梁穎，韋潤媛

（貴州大學(xué) 公共管理學(xué)院，貴州 貴陽550025）

《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》首次將“精準(zhǔn)化”提升至養(yǎng)老服務(wù)的戰(zhàn)略高度，精準(zhǔn)化是解決養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡不充分矛盾、突破供需不匹配困境的關(guān)鍵所在，是推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革、積極應(yīng)對人口老齡化的題中之義（周紅云 等，2019）。研究如何構(gòu)建城市精準(zhǔn)照護(hù)體系，正是順應(yīng)國家市域社會治理現(xiàn)代化的時(shí)代命題。

一、精準(zhǔn)照護(hù)體系框架

精準(zhǔn)照護(hù)體系的框架搭建要在“精準(zhǔn)”上下功夫。具體來說，須緊密圍繞老年人照護(hù)的需與供，通過下述三個(gè)步驟使精準(zhǔn)性得以層層落實(shí)。

（一）精準(zhǔn)定位照護(hù)對象

在養(yǎng)老服務(wù)對象的精準(zhǔn)定位上，我們通常將部分老年人貼上諸如“失獨(dú)”“失能”“空巢”“貧困”等標(biāo)簽，但這些標(biāo)簽并不能涵蓋所有老年人，同時(shí)有的老年人可能是幾種情形疊加，如“貧困+失能”“空巢+貧困”等。為了讓每一位老年人都能被照護(hù)體系覆蓋，需要對老年人進(jìn)行精準(zhǔn)識別與定位。究其根本，老年人照護(hù)問題涉及其自理能力和經(jīng)濟(jì)條件兩大方面。自理能力決定老年人需不需要照護(hù)，經(jīng)濟(jì)條件決定老年人能否得到照護(hù)或者說能得到什么樣的照護(hù)。以此為維度，我們可將老年人劃分為12個(gè)類別（見圖1）。

圖1 精準(zhǔn)照護(hù)對象類別

圖1中，經(jīng)濟(jì)條件的“上、中、下”可根據(jù)當(dāng)?shù)赝诵萑藛T平均工資水平進(jìn)行聚類劃分，自理程度的劃分以國際通用的日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)評定量表為依據(jù)①日常生活活動能力評定量表包括吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動和洗澡等六項(xiàng)指標(biāo)。其中一到兩項(xiàng)“做不了”，定義為輕度失能；三到四項(xiàng)“做不了”，定義為中度失能；五到六項(xiàng)“做不了”，定義為重度失能。。我們可以以自理程度為橫坐標(biāo)，以經(jīng)濟(jì)條件為縱坐標(biāo)，這樣就可以把每一位老年人都涵蓋到照護(hù)體系中。

（二）精準(zhǔn)擬定照護(hù)需求清單

很顯然，上述自理能力和經(jīng)濟(jì)條件不同的12類城市老年人存在著不同的照護(hù)需求，只有擬定針對12類老年人的照護(hù)需求清單，才能切實(shí)為其提供精準(zhǔn)照護(hù)服務(wù)。

城市老年人的照護(hù)需求主要包括醫(yī)療保健、飲食起居、日常家務(wù)、精神慰藉四個(gè)方面。由表1可知，不同自理程度城市老年人的照護(hù)需求存在差異，自理程度越低的老年人照護(hù)需求越強(qiáng)烈。其中重度失能城市老年人的照護(hù)需求最強(qiáng)烈。這類老年人在醫(yī)療護(hù)理、身體復(fù)健、飲食起居等方面基本上需要全天候的照護(hù)。中度失能城市老年人在生活上對他人的依賴程度也很強(qiáng)，基本上也需要有人全天候陪護(hù)。輕度失能城市老年人雖然因身體機(jī)能上的一些障礙而部分生活不能自理，但仍然具備一些基本的生活技能，如可以自己吃飯、穿衣等。這一類老年人在照護(hù)方面的需求強(qiáng)度比前兩類老年人明顯弱一些，不需要時(shí)時(shí)看護(hù)。完全自理城市老年人在飲食起居和日常家務(wù)等方面都能夠獨(dú)立完成，是不需要照護(hù)的。但如果從廣義的照護(hù)而言，他們在醫(yī)療保健和精神慰藉方面依然存在照護(hù)需求。需要說明的是，表1中“精神慰藉”一欄，所有老年人都僅有一個(gè)“+”。這并不意味著所有老年人在這方面的照護(hù)需求程度都是一樣的。只是由于這是一個(gè)偏主觀感受的指標(biāo)，老年人的需求強(qiáng)度與其自理程度未必呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)；因此，只是以“+”代表所有老年人都有精神慰藉方面的需求，至于需求的強(qiáng)度，則是一個(gè)因人而異的問題。

