曾濤，李貞，張劍彬，段雪蓮，趙勇

血液透析和腹膜透析是終末期腎臟病(End-Stage Renal Disease，ESRD)患者腎臟替代治療的主要方式，其中營養(yǎng)與飲食治療是ESRD替代治療的基礎(chǔ)。掌握相應(yīng)的營養(yǎng)知識(shí)和自我管理能力，選擇合理的膳食營養(yǎng)成分?jǐn)z入及膳食模式不僅可以預(yù)防常見營養(yǎng)問題的發(fā)生[1]，還有可能延長腎臟疾病患者進(jìn)入透析的時(shí)間間隔[2]。營養(yǎng)素養(yǎng)是指個(gè)人獲取和理解營養(yǎng)信息，作出正確判斷，并運(yùn)用這些信息維護(hù)和促進(jìn)自身及他人營養(yǎng)狀況的能力[3]。研究發(fā)現(xiàn)，患者的營養(yǎng)素養(yǎng)水平會(huì)影響其對(duì)膳食營養(yǎng)成分?jǐn)z入及膳食模式的選擇，進(jìn)而會(huì)不同程度地影響慢性腎臟病的進(jìn)展[4-5]。對(duì)慢性腎臟病患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，提高其營養(yǎng)素養(yǎng)，能夠改善貧血，同時(shí)幫助糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、礦物質(zhì)和骨代謝異常[6]，是延遲透析治療的干預(yù)措施之一。然而，目前國內(nèi)尚無成熟的評(píng)價(jià)工具測(cè)量終末期腎臟病透析患者的營養(yǎng)素養(yǎng)。本研究編制終末期腎臟病透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表，并檢驗(yàn)其信效度，為評(píng)估終末期腎臟病透析患者的營養(yǎng)素養(yǎng)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1患者 采用便利抽樣方法，選取2018年1月至2020年12月在我院行維持性血液透析或腹膜透析的ESRD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)工作組制定的慢性腎臟病指南中關(guān)于ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并需要進(jìn)行透析治療；②患者相關(guān)臨床資料完整；③意識(shí)清楚，有基本的聽說讀寫能力，能自行閱讀理解或在別人幫助下理解問卷內(nèi)容；④患者和家屬均了解本研究內(nèi)容，知情同意、自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；②妊娠期或哺乳期婦女；③文盲或有閱讀障礙。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入208例患者，男124例，女84例；年齡18～82(52.5±12.9)歲。血液透析156例，腹膜透析52例；透析時(shí)間3(1，4)年。初次透析時(shí)的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：血清白蛋白 19.8～45.2 (33.5±4.7)g/L；血清前白蛋白 182～562(337.8±50.1)mg/L；BMI 16.2～33.0(23.1±3.2)。文化程度：小學(xué)及以下87例，初中68例，高中20例，大專及以上33例。戶籍：城鎮(zhèn)92例，農(nóng)村116例。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020年科倫審90號(hào))。

1.1.2專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事慢性腎臟病研究時(shí)間≥3年或營養(yǎng)學(xué)研究≥5年、中級(jí)及以上職稱；②知情同意，愿意參加本研究。基于以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共有來自重慶市各醫(yī)院15名專家受邀對(duì)量表進(jìn)行德爾菲專家咨詢，其中12名完成專家函詢。12名專家來自重慶市4所三甲醫(yī)院，男7名，女5名；年齡38～55(44.6±5.9)歲。學(xué)歷：博士6名，碩士4名，本科2名。專業(yè)領(lǐng)域：腎臟病學(xué)5名，臨床營養(yǎng)學(xué)3名，透析護(hù)理2名，社區(qū)教育1名，社區(qū)醫(yī)療1名。職稱：正高級(jí)5名，副高級(jí)5名，中級(jí)2名。從事相關(guān)領(lǐng)域工作時(shí)間12～28(18.2±5.3)年。

1.2方法

1.2.1編制量表初始稿 本研究以Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型[8]以及知信行理論[9]為理論基礎(chǔ)，以“日本營養(yǎng)素養(yǎng)量表”[10]、中國公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能(2015年版)[11]、慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)[12]為指導(dǎo)，初步建立量表原始條目池(4個(gè)領(lǐng)域共36條)。向12名專家進(jìn)行2輪德爾菲咨詢，請(qǐng)專家對(duì)量表初稿的各個(gè)部分按條目與所測(cè)內(nèi)容的“相關(guān)性”以及“重要性”將各部分以Likert 5級(jí)評(píng)分法(5=非常相關(guān)、4=相關(guān)、3=一般、2=不太相關(guān)、1=不相關(guān)；5=非常重要、4=比較重要、3=一般重要、2=比較不重要、1=不重要)對(duì)各部分進(jìn)行評(píng)價(jià)，并附上“修改意見”欄及“條目和維度增加”欄，供專家填寫建議和看法。根據(jù)專家咨詢的反饋與評(píng)分，課題組對(duì)條目和維度進(jìn)一步分析討論，刪除4個(gè)條目，最終初步擬定包含4個(gè)領(lǐng)域共32個(gè)條目的營養(yǎng)素養(yǎng)量表。對(duì)于題目持肯定回答者得1分，而持否定回答者得0分。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查員接受統(tǒng)一培訓(xùn)。量表由調(diào)查人員進(jìn)行提問并對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行必要的解釋，確定患者能明白每個(gè)條目的意義。對(duì)患者未規(guī)范填寫的項(xiàng)目，調(diào)查人員當(dāng)場糾正并補(bǔ)充解釋。

