鄭振煒，黃承應(yīng)，鄧盛灌，陳濤

三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，福建三明 365001

肩關(guān)節(jié)主要是由于人體肱骨及肩胛構(gòu)成，該部 位的結(jié)構(gòu)較為特殊，且肱骨較大、關(guān)節(jié)盂較小、穩(wěn)定性較差、關(guān)節(jié)囊松弛，在受到外界因素暴力擊打后，極易發(fā)生脫位[1]。當(dāng)人體肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位后，會(huì)出現(xiàn)肩部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，并可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)畸形等情況[2]。部分患者還會(huì)出現(xiàn)空虛感，患者的肘內(nèi)側(cè)無(wú)法緊貼胸壁，且患側(cè)上肢無(wú)法搭至對(duì)側(cè)肩部，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)正常的生理解剖構(gòu)造[3]。當(dāng)前，臨床常對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行手法復(fù)位，其具有較簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)[4]?；诖耍疚尼槍?duì)2019年1月—2020年12月三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行研究對(duì)象，分析手法復(fù)位術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院接受手法復(fù)位治療的肩關(guān)節(jié)脫位患者60例的臨床資料，依據(jù)復(fù)位方法不同將患者分為對(duì)照組與研究組，每組30例。研究組年齡45~92歲，平均（63.84±2.69）歲；病程1~4年，平均（2.92±0.23）年。對(duì)照組年齡45~92歲，平均（63.92±3.23）歲；病程1~4年，平均（2.89±0.21）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在肩部或者上肢外傷；存在肩部腫脹、活動(dòng)受限及疼痛等癥狀；查體發(fā)現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)畸形；知情同意且自愿參與研究；影像學(xué)檢查確診為肩關(guān)節(jié)脫位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折等其他骨折合并癥患者；資料不完整患者。

1.3 方法

對(duì)照組接受手牽足蹬法復(fù)位。醫(yī)護(hù)需協(xié)助患者處于仰臥位，復(fù)位人員需在患者患側(cè)將其患肢牽引拉直，一腳置于患者腋窩部位，并作用于肩胛骨外緣，雙手環(huán)抱住患肢前臂遠(yuǎn)端。復(fù)位人員需采用穩(wěn)定持續(xù)的力量，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)牽引，且牽引過(guò)程中需保證足跟向外，且力量持續(xù)，推動(dòng)患者的肱骨進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收上臂，聽(tīng)到響聲即復(fù)位成功。

研究組接受牽引回旋法。在肌肉松弛狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行手法復(fù)位。復(fù)位人員需用一手握住患者腕部，并屈肘至直角狀態(tài)，讓患者肱二頭肌處于放松狀態(tài)。另一手需握住患者肘部，用持續(xù)穩(wěn)定的力量對(duì)患者進(jìn)行牽引，并稍微外展，逐漸將患者的患側(cè)肢體上臂外旋、內(nèi)收，盡可能讓肘部靠近胸壁的近側(cè)中線，將患側(cè)肢體的上臂內(nèi)旋，聽(tīng)到響聲即復(fù)位成功。

復(fù)位后對(duì)兩組患者隨訪2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者復(fù)位成功例數(shù)、未復(fù)位例數(shù)、復(fù)位率；復(fù)位后隨訪2個(gè)月，對(duì)比兩組患者再次脫位的例數(shù)。

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間。

對(duì)比兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，采用Constant-Murlry及Neer評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高則能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)位成功率以及再次脫位率對(duì)比

兩組的復(fù)位成功率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)位后，研究組再次脫位率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者復(fù)位成功及再次脫位率對(duì)比Table 1 Comparison of successful reduction and redislocation rates between the two groups of patients

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比

研究組的手術(shù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of operation time between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of operation time between the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

治療前、治療后兩組患者的Constant-Murlry評(píng)分及Neer評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 3 Comparison of shoulder joint function scores between the two groups before and after treatment [(±s),points]

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 3 Comparison of shoulder joint function scores between the two groups before and after treatment [(±s),points]

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3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)脫位概述

