張雷

江南大學(xué)附屬醫(yī)院（南院）急診科，江蘇無(wú)錫 214000

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke, CIS）是一種預(yù)后較差的急重癥，給患者的健康與生命安全帶來(lái)了巨大危機(jī)[1]。CIS的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，臨床普遍采用調(diào)脂、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及溶栓治療，以期恢復(fù)腦缺血部位的血液灌注，修復(fù)受損神經(jīng)功能[2]。然而，常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療后仍有部分患者存在神經(jīng)功能缺損所致的相關(guān)癥狀，需要在恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)治療，但治療效果卻差強(qiáng)人意[3]。CIS恢復(fù)期是神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，在此時(shí)期通過(guò)高效且安全的治療方案保障患者的預(yù)后十分必要。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于CIS具有獨(dú)到的見(jiàn)解，其認(rèn)為本病屬于“中風(fēng)”的范疇，與痰、風(fēng)、濕、瘀等因素相關(guān)，氣虛則血運(yùn)不力，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，腦絡(luò)受阻，腦髓失于濡養(yǎng)則清竅不暢，神明失守，最終進(jìn)展為中風(fēng)[4]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是醫(yī)學(xué)古籍《醫(yī)林改錯(cuò)》中治療中風(fēng)的代表方，具有活血通絡(luò)、益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)氣固本等功效。針灸是中醫(yī)外治的常用技術(shù)，其以辨證取穴為操作原理，通過(guò)針刺穴位達(dá)到活血行氣、疏經(jīng)通絡(luò)等功效。為了進(jìn)一步完善CIS患者的治療方案，于2018年11月—2021年10月江南大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)41例CIS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用了針灸與補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合治療，探討其效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的82例CIS患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組41例。對(duì)照組中男23例，女18例；年齡41~74歲，平均（65.42±2.05）歲；病程10~43 d，平均（22.52±2.46）d；合并高血壓12例，糖尿病6例，高血脂3例。研究組中男25例，女16例；年齡40~75歲，平均（65.40±2.18）歲；病程10~43 d，平均（22.46±2.38）d；合并高血壓10例，糖尿病7例，高血脂3例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)》2019[5]中對(duì)于CIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)影像學(xué)診斷證實(shí)；中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中對(duì)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且辨證為氣虛血瘀證；首次發(fā)病患者；研究方案已向患者家屬進(jìn)行充分地告知，取得知情同意權(quán)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管畸形患者；短暫性腦缺血發(fā)作患者；顱內(nèi)占位性病變者；大面積或腔隙性腦卒中患者；惡性腫瘤患者；心源性腦栓塞患者；肝腎功能不全患者；凝血功能障礙患者；意識(shí)障礙或有精神疾病史者。

