo)質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，也進(jìn)一步證實(shí)患者比較認(rèn)可我科提供的出院準(zhǔn)備服務(wù)。

3.2出院準(zhǔn)備服務(wù)方案提升尿路造口患者自護(hù)能力 干預(yù)組干預(yù)后自護(hù)能力顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。尿路造口護(hù)理操作復(fù)雜，患者及家屬在短時(shí)間內(nèi)掌握難度較高，責(zé)任護(hù)士及造口師在患者術(shù)后第3天開始，有計(jì)劃有目的地進(jìn)行照護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，因人而異地提供個(gè)性化的指導(dǎo)幫助。從開始醫(yī)護(hù)人員完成到最終自己獨(dú)立完成，有效提高了患者自護(hù)能力和家屬的照護(hù)能力。有研究顯示，有計(jì)劃的出院過渡能降低患者術(shù)后并發(fā)癥及出院后再入院率[20]，本研究實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)有效實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，于患者出院前排除并發(fā)癥隱患，根據(jù)患者轉(zhuǎn)介提供居家訪視、電話及微信等延續(xù)性護(hù)理措施，了解患者飲食、活動(dòng)、造口情況、造口產(chǎn)品使用等，幫助患者出院后積極適應(yīng)，改善出院結(jié)局。干預(yù)組再入院率顯著低于對(duì)照組(P<0.05);與對(duì)照組相比，干預(yù)組出院30 d內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為0.361。表明我科提供的出院準(zhǔn)備服務(wù)可改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

本研究制訂并實(shí)施全膀胱術(shù)后尿路造口患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，提高了患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量和患者自護(hù)能力，有效降低了患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥和出院30 d內(nèi)再入院率。本研究樣本量較小，尚需多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步加以驗(yàn)證。