表1 自理程度維度的精準(zhǔn)照護(hù)需求清單

老年人自理程度的區(qū)別，決定著其照護(hù)需求的差異性，處于同一自理層次的老年人在照護(hù)需求方面具有一定的共性，這成為擬定照護(hù)需求清單的重要一維，而經(jīng)濟(jì)條件則是需要考慮的另一維度。也就是說，擬定照護(hù)需求清單，不僅要考慮老年人的自理程度，還需要結(jié)合其實(shí)際經(jīng)濟(jì)條件，將“自理程度”與“經(jīng)濟(jì)條件”疊加才能實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)”。如前所述，我們根據(jù)自理程度將城市老年人劃分為四類，可以制定出自理程度維度的照護(hù)需求清單。但這只是從“需”的角度來考慮，要真正落實(shí)養(yǎng)老照護(hù)，還要考慮“供”的問題。養(yǎng)老服務(wù)中供給與需求的行動主體以老年群體的養(yǎng)老需求為導(dǎo)向，不斷達(dá)成供求均衡的適應(yīng)性匹配，正是養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)的內(nèi)在邏輯（席恒，2020）。供需的適應(yīng)性匹配具象化于照護(hù)清單中，表現(xiàn)為不同照護(hù)方式（需）與支持方式（供）的組合。

（三）精準(zhǔn)構(gòu)建照護(hù)模式

現(xiàn)階段，我國老年人照護(hù)方式大致可分為三種：居家型照護(hù)、社區(qū)型照護(hù)、機(jī)構(gòu)型照護(hù)。按照老年人經(jīng)濟(jì)條件的差異，在老年人支持方式上又可分為：政府兜底型、社會輔助型、市場選擇型。質(zhì)言之，照護(hù)模式的選擇離不開對老年人經(jīng)濟(jì)條件的考量。只有根據(jù)老年人經(jīng)濟(jì)條件的差異提供不同的支持方式，才能實(shí)現(xiàn)對老年人照護(hù)的供需適配，也才能實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老照護(hù)的精準(zhǔn)性和有效性。照護(hù)方式與支持方式的多重組合構(gòu)建出復(fù)雜化、多樣化、多層次的養(yǎng)老照護(hù)模式。下面將對12類老年人的養(yǎng)老照護(hù)模式分而述之。

表2為重度失能城市老年人照護(hù)模式。重度失能老年人需要24小時(shí)專人陪護(hù)。經(jīng)濟(jì)條件好的重度失能老年人可根據(jù)養(yǎng)老意愿，選擇居家照護(hù)或機(jī)構(gòu)照護(hù)。由于此類老年人經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越，其養(yǎng)老照護(hù)所需資金完全可由自己承擔(dān)或由家庭成員（如子女）承擔(dān)；因此，他們既可選擇居家養(yǎng)老方式，也可選擇到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住。經(jīng)濟(jì)條件次之的重度失能城市老年人同樣也可選擇居家照護(hù)或機(jī)構(gòu)照護(hù)，其所需資金主要由自己或家庭成員承擔(dān)，并由政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。由于受資金所限，對于這部分城市老年人而言，首選公辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老更適宜。經(jīng)濟(jì)條件最差的重度失能城市老年人，只能選擇成本最低的照護(hù)方式，即入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，此類老年人需要政府發(fā)揮兜底作用，才能滿足最基本的照護(hù)需求。

表2 重度失能城市老年人照護(hù)模式

表3為中度失能城市老年人養(yǎng)老照護(hù)模式。中度失能城市老年人只能實(shí)現(xiàn)簡單的生活自理，如吃飯、穿衣等，但上廁所、室內(nèi)走動和洗澡等則需要他人輔助。這類老年人雖不用24小時(shí)陪護(hù)，但基本生活的照護(hù)仍然離不開他人輔助。因此，其照護(hù)方式和支持方式與重度失能城市老年人相差無幾，只是照護(hù)方面的費(fèi)用支出稍少于前者。