1.3 方法

兩組患者入院后均采取常規(guī)腦保護(hù)、抑制血小板聚集、改善腦循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡，以及降脂、降糖、降壓等對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療，方藥由地龍20 g，川芎15 g，黃芪60 g，赤芍15 g，當(dāng)歸30 g，紅花10 g，桃仁9 g組成。上述方藥以水煎煮收汁300 mL為1劑，分為早晚兩次服用，治療時(shí)間為4周。研究組應(yīng)用針灸與補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合治療，其中補(bǔ)陽(yáng)還五湯的用藥方法、劑量與對(duì)照組相同，針灸取穴為內(nèi)關(guān)、尺澤、水溝、極泉、三陰交、委中，其中痰熱腑實(shí)者配豐隆、內(nèi)庭、曲池；風(fēng)痰阻絡(luò)者配合谷、豐??；肝陽(yáng)暴亢者配太溪、太沖；口角歪斜者配地倉(cāng)、頰車(chē)；陰虛風(fēng)動(dòng)者配風(fēng)池、太溪；下肢不遂者配陰陵泉、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳；頭暈者配天柱、完骨、風(fēng)池。首先對(duì)選穴處皮膚進(jìn)行消毒，使用針灸針（0.35 mm×25 mm）刺入穴位得氣，留針30 min，1次/d，治療5 d休息2 d，共治療4周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①臨床療效：治療后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中證候積分聯(lián)合美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Neurologi?cal Impairment Score, NIHSS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。證候積分包括偏身麻木、頭痛頭暈、口眼歪斜、半身不遂、疲乏無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等，每項(xiàng)評(píng)分范圍為0~6分，分值越高說(shuō)明癥狀越重。NIHSS評(píng)分范圍為0~42分，包括意識(shí)與定向力、視野、凝視、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目，分值越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損越重。顯效：相較于治療前，NIHSS評(píng)分改善≥90%，中醫(yī)證候積分改善≥95%；有效：NIHSS評(píng)分改善45%~89%，中醫(yī)證候積分改善70%~94%；改善：NIHSS評(píng)分改善18%~44%，中醫(yī)證候積分改善30%~69%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分改善<18%，中醫(yī)證候積分改善<30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②運(yùn)動(dòng)功能：分別在治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（Fugl-Meyer Assessment,FMA）量表評(píng)價(jià)。FMA量表涵蓋關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)情況、疼痛情況等內(nèi)容，分值為0~100分，分值結(jié)果與肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。③日常生活活動(dòng)能力：分別在治療前后采用Barthel指數(shù)（Barthel In?dex, BI）評(píng)價(jià)。BI指數(shù)包括上下樓梯、進(jìn)食、平地行走、二便控制等，分值為0~100分，分值結(jié)果與日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)。④炎癥因子：在治療前后分別采集患者靜脈血3~5 mL，以3 500 r/min的速度離心10 min，血清分離后以酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)白介素-6（interleukin-6, IL-6）與超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reactive protein, hs-CRP）進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，研究組總有效率（92.68%）相較于對(duì)照組的73.17%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力比較

治療前，兩組FMA量表評(píng)分與BI指數(shù)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組FMA量表評(píng)分與BI指數(shù)評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FMA量表與BI指數(shù)評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of FMA scale and BI index scores between the two groups before and after treatment[(±s),points]

表2 兩組治療前后FMA量表與BI指數(shù)評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of FMA scale and BI index scores between the two groups before and after treatment[(±s),points]

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2.3 兩組患者治療前后炎癥因子指標(biāo)比較

治療前，兩組IL-6與hs-CRP指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組IL-6與hs-CRP均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor indexes between the two groups before and after treatment(±s)

表3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor indexes between the two groups before and after treatment(±s)