1.2.3預(yù)調(diào)查 隨機(jī)抽取30例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者對(duì)初步問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，同時(shí)收集患者對(duì)量表的意見，對(duì)歧義句、閱讀困難、暗示句進(jìn)行修改，形成預(yù)測(cè)量表。預(yù)調(diào)查對(duì)象填表用時(shí)平均約為12 min。

1.2.4正式調(diào)查 問卷發(fā)放前，對(duì)患者解釋此次調(diào)查的目的和注意事項(xiàng)，充分取得患者的理解與配合?；颊咄肝鼋Y(jié)束離院前上交問卷，研究者認(rèn)真檢查填寫情況，及時(shí)查缺補(bǔ)漏。共發(fā)放問卷220份，篩除無效問卷12份，有效問卷208份，其中腹膜透析患者52份，血液透析患者156份。間隔2周后對(duì)其中30例患者進(jìn)行量表重測(cè)。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)通過SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。項(xiàng)目分析采用臨界比值法和Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)；采用Cronbach′s α系數(shù)描述量表內(nèi)部一致性信度，采用重測(cè)信度評(píng)估量表的外部一致性；使用量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)進(jìn)行內(nèi)容效度分析，使用探索性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析;由于血清白蛋白與前白蛋白可在一定程度上反映ESRD透析患者營養(yǎng)狀況，本文將此2個(gè)指標(biāo)作為效標(biāo)，考察營養(yǎng)素養(yǎng)量表的效標(biāo)效度。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析 ①臨界比值法。將量表得分由小到大排列，取量表得分的前27%(本研究為前56份)作為低分組，后27%(本研究后56份)作為高分組，兩組各個(gè)條目得分差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，考慮差值的95%置信區(qū)間判斷差異顯著性。結(jié)果顯示，量表各條目鑒別度指標(biāo)決斷值(CR)為4.803～14.081(均>3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。②相關(guān)分析法。條目與總分相關(guān)系數(shù)0.391～0.762(均P<0.05)。說明量表同質(zhì)性較好，無條目刪除。

2.2效度分析

2.2.1內(nèi)容效度 根據(jù)專家意見，條目能清楚地反映患者的營養(yǎng)素養(yǎng)，語言清晰易懂，顯示了良好的內(nèi)容效度。其中S-CVI為0.912，I-CVI為0.836～1.000。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 Bartlett′s球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=2 031.509，P<0.01，KMO=0.825，表明適合進(jìn)行因子分析。通過主成分分析法提取共同因子，再用最大方差進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，按照特征根>1的原則提取4個(gè)因子。將在各維度負(fù)荷值低于0.5且負(fù)荷值比較接近的條目刪除[13-14](共4條)。刪除后的量表重新進(jìn)行因子分析，最后提取4個(gè)公因子，從4個(gè)角度解釋了營養(yǎng)素養(yǎng)的意義，最終4個(gè)公因子共解釋56.309%的方差變異。見表1。條目1“慢性腎臟病患者應(yīng)該限制植物蛋白攝入”及條目23“您是否采用小麥淀粉(或其他淀粉)作為主食，以部分代替普通米、面類”均存在2個(gè)共同因素負(fù)荷量>0.5的跨維度現(xiàn)象，結(jié)合各條目設(shè)計(jì)背景及初始維度定義[14]，經(jīng)過課題組討論與專家咨詢后，認(rèn)為其對(duì)慢性腎臟病營養(yǎng)問題及預(yù)后具有重要影響，故最終分別歸入維度1及維度3。根據(jù)課題組討論，結(jié)合Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型以及知信行理論[8-9]，將4個(gè)公因子分別命名為營養(yǎng)知識(shí)、認(rèn)知態(tài)度、行為實(shí)踐能力、信息獲取能力。最終量表包括4個(gè)維度、28個(gè)條目。最終問卷包括兩部分內(nèi)容：①基本情況，包括患者性別、年齡、婚姻狀況、戶籍、文化程度、透析時(shí)間等一般信息。②營養(yǎng)素養(yǎng)問卷，包括營養(yǎng)知識(shí)共12題、認(rèn)知態(tài)度5題、行為實(shí)踐能力6題、信息獲取能力5題。每題1分，總分28分。根據(jù)課題組的預(yù)調(diào)查分析及相關(guān)文獻(xiàn)[15]，界定總分<16分為極大可能低營養(yǎng)素養(yǎng)，16～25 分為中等水平的營養(yǎng)素養(yǎng)，>25分為極大可能高營養(yǎng)素養(yǎng)。