表3中度失能城市老年人養(yǎng)老照護(hù)模式

表4為輕度失能城市老年人養(yǎng)老照護(hù)模式。輕度失能城市老年人在基本生活方面能夠?qū)崿F(xiàn)自我照料，如吃飯、穿衣、上下床、上廁所等，只是需要有人助潔、助行、助浴。經(jīng)濟(jì)條件好的輕度失能城市老年人，可以根據(jù)自己意愿在居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)三者之間選擇。經(jīng)濟(jì)條件中等的輕度失能城市老年人首選社區(qū)照護(hù)或機(jī)構(gòu)照護(hù)。因?yàn)橥耆募彝フ兆o(hù)所需承擔(dān)的費(fèi)用較高，而這類老年人平時(shí)生活是能夠自理的，社區(qū)可以提供送餐、家務(wù)勞動等日常照料服務(wù)，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則可以集中供養(yǎng)，這兩種照護(hù)方式無疑更節(jié)約成本。對于經(jīng)濟(jì)條件差的輕度失能城市老年人來說，相較于入住機(jī)構(gòu)，社區(qū)照護(hù)的費(fèi)用更低一些，而且，社區(qū)照護(hù)可滿足其基本的照護(hù)需要；因此，社區(qū)照料不失為一種理想選擇。政府可根據(jù)其經(jīng)濟(jì)條件，在經(jīng)濟(jì)上對其給予全部或部分支持。

表4 輕度失能城市老年人養(yǎng)老照護(hù)模式

表5為完全自理城市老年人養(yǎng)老照護(hù)模式。對于生活能夠完全自理的城市老年人而言，其照護(hù)方式完全取決于經(jīng)濟(jì)條件。因此，經(jīng)濟(jì)條件好的完全自理城市老年人可以根據(jù)個(gè)人喜好，在居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)三種方式中任選其一。對于經(jīng)濟(jì)條件次之和經(jīng)濟(jì)條件最差的完全自理城市老年人而言，在家養(yǎng)老成為最佳選擇。在生病或遭遇其他特殊事件、生活自理有困難時(shí)，社區(qū)可提供臨時(shí)性的照護(hù)服務(wù)。經(jīng)濟(jì)困難的完全自理城市老年人還可申請臨時(shí)照護(hù)補(bǔ)貼。

表5 完全自理城市老年人養(yǎng)老照護(hù)模式

（四）精準(zhǔn)設(shè)計(jì)照護(hù)指標(biāo)體系

建構(gòu)精準(zhǔn)照護(hù)指標(biāo)體系是對上述照護(hù)模式的進(jìn)一步具象化和細(xì)化。隨著我國人口老齡化規(guī)模的擴(kuò)大和人口老齡化速度的加劇，我國養(yǎng)老服務(wù)需求呈急劇增長態(tài)勢。因此，只有不斷細(xì)分養(yǎng)老服務(wù)需求，才能提高養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)瞄準(zhǔn)率（席恒，2020）。精準(zhǔn)照護(hù)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)，應(yīng)基于需與供兩個(gè)維度來考量。我們在設(shè)計(jì)照護(hù)指標(biāo)體系時(shí)，既要考慮老年人的照護(hù)需求（需），也應(yīng)立足于老年人的經(jīng)濟(jì)條件（供）。唯其如此，才能建構(gòu)起科學(xué)、精準(zhǔn)、供需適配的照護(hù)指標(biāo)體系。

