葉劍，林偉明

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，福建南平 353000

踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷（ankles fracture combined witn distal tibiofibular syndesmosis injuries,AFTSI）是常見的骨關(guān)節(jié)疾病，當(dāng)損傷時(shí)間超過3周后可演變?yōu)殛惻f性AFTSI，并逐漸產(chǎn)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等后遺癥，影響患者的日常生活[1-2]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是AFTSI治療的重要方法，但下脛腓聯(lián)合作為重要的微動(dòng)連接關(guān)節(jié)，是影響手術(shù)治療效果的重要解剖位置，其固定方法又可分為彈性固定與非彈性固定[3-4]。其中，彈性固定是利用免打結(jié)鎖扣帶（Knotless Tightrope）袢鋼板系統(tǒng)對(duì)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定的內(nèi)固定方法，近年來被證實(shí)可減少剛性固定引起的內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，促進(jìn)患者早期恢復(fù)[5]。為進(jìn)一步探究其治療效果，本研究便利選取2018年5月—2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科收治的60例陳舊性AFTSI患者臨床資料進(jìn)行研究，分析螺釘剛性固定及Tight rope袢鋼板系統(tǒng)彈性固定的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院收治的60例陳舊性AFTSI患者，根據(jù)手術(shù)方式分為A組（32例）與B組（28例）。A組中男21例，女11例；年齡23~51歲，平均（39.46±6.23）歲；受傷部位：左側(cè)17例、右側(cè)15例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷15例、車禍傷8例、高墜傷6例、其他3例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型16例。B組中男18例，女10例；年齡21~53歲，平均（40.29±6.77）歲；受傷部位:左側(cè)15例、右側(cè)13例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷14例、車禍傷6例、高墜傷4例、其他4例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AFTSI；②Hook試驗(yàn)陽性；③X線下下脛腓重疊（TBOL）<6 mm、下脛腓間隙（TBCS）>6 mm；④損傷發(fā)生至手術(shù)開始時(shí)間>3周；⑤臨床資料及隨訪記錄完整；⑥所有患者及家屬均自愿配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病者；②開放性骨折者；③不符合手術(shù)指征或手術(shù)不耐受者；④合并其他部位骨折或骨質(zhì)疏松者；⑤合并精神障礙或凝血功能障礙、糖尿病等影響切口恢復(fù)疾病者；⑥既往曾行相關(guān)手術(shù)治療者。

1.3 方法

麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，由踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路，清除骨痂及瘢痕組織，復(fù)位距骨。注意畸形愈合者需沿原始骨折線定位截骨，使之成為新鮮骨折后再逐一清理，雙踝骨折者需先后固定外、內(nèi)踝，三踝骨折需清理內(nèi)踝后再清理外、后踝并依次順序固定。清理完成后，直視下復(fù)位骨折，選用鋼板固定外踝、腓骨，全螺紋空心螺釘固定大內(nèi)踝骨塊、張力帶鋼絲固定較小骨塊。隨后，A組患者選用免打結(jié)鎖扣帶（Knotless Tightrope）袢鋼板系統(tǒng)、B組患者選用螺釘固定下脛腓聯(lián)合：于脛距關(guān)節(jié)上平行于關(guān)節(jié)面處2~3 cm處由外向前內(nèi)傾斜25~30°建立Tightrope袢鋼板的骨隧道，傳入絆鋼板，于脛距關(guān)節(jié)上5~7 cm處進(jìn)行骨間韌帶重建。畸形者需截骨后復(fù)位、并用拉力螺釘固定，脛距關(guān)節(jié)脫位者需采用斯式針固定后再行下脛腓固定。術(shù)后留置負(fù)壓引流裝置，并予以抗感染治療。術(shù)后3 d囑所有患者開始踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。B組患者于2~3個(gè)月后去除螺釘。

1.4 觀察指標(biāo)

采用每月電話或門診就診的方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至手術(shù)后12個(gè)月，隨訪期間，注意觀察患者的患肢、切口恢復(fù)情況并指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。①統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間；②術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，測(cè)定患者患肢踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度；③術(shù)前及末次隨訪，對(duì)患者患處進(jìn)行影像學(xué)檢查，測(cè)量下脛腓重疊（tibiofibular overlap, TBOL）、下脛腓間隙（tibiofibular bottom clearance, TBCS）；④術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，利用視覺模擬評(píng)分法（Vi?sual Analogue Scale, VAS）評(píng)估疼痛程度，分值為0~10分，分值越高則疼痛越明顯[6]；⑤采用美國足踝外科學(xué)會(huì)踝-后足評(píng)分（American Orthopedic Foot &Ankle Society, AOFAS）評(píng)估患者患處疼痛情況、步行能力、足踝活動(dòng)情況，滿分為100分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]；⑥統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組患者的部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前，兩組患者背伸、跖屈角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，A組患者的背伸、跖屈角度均大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者背伸、跖屈角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