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3 討論

CIS是臨床常見(jiàn)的危急重癥，受病變區(qū)域神經(jīng)元損傷或壞死的影響，能夠干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞，以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，所以發(fā)病后多數(shù)患者表現(xiàn)出神經(jīng)功能缺損相關(guān)癥狀，具體表現(xiàn)為偏癱、語(yǔ)言障礙、口眼歪斜等后遺癥，嚴(yán)重降低了患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力[8]。目前，如何通過(guò)有效的治療方案改善CIS患者的預(yù)后已成為臨床學(xué)亟須解決的重點(diǎn)課題。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)是本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛血瘀為本，情志所傷、勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、內(nèi)傷積損等為標(biāo)[9]。中風(fēng)病機(jī)與氣血逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，年逾四十，機(jī)體逐漸衰弱，臟腑與氣血虛虧，肝腎陰虛，痰、風(fēng)、血、氣上逆，致使腦竅受阻，神明失守，腦失濡養(yǎng)，清竅不暢而發(fā)病。同時(shí)，中風(fēng)者血瘀且氣虛，血行不暢，脈絡(luò)受阻，致使血?dú)獠恍?，筋絡(luò)失養(yǎng)，肢體廢而不用[10]。故中風(fēng)治療宜峻補(bǔ)，大補(bǔ)元?dú)猓七\(yùn)化之力，兼顧化瘀活血之法。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是王清任所創(chuàng)的經(jīng)典方藥，方中黃芪補(bǔ)脾胃元?dú)?，助氣血運(yùn)行；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；赤芍、紅花、桃仁、川芎袪瘀止痛、活血行血、清熱涼血；地龍可通經(jīng)活絡(luò)；全方共奏通絡(luò)、活血、補(bǔ)氣的功效[11]?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，補(bǔ)陽(yáng)還五湯中當(dāng)歸可以抗炎、抗血栓形成，改善血液循環(huán)，抑制平滑肌痙攣[12]；地龍可抗凝，溶栓；黃芪增強(qiáng)了機(jī)體免疫功能，具有抗應(yīng)激反應(yīng)、促使新陳代謝等功效；桃仁、紅花與川芎可以抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)血液黏稠度；全方能夠抗血栓形成，擴(kuò)張腦部動(dòng)脈，改善腦血液量與血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)外治技術(shù)，督脈入絡(luò)腦，腦為主神之府，水溝為督脈穴，能夠調(diào)神導(dǎo)氣，醒腦開(kāi)竅[13]；心主血脈，內(nèi)關(guān)穴屬于心包經(jīng)絡(luò)穴，具有疏通氣血，調(diào)理心氣的作用；三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)之處，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎[14]。同時(shí)，針灸通過(guò)對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行良性刺激，能夠提高神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)組織細(xì)胞的新陳代謝，利于中樞神經(jīng)恢復(fù)。學(xué)者謝晶軍等[15]對(duì)40例CIS患者應(yīng)用了補(bǔ)陽(yáng)還五湯與針刺聯(lián)合治療，結(jié)果顯示本組治療后總有效率（87.5%）、FMA評(píng)分（48.78±1.98）分、BI指數(shù)（79.33±7.32）分均高于常規(guī)治療組的67.5%、（38.42±2.14）分、（66.58±6.05）分。本文結(jié)果與其研究結(jié)果相近，治療后，研究組總有效率（92.68%）相較于對(duì)照組的（73.17%）更 高，F(xiàn)MA量 表 評(píng) 分（48.65±1.85）分、BI指 數(shù)（78.52±3.50）分較對(duì)照組（38.65±1.76）分、（68.46±2.00）分高（P<0.05）?？梢?jiàn)，針灸與補(bǔ)陽(yáng)還五湯充分發(fā)揮了中醫(yī)在CIS治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步促進(jìn)了腦組織修復(fù)，以及缺血組織的微循環(huán)狀態(tài)，繼而改善患者的神經(jīng)功能，緩解其癥狀表現(xiàn)，恢復(fù)其肢體運(yùn)動(dòng)功能，保障日常生活活動(dòng)能力。

目前，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子在CIS發(fā)病、進(jìn)展中具有重要的促進(jìn)作用，即大量的炎癥因子能夠加重CIS的炎癥反應(yīng)，干擾血流動(dòng)力學(xué)，損傷胞外基質(zhì)與血腦屏障，加重腦缺氧與缺血程度[16-17]。學(xué)者王天磊等[18]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，接受針灸聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療的39例CIS患者治療后IL-6（70.91±8.66）pg/mL、hs-CRP（2.89±0.4）mg/L低于單純補(bǔ)陽(yáng)還 五 湯 治 療 組 的（82.46±10.81）pg/mL、hs-CRP（4.33±0.54）mg/L。本文研究中，治療后研究組IL-6（69.65±5.45）pg/mL、hs-CRP（2.86±0.68）mg/L均較對(duì)照 組（80.65±6.06）pg/mL、（3.89±0.36）mg/L低（P<0.05），結(jié)果說(shuō)明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸與補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠抑制炎癥因子表達(dá)，阻斷病情進(jìn)程。

綜上所述，CIS患者采用針灸與補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合治療效果確切，可以有效抑制炎癥因子水平，保障肢體運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力，具有臨床推廣價(jià)值。