精準(zhǔn)照護(hù)指標(biāo)體系的構(gòu)建可以分步進(jìn)行。第一步，以城市老年人的自理程度為橫坐標(biāo)，以老年人的經(jīng)濟(jì)條件為縱坐標(biāo)，將老年人大致劃分為12類。這是對照護(hù)對象的粗篩，由此描繪出精準(zhǔn)照護(hù)對象分類的大致輪廓，為設(shè)計(jì)精準(zhǔn)照護(hù)的初始指標(biāo)提供依據(jù)。第二步，根據(jù)城市老年人的照護(hù)需求，將自理能力指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化。老年人的自理能力取決于其認(rèn)知能力、健康水平和心理狀態(tài)，可根據(jù)這三個(gè)方面設(shè)立二級指標(biāo)。其中認(rèn)知指標(biāo)包括語言表達(dá)、記憶、計(jì)算、思維能力等方面的指標(biāo)，健康指標(biāo)包括肢體活動、慢性病、重疾等方面的指標(biāo)，心理狀態(tài)指標(biāo)包括抑郁、焦慮、恐懼、習(xí)得性無助等方面的指標(biāo)。運(yùn)用德爾菲法、層次分析法、方差齊性檢驗(yàn)等科學(xué)研究方法，通過一系列運(yùn)算和檢驗(yàn)，確立各個(gè)指標(biāo)與老年人自理能力的關(guān)聯(lián)度，并據(jù)此設(shè)置相應(yīng)權(quán)重，確立不同程度自理能力的分值段，構(gòu)建分級照護(hù)模式。第三步，在將老年人的經(jīng)濟(jì)條件劃分為“上、中、下”的基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步細(xì)分指標(biāo)。不同老年人即使經(jīng)濟(jì)條件處于同一層次，由于自身具體情況的不同，經(jīng)濟(jì)情況依然存在差異。只有將這種差異體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件指標(biāo)設(shè)計(jì)上，才能真正為每一位老年人精準(zhǔn)“把脈”。例如：如果老年人家庭里的子女是殘障者，則其子女不僅不能供養(yǎng)父母，還需要父母撫養(yǎng)，這無疑會加重老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，收入只是判定老年人經(jīng)濟(jì)條件的一個(gè)必要值，但并不是充分值。為了精準(zhǔn)測算老年人的經(jīng)濟(jì)條件，還應(yīng)綜合考慮老年人的具體情況，將其通過一定的科學(xué)方法進(jìn)行合理折算。第四步，將自理能力與經(jīng)濟(jì)條件指標(biāo)進(jìn)行擬合，以自理程度為橫坐標(biāo)，以經(jīng)濟(jì)條件為縱坐標(biāo)，繪制出縱橫交錯(cuò)的若干細(xì)格，每一個(gè)細(xì)格為一種具體的照護(hù)“套餐”，根據(jù)每一位老年人的具體情況，將其劃歸到相應(yīng)的位點(diǎn)，為其量身設(shè)計(jì)照護(hù)和支持方案。這樣既能保障老年人的基本權(quán)益，又能優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)資源配置，有利于實(shí)現(xiàn)社會公平。

二、城市精準(zhǔn)照護(hù)體系的運(yùn)行機(jī)理

如果把精準(zhǔn)照護(hù)體系比作一個(gè)有機(jī)的生命體，則其中的框架體系無疑是骨架。為使這一“生命體”保持活力，需要注入生命的循環(huán)系統(tǒng)。也就是說，激活框架還需要一套完整的運(yùn)行機(jī)理。具體而言，城市精準(zhǔn)照護(hù)體系的運(yùn)行機(jī)理包括內(nèi)核運(yùn)行與外圍保障兩個(gè)部分：內(nèi)核運(yùn)行是指與精準(zhǔn)照護(hù)直接相關(guān)的措施與策略，主要強(qiáng)調(diào)通過網(wǎng)格化動態(tài)管理實(shí)施精準(zhǔn)照護(hù)；外圍保障是指維護(hù)精準(zhǔn)照護(hù)正常運(yùn)行的保障機(jī)制，主要包括資源配置機(jī)制、環(huán)境調(diào)適機(jī)制、評估監(jiān)督機(jī)制。

（一）實(shí)施網(wǎng)格化動態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)的精準(zhǔn)運(yùn)行

社區(qū)是城市的基本組成單元，老年人總是生活在某一社區(qū)；因此，為實(shí)現(xiàn)對城市老年人的精準(zhǔn)照護(hù)，應(yīng)對每一位老年人進(jìn)行準(zhǔn)確定位。實(shí)施社區(qū)網(wǎng)格化管理不失為準(zhǔn)確定位每一位老年人的有效路徑。參照精準(zhǔn)扶貧建檔立卡的工作方法，可為社區(qū)每一位老年人建立個(gè)性化照護(hù)檔案，社區(qū)工作人員挨家挨戶收集老年人的各類信息，為下一步信息儲存和提取打好扎實(shí)基礎(chǔ)。通過整合各類相關(guān)信息，為社區(qū)每一位老年人建檔立卡，打造精準(zhǔn)照護(hù)數(shù)據(jù)庫，搭建信息化管理平臺。在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)老年人基本信息的快速查詢系統(tǒng)，對社區(qū)老年人進(jìn)行精準(zhǔn)識別，根據(jù)老年人照護(hù)需求的輕重緩急，確立照護(hù)服務(wù)的優(yōu)選順序，確保每位老年人都能獲得及時(shí)有效的照護(hù)服務(wù)。為此，就需要?jiǎng)澢屦B(yǎng)老服務(wù)多元主體的責(zé)、權(quán)、利，實(shí)現(xiàn)對養(yǎng)老照護(hù)管理的網(wǎng)格化、精細(xì)化、制度化。