肩關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位病變，其與肩關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)存在密切的聯(lián)系[5]。肩關(guān)節(jié)脫位作為常見(jiàn)的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)病變，占人體關(guān)節(jié)脫位發(fā)生概率的40%以上，多見(jiàn)于青壯年男性。肩關(guān)節(jié)脫位可以根據(jù)肱骨位置將其分為前脫位與后脫位，臨床以前脫位較為常見(jiàn)[6]。肩關(guān)節(jié)脫位患者多因間接暴力作用，像跌倒是上肢外展外旋，手部或肘部著地，外力對(duì)其進(jìn)行沖擊，肱骨關(guān)節(jié)囊脫出，并形成前脫位[7]。若患者接受外界暴力較大時(shí)，肱骨會(huì)出現(xiàn)前移情況，并移至下鎖骨部位，出現(xiàn)鎖骨下脫位[8]。后脫位臨床相對(duì)較為少見(jiàn)，多因肩關(guān)節(jié)受到暴力或肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋所致。當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位確診后，需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位，降低患者肱骨出現(xiàn)缺血壞死的情況。常見(jiàn)復(fù)位措施主要為牽引推拿、傳統(tǒng)及足蹬法，但實(shí)際情況還需綜合分析，以此選擇最佳的干預(yù)形式提高患者預(yù)后效果。

3.2 肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位概述

醫(yī)生對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)需依據(jù)患者的個(gè)人情況，做好日常預(yù)防工作，脫位后立即進(jìn)行復(fù)位治療，必要時(shí)可以輔助麻醉，讓患者在無(wú)痛狀態(tài)下接受復(fù)位治療[9]。老年人或肌力比較弱的患者也可在止痛的狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位治療。若是習(xí)慣性脫位患者，可以不進(jìn)行麻醉[10]。復(fù)位時(shí)手法要輕柔，以免手法粗暴引起骨折或損傷神經(jīng)，最常用的復(fù)位方式有以下幾種：牽引推拿法、足蹬法[11]及科氏法。其中科氏法在肌肉松弛的狀態(tài)下比較容易成功，避免過(guò)度用力，導(dǎo)致肱骨頸受到過(guò)大的扭轉(zhuǎn)發(fā)生骨折癥狀。此種復(fù)位法需醫(yī)生用一只手握住腕部，屈肘到90°時(shí)松弛肱二頭肌，另一只手握住患者肘部，并進(jìn)行持續(xù)牽引，輕度外展，并將上臂逐漸外旋，隨后內(nèi)收，促使整個(gè)肘部沿著胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，聽(tīng)到響聲后，即為復(fù)位成功[12]。

復(fù)位后肩部會(huì)恢復(fù)正常的外形，在腋窩及鎖骨下緣不會(huì)摸到脫位的肱骨，給予搭肩試驗(yàn)時(shí)結(jié)果為陰性，X線檢查肱骨頭位于正常位置。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)脫位聯(lián)合手法復(fù)位，并開(kāi)展辨證治療，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[13]。

如果患者合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，由于骨折片與肱骨干之間大多存在骨膜相連，在大多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位給予復(fù)位治療后，撕脫的大結(jié)節(jié)骨片隨之復(fù)位。復(fù)位后的處理方式：肩關(guān)節(jié)前脫位患者復(fù)位治療后，將患側(cè)肢體保持內(nèi)收內(nèi)旋位置，在患者腋部放置棉墊，再應(yīng)用三角巾、繃帶或石膏固定在患者胸前，3周后逐漸進(jìn)行肩部的擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。但要注意防止過(guò)度的外展及外旋，以免出現(xiàn)再次脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位治療的環(huán)扎，應(yīng)該固定相反的位置，即為外展、外旋及后伸拉。

肩關(guān)節(jié)脫位患者若進(jìn)行手術(shù)治療，醫(yī)生需要結(jié)合實(shí)際情況改善再次脫位的現(xiàn)象，一定要做好預(yù)防工作。臨床有小部分肩關(guān)節(jié)脫位患者需要進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療，尤其是因?yàn)槊撐蛔璧K手法復(fù)位，骨折部位在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位的患者[14]。想要改善肩關(guān)節(jié)再次脫位的情況發(fā)生，在日常生活中一定要做好預(yù)防工作，積極治療脫位狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組與對(duì)照組兩組患者治療后Constant-Murlry評(píng) 分[（89.46±1.89）分 vs （89.85±1.93）分]及Neer評(píng) 分[（85.98±1.75）分 vs （86.53±1.88）分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間（69.46±1.89）min優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與王宇等[15]研究接近，其研究中兩組患者手術(shù)時(shí)間（78.34±10.04）、（98.12±13.57）min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分[（70.92±9.45）分 vs （64.05±10.23）分]、Neer評(píng)分[（74.78±10.18）分 vs （67.90±12.83）分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，將牽引回旋法用于肩關(guān)節(jié)脫位患者的手法復(fù)位中，患者復(fù)位效果與手牽足蹬法無(wú)區(qū) 別，但患者復(fù)位后再次脫位率概率更低。