劉 瑤

在生命倫理學(xué)中，自主性概念總是同知情同意緊密關(guān)聯(lián)，事實(shí)上二者之間并不完全等同。在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，1946年的《紐倫堡法典》首次對(duì)涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究提出了明確規(guī)定：“受試者的自愿同意是絕對(duì)必要的?！奔础白栽竿狻钡淖畛跄康氖潜Ｗo(hù)受試者不受研究者或醫(yī)生的欺騙和強(qiáng)迫以免受到不必要的傷害。但是《紐倫堡法典》并沒(méi)有闡明知情同意的理論基礎(chǔ)。在1964年由世界醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《赫爾辛基宣言》中，明確地把“自愿同意”稱為知情同意（informed consent），強(qiáng)調(diào)知情同意是臨床和研究領(lǐng)域應(yīng)該遵循的倫理原則。它更多的是強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和研究者對(duì)病人和受試者的義務(wù)，以及對(duì)受試者的保護(hù)。到了20世紀(jì)70年代，芳登（Ruth Faden）、比徹姆（Tom Beauchamp）和 邱 卓 思（James Childress）等人通過(guò)對(duì)個(gè)人自主概念的論述，為知情同意提供了理論基礎(chǔ)。由于比徹姆等人的個(gè)人自主觀更符合現(xiàn)代西方社會(huì)個(gè)人權(quán)利至上的主流文化背景，自提出以來(lái)迅速成為生命倫理學(xué)的主流話語(yǔ)，尊重自主性也因此取代保護(hù)受試者和病人的最初目的成為知情同意的首要辯護(hù)理由。由此，在臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中發(fā)生了從保護(hù)病人和受試者不受傷害到以尊重病人和受試者的自主性的轉(zhuǎn)變。這一系列過(guò)程使得醫(yī)患關(guān)系模式由傳統(tǒng)的基于對(duì)醫(yī)生信任的醫(yī)療家長(zhǎng)主義轉(zhuǎn)向了由病人自主決定醫(yī)療方案并自己負(fù)責(zé)的病人自主模式。然而，這種個(gè)人自主在臨床實(shí)踐中卻容易導(dǎo)致極端的個(gè)人主義或律法主義，將醫(yī)生與患者看作一種分離的對(duì)立關(guān)系，加劇了醫(yī)患之間的信任危機(jī)。因此，奧尼爾指出，這種原子式的個(gè)人自主已經(jīng)偏離了康德所確立的自主性概念，忽視了康德自主性概念所具有的道德維度，她試圖以一種康德式的原則自主對(duì)這種個(gè)人自主進(jìn)行修正，認(rèn)為只有堅(jiān)持拒絕欺騙和拒絕強(qiáng)迫兩個(gè)道德原則才能恢復(fù)醫(yī)患信任。由于個(gè)人自主觀與原則自主觀，均未能從根本上走出啟蒙理性所帶來(lái)的主體性視域，因此，難以真正實(shí)現(xiàn)自我與他者之間的關(guān)系建構(gòu)，無(wú)法緩解醫(yī)患信任危機(jī)。只有對(duì)自主性概念進(jìn)行關(guān)系性轉(zhuǎn)向，將自主性理解為一種關(guān)系式的自主，明確自主主體的本質(zhì)是社會(huì)關(guān)系，患者自主性要置于醫(yī)患關(guān)系中理解，自主的決定考慮到其所處的醫(yī)療情境、社會(huì)環(huán)境以及社會(huì)關(guān)系的影響，而不是僅僅訴諸醫(yī)生的信息告知，才能從根本上彌合醫(yī)患信任危機(jī)，緩解醫(yī)患沖突。