數(shù)據(jù)庫中儲存的信息并不是“一存不變”的，針對不同老年人提供的照護(hù)“套餐”也不是一勞永逸的。老年人的經(jīng)濟(jì)條件、身體狀況、居住地址等各類信息都在時(shí)刻變化著，作為網(wǎng)格管理員來說，就要嚴(yán)密監(jiān)控這些變化，及時(shí)更新數(shù)據(jù)或添加新的數(shù)據(jù)，并刪除過時(shí)無效信息。只有使數(shù)據(jù)庫“動起來”，才能提高對照護(hù)對象的瞄準(zhǔn)率。除了保持?jǐn)?shù)據(jù)庫的動態(tài)性以外，還應(yīng)基于GIS空間技術(shù)繪制網(wǎng)格地圖。根據(jù)老年人居住的小區(qū)、棟數(shù)、單元、樓號來編碼，并對其進(jìn)行定位；根據(jù)老年人的自理程度和經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行照護(hù)定位；根據(jù)老年人可能會發(fā)生的急病或突發(fā)事件進(jìn)行狀態(tài)定位。將這些信息以熱力圖的形式加以呈現(xiàn)，并設(shè)置一些關(guān)鍵詞，以方便對信息的查詢與管理。這樣就可非常直觀地看到老年人各種狀況的分布信息，甚至還可以通過特殊高亮的方式發(fā)布一些預(yù)警信息，使網(wǎng)格員時(shí)時(shí)監(jiān)控問題所在，追蹤溯源，及時(shí)糾偏，確保網(wǎng)格化管理的有序運(yùn)行，形成“社區(qū)有網(wǎng)、網(wǎng)內(nèi)有格、格內(nèi)定人、人擔(dān)其責(zé)”的良好局面（莫振萍等，2014）。網(wǎng)格化動態(tài)管理，并不意味著對城市老年人照護(hù)體系的管理局限于某一網(wǎng)格之內(nèi)。網(wǎng)格與網(wǎng)格之間縱橫交錯(cuò)，構(gòu)成一張城市的數(shù)據(jù)大網(wǎng)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，通過云存儲技術(shù)，可以儲存大量養(yǎng)老服務(wù)資源信息；通過運(yùn)用云計(jì)算技術(shù)，可以計(jì)算網(wǎng)格內(nèi)老年人照護(hù)供需平衡態(tài)勢。根據(jù)計(jì)算結(jié)果調(diào)配資源，可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格間的協(xié)同聯(lián)動、資源共享，從而更精準(zhǔn)、更高效地滿足城市老年人的照護(hù)需求。

（二）構(gòu)建三大機(jī)制，為精準(zhǔn)照護(hù)保駕護(hù)航

資源配置、環(huán)境調(diào)適與評估監(jiān)督三大機(jī)制，猶如網(wǎng)格化動態(tài)管理的三個(gè)支柱，缺一不可。

首先，打造資源配置機(jī)制，分層分類滿足不同老年人的照護(hù)需求。我國的養(yǎng)老照護(hù)供需長期以來處于失衡狀態(tài)，無論數(shù)量上還是結(jié)構(gòu)上，均存在較為突出的供需矛盾。就數(shù)量而言，存在絕對的供不應(yīng)求問題。隨著人口老齡化步伐加快，特別是隨著高齡化社會的到來，我國的老年人口占比快速提高。但與此同時(shí)，政府對于養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政投入不足，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)不夠成熟，社區(qū)管理滯后等因素，使得我國的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)無論在人力、財(cái)力還是物力方面，都跟不上日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求。就結(jié)構(gòu)性矛盾而言，目前我國城市老年人養(yǎng)老照護(hù)資源配置參差不齊、分配不均，與老年人不同照護(hù)需求、不同經(jīng)濟(jì)條件相匹配的照護(hù)模式尚未建立，加之商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)力量薄弱，特別是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未正式建立，政府宏觀調(diào)控力量不足，市場對資源配置所起的決定性作用也未能得到充分發(fā)揮，致使我國養(yǎng)老照護(hù)的供與需難以實(shí)現(xiàn)有效銜接。如何科學(xué)精準(zhǔn)地配置養(yǎng)老照護(hù)資源，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)養(yǎng)老照護(hù)的最大“考題”。而實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)，無疑是在資源有限的條件下解決供需矛盾、平衡供需結(jié)構(gòu)的最佳方案。

