鄒玉姣，魏麗麗，張艷，呂伯瀚，李雯

近年來(lái)，隨著生活水平的提升及三孩政策的發(fā)布，具有肥胖、體力活動(dòng)水平低下等妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)高危因素的妊娠期女性數(shù)量越來(lái)越多，GDM的發(fā)病率也顯著上升[1]。有研究顯示，確診GDM以后再進(jìn)行干預(yù)對(duì)改善母嬰結(jié)局的作用有限，且會(huì)對(duì)孕婦造成巨大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，尋找有效的GDM預(yù)防策略非常重要。目前已有部分研究證實(shí)GDM高危孕婦從孕早期開(kāi)始接受飲食、運(yùn)動(dòng)等護(hù)理干預(yù)能夠在一定程度上幫助孕婦控制血糖，降低GDM發(fā)病率[4-5]。但以往研究干預(yù)重點(diǎn)大多集中在行為改變技巧，較少有研究注重GDM高危孕婦在行為改變過(guò)程中的動(dòng)機(jī)、自我效能等內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力?？缋碚撃Ｐ?Transtheoretical Model, TTM)是一個(gè)系統(tǒng)地研究個(gè)體行為改變的方法，它以行為改變時(shí)個(gè)體的決策能力為聚焦重點(diǎn)，根據(jù)個(gè)體的意向、需求等進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以推動(dòng)個(gè)體建立健康行為[6]。本研究旨在探討基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方案在GDM高危孕婦中的應(yīng)用效果，以期為GDM高危孕婦行為改變以及GDM一級(jí)預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院定期產(chǎn)檢的GDM高危孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②孕周≤12周；③具有任意一條GDM高危因素(孕前BMI≥25，年齡≥35歲，吸煙，多囊卵巢綜合征，既往GDM病史，巨大兒分娩史，糖尿病家族史，不良孕產(chǎn)史)[7]；④既往體健，孕前無(wú)糖尿病，無(wú)妊娠期高血壓、甲狀腺功能減退等其他妊娠合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神類疾病病史或認(rèn)知功能障礙；②身體活動(dòng)受限；③多胎妊娠；④乙醇或其他藥物依賴史；⑤已參與其他臨床研究。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有研究對(duì)象知情同意，且自愿參與本研究。按照產(chǎn)檢時(shí)間段先后入組，2020年8～11月在產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的44例GDM高危孕婦為對(duì)照組，2020年12月至2021年2月產(chǎn)檢的44例GDM高危孕婦為干預(yù)組。對(duì)照組有2例因胚胎停止發(fā)育退出本研究，干預(yù)組有1例因?qū)m頸管縮短自愿退出本研究。最終對(duì)照組42例，干預(yù)組43例完成全程研究。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。孕婦初入組時(shí)，由研究小組成員為其分發(fā)GDM防控知識(shí)手冊(cè)及產(chǎn)檢時(shí)刻表，詳細(xì)講解與GDM預(yù)防相關(guān)的知識(shí)。要求孕婦關(guān)注我院產(chǎn)科微信公眾號(hào)，公眾號(hào)定期推送孕期保健知識(shí)或孕婦學(xué)校直播課程。每月進(jìn)行1次電話隨訪，每次10～15 min，了解GDM高危孕婦的健康管理現(xiàn)狀，并糾正其存在的不良行為，解答其提出的疑問(wèn)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)行基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.1組建干預(yù)小組并制訂干預(yù)方案 干預(yù)小組由1名產(chǎn)科醫(yī)生，3名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科護(hù)士，1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生及1名護(hù)理研究生組成。檢索并回顧相關(guān)文獻(xiàn)[4，7-10]后，小組成員共同討論形成基于跨理論模型的干預(yù)方案(見(jiàn)表2)。產(chǎn)科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)產(chǎn)前檢查及GDM的診斷，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，產(chǎn)科護(hù)士及護(hù)理研究生負(fù)責(zé)孕婦的健康教育及隨訪管理。

表2 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2干預(yù)方案的實(shí)施 孕婦入組后，每次干預(yù)前均由研究小組成員根據(jù)行為階段改變問(wèn)卷[11]評(píng)估其目前所處的行為改變階段，該問(wèn)卷按照以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)行為改變階段進(jìn)行劃分：前意向階段(沒(méi)有健康行為改變以預(yù)防GDM的打算)、意向階段(在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)有進(jìn)行健康行為改變以預(yù)防GDM的打算)、準(zhǔn)備階段(想要在未來(lái)1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始健康行為改變以預(yù)防GDM)、維持階段(已經(jīng)進(jìn)行健康行為改變預(yù)防GDM超過(guò)6個(gè)月)。評(píng)估后，研究小組成員會(huì)根據(jù)孕婦目前所處的變化階段實(shí)施護(hù)理干預(yù)。每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)約30 min。干預(yù)后再次評(píng)估其行為改變階段并預(yù)約下一次干預(yù)時(shí)間。干預(yù)時(shí)間持續(xù)3個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1主要結(jié)局指標(biāo) 包括GDM發(fā)病情況：孕婦在孕24～28周時(shí)行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹、服糖后1 h和2 h血糖界值分別為5.1、10.0和8.5 mmol/L，任意一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述界值即診斷為GDM[12]。GDM發(fā)病情況由研究小組成員在孕24～28周時(shí)查閱病歷后記錄。