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2.3 兩組患者下脛腓聯(lián)合損傷情況比較

手術(shù)前后，兩組患者TBOL、TBCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后下脛腓聯(lián)合損傷情況比較[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后下脛腓聯(lián)合損傷情況比較[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

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2.4 兩組患者疼痛情況及關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，A組患者的VAS評(píng)分低于B組、AOFAS評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能比較[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能比較[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

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2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complication of between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折后，可使負(fù)重方向由垂直向弓狀改變[8]。除此之外，相當(dāng)一部分踝關(guān)節(jié)骨折患者可累及相連脛腓骨遠(yuǎn)端的下脛腓聯(lián)合韌帶，出現(xiàn)AFTSI癥狀，引起踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)及平衡能力[9-10]。如不及時(shí)治療，普通的日常活動(dòng)也可增加關(guān)節(jié)軟骨的非正常磨損，進(jìn)而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，增加治療難度[11]。因此，及時(shí)對(duì)AFTSI患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療以解剖復(fù)位、良好固定骨折及損傷部位，對(duì)于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能十分必要[12]。

以螺釘為代表的剛性固定是既往AFTSI手術(shù)的首選方法，然而傳統(tǒng)的剛性固定雖可為下脛腓聯(lián)合提供堅(jiān)強(qiáng)固定，然而下脛腓聯(lián)合特殊的微動(dòng)連接結(jié)構(gòu)可使靜態(tài)固定在一定程度上會(huì)限制腓骨的相對(duì)位移與旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響踝穴與距骨運(yùn)動(dòng)之間的調(diào)節(jié)作用，影響患者的早期恢復(fù)進(jìn)程[13-14]。隨著醫(yī)療材料的不斷更新與發(fā)展，更具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)的彈性材料（Tightrope袢鋼板系統(tǒng)）進(jìn)入臨床使用，其臨床效果獲得醫(yī)患一致肯定[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明使用Tightrope袢鋼板系統(tǒng)不會(huì)額外增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)損傷，可行性較高。術(shù)后12個(gè)月，兩組患者背伸、跖屈角度及下脛腓聯(lián)合損傷相關(guān)指標(biāo)TBOL、TBCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明Tightrope袢鋼板系統(tǒng)的固定及恢復(fù)效果與螺釘固定相近，遠(yuǎn)期效果相當(dāng)，可以滿足固定下脛腓聯(lián)合的強(qiáng)度需求，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下脛腓聯(lián)合損傷恢復(fù)。而A組患者的部分負(fù)重時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均短于B組，術(shù)后6個(gè)月，A組患者的背伸、跖屈角度為（16.72±3.84）、（33.92±6.49）°均大于B組的（13.49±3.27）、（27.18±5.03）°，AOFAS評(píng)分為（67.29±7.30）分高于B組的（59.15±6.38）分，VAS評(píng)分為（2.26±0.34）分低于B組的（3.63±0.78）分（P<0.05），說明Tightrope袢鋼板系統(tǒng)在術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。由于下脛腓聯(lián)合是復(fù)雜的微動(dòng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，此間微動(dòng)連接使其與踝關(guān)節(jié)間存在相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，Tightrope袢鋼板彈性固定符合生物學(xué)結(jié)構(gòu)，既可提供堅(jiān)強(qiáng)固定，又可留有一定活動(dòng)空間[16-17]，有利于為患者開展術(shù)后早期功能鍛煉提供基礎(chǔ)，促進(jìn)其早期功能恢復(fù)，與Naqvi GA[16]等的研究中Tightrope組患者的恢復(fù)負(fù)重時(shí)間短于螺釘組（8周 vs 9.1周）、兩組AOFAS評(píng)分[（83.26±13.51）分 vs （79.82±14.06）分]的結(jié)果一致。除此之外，在Hunt KJ[15]的研究中顯示，采用Tightrope袢鋼板在3個(gè)月及12個(gè)月內(nèi)患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于螺釘固定，這可能與使用后Tight?rope袢鋼板無需進(jìn)行二次手術(shù)取出，減少手術(shù)刺激有關(guān)，且Tightrope袢鋼板系統(tǒng)具有無結(jié)固定優(yōu)勢(shì)，可避免出現(xiàn)螺釘尾帽、線結(jié)引起的皮膚刺激征，減少部分并發(fā)癥的發(fā)生。而本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究選取樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，針對(duì)陳舊性AFTSI患者，采用Tight?rope袢鋼板彈性固定比傳統(tǒng)螺釘固定更具優(yōu)勢(shì)，即可滿足堅(jiān)強(qiáng)固定需求，又符合其微動(dòng)關(guān)節(jié)特性，使患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于踝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)到正常水平。