帕累托最優(yōu)的核心要義就是對資源進(jìn)行擇優(yōu)分配。為實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老照護(hù)資源的擇優(yōu)分配，在宏觀層面，要解決城市養(yǎng)老資源供需均衡的問題，在微觀層面，要根據(jù)老年人的照護(hù)需求與其經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行照護(hù)模式匹配，從而實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老照護(hù)的精準(zhǔn)到位。城市可以根據(jù)其經(jīng)濟(jì)總量、GDP增長率、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況、老年人口占比、失能與半失能老年人口數(shù)量等，在不同社區(qū)間對養(yǎng)老照護(hù)資源——包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位，醫(yī)療、保健、護(hù)理、家政服務(wù)人員，社會工作者，志愿者等，以及人均養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼基金等——進(jìn)行合理分配，確保養(yǎng)老照護(hù)資源在社區(qū)間得到合理有效的分配。帕累托最優(yōu)有一個(gè)最直白的結(jié)論：在資源總量不變的情況下，沒有人受損，但有人得益了。具體到精準(zhǔn)養(yǎng)老照護(hù)而言，為實(shí)現(xiàn)照護(hù)需求（需）與支持方式（供）的均衡，就應(yīng)針對照護(hù)目標(biāo)群體，準(zhǔn)確定位政府、市場、社會、家庭在其中的角色與作用。只有各方面都能夠各司其職、各就其位，才能保證“錢用在刀刃上”，從而也就可以實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。比如：經(jīng)濟(jì)條件好的老年人可以選擇購買一些高端的老年保險(xiǎn)項(xiàng)目，享受優(yōu)越的養(yǎng)老生活。顯然，這類老年人對照護(hù)資源的獲取是由市場決定的。這正體現(xiàn)了“沒有人受損，但有人得益”的帕累托最優(yōu)原則。同樣，對于經(jīng)濟(jì)條件最差的老年人而言，由于其依靠自身或家庭完全不能支撐養(yǎng)老照護(hù)需求滿足，因此靠政府兜底成為其滿足養(yǎng)老照護(hù)需求的必然選擇。這同樣也是遵循帕累托最優(yōu)原則。只是在不同類型的資源配置中，市場與政府的分工不同，合作形式也有所區(qū)別（李中秋等，2019）。

其次，構(gòu)建環(huán)境調(diào)適機(jī)制，多角度優(yōu)化養(yǎng)老環(huán)境。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出：“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境。”這一指示，為構(gòu)建精準(zhǔn)照護(hù)體系的環(huán)境調(diào)適機(jī)制勾畫了重點(diǎn)，指明了方向。其中：“養(yǎng)老”強(qiáng)調(diào)的是宜居的環(huán)境，“孝老”強(qiáng)調(diào)的是家庭的責(zé)任，“敬老”強(qiáng)調(diào)的是尊敬關(guān)懷的氛圍。這就需要我們從多個(gè)角度出發(fā)，構(gòu)建環(huán)境調(diào)適機(jī)制，讓每一位老年人都能感受到居住的舒適、家庭的溫暖、悉心的照顧、社會的關(guān)愛，過上有價(jià)值、有尊嚴(yán)、有幸福感的晚年生活。

《中國老年宜居環(huán)境發(fā)展報(bào)告（2015）》指出：“中國老年宜居環(huán)境建設(shè)嚴(yán)重滯后，老年人住房適老化程度低，安全性問題突出，住房內(nèi)普遍缺乏必要的適老設(shè)計(jì)及無障礙設(shè)施，容易發(fā)生意外傷害；由于沒有電梯，老年人外出活動、看病就醫(yī)不方便；社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配套不足，養(yǎng)老服務(wù)能力薄弱，難以滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求?！保航?等，2016）可見，改善城市公共基礎(chǔ)設(shè)施，建設(shè)無障礙環(huán)境，實(shí)施老舊小區(qū)和家居環(huán)境改造，成為創(chuàng)建老年宜居環(huán)境的必然要求。