1.3.2次要結(jié)局指標(biāo) ①糖耐量試驗(yàn)血糖水平，由研究小組成員在孕24～28周時(shí)查閱病歷后記錄。②GDM自我管理能力。由祁夢(mèng)君[13]編制的GDM自我管理能力量表測(cè)評(píng)。包含認(rèn)知、信念與態(tài)度、社會(huì)支持、自我管理方法與行為4個(gè)維度共26個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，總分范圍26～130分,得分越高，表明自我管理能力越好。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，各維度內(nèi)容效度為0.75～1.00，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.937。③自我效能感。采用中文版一般自我效能感量表測(cè)量。該量表由王才康等[14]翻譯修訂，共包含10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，從“完全不正確”到“完全正確”依次計(jì)1～4分，總分范圍10～40分,總分越高，自我效能感水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度0.83，10個(gè)項(xiàng)目和總量表分相關(guān)系數(shù)為0.60～0.77，折半信度為0.82,信效度良好。GDM自我管理能力及自我效能感均由研究小組成員分別于入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后測(cè)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組GDM發(fā)病率及糖耐量試驗(yàn)血糖水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組GDM發(fā)病率及糖耐量試驗(yàn)血糖水平比較

2.2兩組干預(yù)前后GDM自我管理能力及自我效能感得分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后GDM自我管理能力及自我效能感得分比較 分，

3 討論

3.1改善血糖水平 近幾年我國(guó)GDM患病率為13%左右[15]，明顯高于歐洲國(guó)家[16]，且上升趨勢(shì)十分明顯[17]。GDM已發(fā)展成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[18]。目前，胰島素抵抗被認(rèn)為是GDM發(fā)生的主要機(jī)制[19]。而活動(dòng)水平低下、飲食結(jié)構(gòu)不合理、超重或肥胖等原因均會(huì)導(dǎo)致妊娠期胰島素抵抗加劇[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組GDM發(fā)病率為13.95%，對(duì)照組為19.05%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)，未來(lái)有必要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后干預(yù)組服糖后2 h血糖水平低于對(duì)照組(P<0.05)，這與勾寶華等[4]的研究結(jié)果類似。分析原因，可能因?yàn)榛诳缋碚撃Ｐ偷淖o(hù)理干預(yù)始終是以GDM孕婦健康行為改變的需求與動(dòng)機(jī)為重點(diǎn)依據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)干預(yù)，更有助于激發(fā)并保持GDM高危孕婦健康行為改變的積極性，使孕婦能夠更加長(zhǎng)久穩(wěn)定地堅(jiān)持科學(xué)飲食、適度鍛煉的健康生活方式，從而更好地改善血糖水平。

3.2提高GDM高危孕婦的自我管理能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組自我管理能力總分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，提示基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠提高GDM高危孕婦的自我管理能力。在以往的健康教育模式中，孕婦主要是被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏自我管理的主觀能動(dòng)性。干預(yù)過(guò)程中可能會(huì)存在“知而不信”“信而不行”等的一些常態(tài)問(wèn)題[21]。不同于傳統(tǒng)的行為改變理論或方法，跨理論模型認(rèn)為，個(gè)體行為改變不是簡(jiǎn)單的單一事件，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過(guò)程。不同的行為改變階段有不同的需求和動(dòng)機(jī)，必須針對(duì)性提供與各階段相匹配的干預(yù)措施，才能夠有效地幫助個(gè)體更好地進(jìn)行行為改變或建立健康行為[22]。本研究以跨理論模型為指導(dǎo)，根據(jù)GDM高危孕婦不同行為改變階段的需求，針對(duì)性地提供支持和教育，幫助GDM高危孕婦正確且深入地認(rèn)識(shí)GDM，激發(fā)其行為改變的動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)其預(yù)防GDM的積極性，從而提高GDM高危孕婦的自我管理能力，改善其自我管理行為，促進(jìn)孕期健康。

3.3提升GDM高危孕婦的自我效能感水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組自我效能感得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，提示基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠提升GDM高危孕婦的自我效能感水平，這與Sel?uk-Tosun等[23]的研究結(jié)果一致。孕婦較高的自我效能感水平能夠提高孕婦自我管理的積極性，有利于控制血糖，改善妊娠結(jié)局[24]。但我國(guó)GDM孕婦的自我效能感水平目前僅處于中等偏低水平，仍有較大的提升空間[25]?；诳缋碚撃Ｐ偷淖o(hù)理干預(yù)能根據(jù)GDM高危孕婦不同時(shí)期的心理特點(diǎn)及需求變化，動(dòng)態(tài)設(shè)計(jì)更具個(gè)體化的干預(yù)方案，在督促孕婦建立并保持科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息等健康行為的同時(shí)，幫助GDM高危孕婦克服行為改變過(guò)程中遇到的各項(xiàng)阻礙，減輕其行為改變的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其建立健康行為的自信心，從而提升其自我效能感水平。

綜上所述，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)有助于提高GDM高危孕婦自我管理能力，增強(qiáng)其自我效能感，且能夠在一定程度上協(xié)助其有效控制血糖水平。但本研究因客觀條件所限，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)較短，樣本量較小。未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪時(shí)間，以評(píng)價(jià)該干預(yù)方案的遠(yuǎn)期效果。