表1 終末期腎臟病透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目組成及因子載荷

2.3信度分析 見表2。

表2 量表內(nèi)部一致性及重測(cè)信度

2.4效標(biāo)效度 ESRD透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)得分(18.8±4.1)分，與血清白蛋白和前白蛋白水平的Pearson相關(guān)系數(shù)(r)值分別是0.674、0.741。

3 討論

3.1編制ESRD透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)量表的意義 營養(yǎng)相關(guān)問題的發(fā)生，會(huì)加速慢性腎臟病進(jìn)展，增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時(shí)間及增加住院花費(fèi)，而患者自身飲食管理具有重要作用，包括透析期間營養(yǎng)攝入知識(shí)的理解程度、飲食結(jié)構(gòu)是否合理、飲食依從性、信息互動(dòng)能力等[16]?；颊呔邆湟欢ǖ臓I養(yǎng)素養(yǎng)，掌握相應(yīng)的營養(yǎng)知識(shí)和自我管理能力，選擇合理的膳食營養(yǎng)成分?jǐn)z入及膳食模式不僅可以控制慢性腎臟病高危因素，還可以預(yù)防慢性腎臟病常見營養(yǎng)問題的發(fā)生，并可進(jìn)一步影響透析患者的預(yù)后、生存質(zhì)量。目前國外的諸多營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，如營養(yǎng)素養(yǎng)量表(Nutritional Literacy Scale，NLS)[17]、營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具(Nutrition Literacy Assessment Instrument，NLAI)[18]，日本營養(yǎng)素養(yǎng)量表[10]等，其條目內(nèi)容并不能針對(duì)ESRD透析患者這一特殊人群，且國外患者飲食、文化與我國不符，故不能有效評(píng)估我國ESRD透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)[19]，因此建立一套符合我國ESRD透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估方法，以服務(wù)于臨床，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)問題，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施針對(duì)性的營養(yǎng)教育很有必要。

3.2ESRD透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)量表信效度分析 本量表研制是以Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型[8]以及知信行理論為基礎(chǔ)[9]，參考相關(guān)文獻(xiàn)及指南，所構(gòu)建的量表含有營養(yǎng)知識(shí)、認(rèn)知態(tài)度、行為實(shí)踐能力及信息獲取能力4個(gè)方面。采用內(nèi)容效度指數(shù)與因子分析評(píng)估量表的效度，S-CVI≥0.90、I-CVI≥0.78提示內(nèi)容效度較好[20]，ESRD透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)量表S-CVI為0.912,I-CVI)為0.836～1.000。探索性因子分析共提取出4個(gè)公因子，共解釋56.309%的方差變異，提取的因子數(shù)目與預(yù)設(shè)維度基本一致。采用Cronbach′s α系數(shù)描述量表內(nèi)部一致性信度，總量表Cronbach′s α系數(shù)大于0.80，分量表Cronbach′s α系數(shù)>0.70說明信度較好[21]。本研究量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.827，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.791～0.865，表明該量表具有良好的內(nèi)部一致性。采用重測(cè)信度評(píng)估量表的外部一致性。量表重測(cè)信度0.725(P<0.05)，大于0.70，表面該量表具有較好的穩(wěn)定性。患者營養(yǎng)素養(yǎng)得分分別與血清白蛋白、前白蛋白水平呈中度正相關(guān)，營養(yǎng)素養(yǎng)水平較高者，其白蛋白與前白蛋白水平也較高，可見營養(yǎng)素養(yǎng)量表具備良好的效標(biāo)效度。

4 小結(jié)

ESRD透析患者營養(yǎng)素養(yǎng)量表總體信效度較好，對(duì)ESRD透析患者進(jìn)行營養(yǎng)素養(yǎng)評(píng)估以進(jìn)一步提高患者營養(yǎng)素養(yǎng)水平是十分迫切的。慢性腎臟病患者營養(yǎng)問題與患者生存質(zhì)量、遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，早期篩查與辨別透析患者潛在的營養(yǎng)問題以及及時(shí)采取干預(yù)措施，能夠極大改善透析患者營養(yǎng)狀態(tài)，延長生存期、提高生存質(zhì)量。本研究存在一些局限性，本研究是單中心研究，樣本量少，還需要多中心大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。