目前，信息技術(shù)更新層出不窮，智慧養(yǎng)老平臺搭建方興未艾，面對滾滾而來的數(shù)字化浪潮，部分老年人感到力不從心，甚至茫然不知所措。如何幫助整體知識水平不高的老年人跨越數(shù)字鴻溝，讓他們享受數(shù)字時(shí)代給生活帶來的優(yōu)越與便利，享受智慧健康的養(yǎng)老服務(wù)，成為政府、社會、社區(qū)面臨的重要時(shí)代課題。智慧時(shí)代需要智慧關(guān)懷，面對老年人的“數(shù)字困境”，一方面，我們要正視老年人隨著年齡增長而來的記憶衰退、反應(yīng)變慢、智力退化等生理規(guī)律性現(xiàn)象，創(chuàng)建真正符合老年人特征、滿足老年人需求的智慧養(yǎng)老云平臺，增設(shè)語音對話系統(tǒng)、緊急呼叫系統(tǒng)，為老年人設(shè)計(jì)個(gè)性化、簡易化、智能化的生活服務(wù)類App，讓他們充分享受遠(yuǎn)程醫(yī)療、送藥上門、網(wǎng)上訂餐購物等數(shù)字化的便利生活；另一方面，我們要認(rèn)識到智慧關(guān)懷不僅是“芯”的關(guān)懷，更是“心”的關(guān)懷。真正的智慧關(guān)懷還應(yīng)體現(xiàn)在為老年人增權(quán)賦能上，如社區(qū)可開辦一些電腦網(wǎng)絡(luò)知識培訓(xùn)班、智能手機(jī)使用技能培訓(xùn)班等，在幫助老年人掌握電腦、網(wǎng)絡(luò)、智能手機(jī)使用基本技能的同時(shí)，也讓他們體會到自身的能力和價(jià)值。除此之外，還可以通過老年人之間互教互學(xué)的形式，增進(jìn)老年人的人際溝通和交流，幫助他們更好地融入社會、融入時(shí)代。

城市老年人隨著其子女就業(yè)成家、自己退出職場、自身身體機(jī)能逐漸衰退，原來基于血緣、業(yè)緣、地緣而結(jié)成的人際關(guān)系網(wǎng)不斷萎縮。這使部分老年人容易產(chǎn)生子女不再如以前親近、同事很少往來、老朋友難得見面的消極心理感受。特別是對于中度失能或重度失能城市老年人來說，他們因?yàn)楹茈y走出家門，更容易感覺到與社會越來越疏離，甚至有可能產(chǎn)生被社會遺棄之感。孤獨(dú)、寂寞、無助、失望、無奈、悲傷等，容易成為這部分老年人的心理常態(tài)。這必然會對其身心健康造成較大的負(fù)面影響。因此，對老年人“心”的照護(hù)同樣不容忽視。對此，可通過老齡社會國情教育，幫助老年人正確看待人生遲暮階段，認(rèn)識到這是人的生命歷程自然規(guī)律的體現(xiàn)，幫助他們樹立積極的老齡觀，對于自己的老年期，既要坦然面對也要積極面對。鼓勵(lì)老年人互幫互助，在此過程中，讓生活能自理的老年人感受到生命的價(jià)值和存在的意義，讓失能老年人感受到他人的關(guān)懷和溫暖。此外，社區(qū)可通過積極舉辦各種活動——如組織以關(guān)愛老年人為主題的志愿公益活動，開展“孝老愛老”的評比活動等——倡導(dǎo)鄰里互助，營造關(guān)心、關(guān)愛、支持、幫助老年人的良好氛圍。

最后，建立評估監(jiān)督機(jī)制，筑牢養(yǎng)老照護(hù)“安全網(wǎng)”。評估與監(jiān)督猶如養(yǎng)老照護(hù)的兩根“弦”，對養(yǎng)老照護(hù)工作的開展起到強(qiáng)有力的規(guī)范與制約作用。從某種意義上說，評估是監(jiān)督的基礎(chǔ)或者是監(jiān)督工作中一個(gè)不可或缺的重要組成部分，評估的過程即為監(jiān)督的過程。通過對精準(zhǔn)照護(hù)工作的評估，以評估結(jié)果為依據(jù)實(shí)施獎(jiǎng)懲，達(dá)到“以評促改、以評促建”的目的，實(shí)際上這一過程也發(fā)揮了監(jiān)督的作用。當(dāng)然，我們也需要厘清評估與監(jiān)督的關(guān)系。二者雖有很大的關(guān)聯(lián)性，但不能將其混為一談或互為替代。評估工作一般定期開展，監(jiān)督工作則需要實(shí)時(shí)進(jìn)行，一刻也不能松懈。只有繃緊這兩根“弦”，才能筑牢養(yǎng)老照護(hù)“安全網(wǎng)”，使精準(zhǔn)照護(hù)得以健康、有序、平穩(wěn)地推進(jìn)。

對精準(zhǔn)照護(hù)進(jìn)行評估的關(guān)鍵點(diǎn)和落腳點(diǎn)應(yīng)放在“精準(zhǔn)”上，也就是說，精準(zhǔn)照護(hù)是否到位，主要的衡量和判定標(biāo)準(zhǔn)，要看是不是將每一位老年人都納入了照護(hù)范圍，是不是為不同自理程度和經(jīng)濟(jì)條件的老年人提供了適合他們的照護(hù)“套餐”，特別是對一些特殊老年人的特殊照護(hù)需求是否考慮周到。同時(shí)，還應(yīng)重視對政府、社區(qū)、照護(hù)機(jī)構(gòu)等精準(zhǔn)照護(hù)提供方進(jìn)行評估。針對不同照護(hù)提供主體，制定一系列照護(hù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將照護(hù)評估工作做實(shí)做細(xì)，通過自評、同行評議、獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)評估、用戶滿意度調(diào)查等方式，對養(yǎng)老照護(hù)情況進(jìn)行測評，并將評估的結(jié)果與政府職能部門的績效考核掛鉤，與服務(wù)提供機(jī)構(gòu)獲得政府資金資助情況相聯(lián)系。在評估的同時(shí)，也能對各方主體起到很好的制約和監(jiān)督作用，在對精準(zhǔn)照護(hù)進(jìn)行評估的同時(shí)，達(dá)到精準(zhǔn)質(zhì)量控制的目的。

為保證精準(zhǔn)照護(hù)監(jiān)督的有效性，宜建立全方位、立體式的監(jiān)督網(wǎng)。所謂“全方位”監(jiān)督，主要是強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)督與內(nèi)容監(jiān)督并重。就過程監(jiān)督而言，既要重視在照護(hù)服務(wù)形成期的監(jiān)督，又要重視在照護(hù)服務(wù)提供期及接收期的監(jiān)督；就內(nèi)容監(jiān)督而言，凡是涉及精準(zhǔn)照護(hù)的主體、客體，都應(yīng)對其進(jìn)行監(jiān)督，只是針對不同對象，監(jiān)督的側(cè)重點(diǎn)有所不同。根據(jù)不同的監(jiān)督內(nèi)容和監(jiān)督對象，可選擇政府、社會公眾、被照護(hù)者及其家庭成員、行業(yè)協(xié)會等多元主體及其組合作為監(jiān)督主體。所謂“立體式”監(jiān)督，主要是強(qiáng)調(diào)在監(jiān)督過程中可采取適合不同監(jiān)督方式的多條路徑。既可采取實(shí)地走訪、定期巡查、突擊檢查、張貼公示等線下方式監(jiān)督，又可采取電話、手機(jī)App、微信公眾號等線上方式監(jiān)督。

總之，城市精準(zhǔn)養(yǎng)老照護(hù)體系的框架搭建相當(dāng)于頂層設(shè)計(jì)，運(yùn)行機(jī)理是對頂層設(shè)計(jì)的落實(shí)。不同規(guī)模、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、不同老年人口占比、不同人文環(huán)境的城市在構(gòu)建精準(zhǔn)照護(hù)體系時(shí)，需要因人、因時(shí)、因地制宜。在打造精準(zhǔn)養(yǎng)老照護(hù)體系時(shí)，既兼顧兼容性，又要富有特色、突出亮點(diǎn)，從而使每一位老年人都能安老、養(yǎng)老、享老。