一、以比徹姆和邱卓思為代表的自主觀——個(gè)人自主

在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，尊重病人自主原則中的自主性至少可以指涉三種不同的內(nèi)容：（1）自主選擇的能力；（2）自主的選擇；（3）決策的私人性?！?〕其中，比徹姆等人所支持的第二種自主性觀點(diǎn)占據(jù)著主流話語(yǔ)權(quán)。他們認(rèn)為，人們對(duì)于自主性的分析可分為兩種，一種關(guān)注的是自主的人，即具有獨(dú)立和控制能力的人；另一種關(guān)注的是自主的選擇或者說(shuō)自主的行動(dòng)，即反映這些能力的實(shí)際行動(dòng)。生命倫理學(xué)領(lǐng)域則主要涉及的是后者——自主的選擇或行動(dòng)?！?〕比徹姆和邱卓思認(rèn)為自主行動(dòng)需要具備三個(gè)條件：（1）意向性；（2）理解；（3）不受決定其行為的控制性因素的影響?！?〕在他們看來(lái)，自主性就是指“個(gè)人不受他人控制性的干涉，也不受妨礙個(gè)人作出有意義的選擇的限制，例如缺乏理解就是一種限制。自主的個(gè)體可以根據(jù)自我選擇的計(jì)劃自由行動(dòng)，就像一個(gè)獨(dú)立的政府管轄自己的領(lǐng)土、制定自己的政策一樣。相反，一個(gè)缺乏自主的個(gè)體則在某些方面受制于人，或不能根據(jù)自己的意愿和計(jì)劃思考問(wèn)題或行動(dòng)”。〔4〕尊重病人的自主性，“就是承認(rèn)他們能夠根據(jù)自己的價(jià)值觀和信仰持有觀點(diǎn)、作出選擇和采取行動(dòng)的權(quán)利。這種尊重既包括尊重的行動(dòng)，也包括尊重的態(tài)度。它還要求不干涉他人的個(gè)人事務(wù)。在一些情況下，它還包括建立或維持他人自主選擇的能力，同時(shí)幫助他們減少恐懼以及其他會(huì)破壞或擾亂自主行動(dòng)的情況。”〔5〕在A HistoryandTheoryofInformedConsent

一書中，芳登和比徹姆提出把自主性作為知情同意的中心概念，并區(qū)分了知情同意的兩種含義：意義1是指行動(dòng)主體的自主授權(quán)；意義2是指進(jìn)入診斷、治療或研究之前需要獲得病人或受試者合法或正式的有效同意。第一種意義體現(xiàn)的是對(duì)病人或受試者人格尊嚴(yán)的尊重；而第二種意義上的知情同意，指的則是慣例或法律上有效的授權(quán)，在實(shí)踐中并不一定是病人或受試者的真實(shí)意愿的表達(dá)或真正自主的授權(quán)。在芳登和比徹姆看來(lái)，知情同意的意義1和意義2之間存在強(qiáng)力關(guān)聯(lián)，雖然在邏輯上意義1不是意義2的必要條件，但意義1卻是知情同意的道德核心，只有在意義1的基礎(chǔ)上，知情同意的意義2的合法性基礎(chǔ)才不會(huì)遭到質(zhì)疑。因此，“知情同意的意義2的社會(huì)要求應(yīng)該最大限度地滿足知情同意的意義1的條件”?！?〕

比徹姆等人的個(gè)人自主觀提出的背景是當(dāng)時(shí)西方國(guó)家一系列的醫(yī)療丑聞所導(dǎo)致的醫(yī)患之間信任崩塌，目的是尊重病人和受試者，而不是僅僅把他們當(dāng)作醫(yī)學(xué)研究的手段。然而，“在醫(yī)生處于強(qiáng)勢(shì)地位的醫(yī)學(xué)背景下，單方面強(qiáng)調(diào)病人的自主性和權(quán)利，會(huì)把醫(yī)生與病人置于對(duì)立的境地，從而造成醫(yī)患雙方的分裂?！薄?〕在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中會(huì)被異化為一種律法主義，背離了尊重病人與受試者的初衷，反而成了醫(yī)療從業(yè)者逃避倫理責(zé)任的制度性保護(hù)傘，例如有些醫(yī)務(wù)人員不以治病救人為第一要?jiǎng)?wù)，而是只求避免誤診漏診而可能帶來(lái)的法律訴訟；或是直接拒絕收治危重病人來(lái)避免可能的醫(yī)療糾紛等等。知情同意的意義2在醫(yī)療實(shí)踐中越來(lái)越偏離意義1，使得知情同意淪為一種病人被迫同意的具有“儀式感”的法律規(guī)范，因?yàn)槟呐虏∪瞬](méi)有讀完知情同意書或者沒(méi)有完全理解繁雜冗長(zhǎng)的醫(yī)療方案，他也不得不作出同意的選擇，否則就得不到治療。這就使得本應(yīng)屬于信托關(guān)系的醫(yī)患關(guān)系淪為一種消費(fèi)型契約關(guān)系，失去了其本應(yīng)具有的道德性和倫理關(guān)懷。

二、奧尼爾對(duì)個(gè)人自主的批判

比徹姆等人的研究奠定了自主性在生命倫理學(xué)中的核心地位，但他們的個(gè)人自主觀也同樣引起許多爭(zhēng)議。在眾多不同的聲音中，奧尼爾的觀點(diǎn)是具有建構(gòu)性的，她對(duì)個(gè)人自主的批評(píng)主要可以概括為以下三個(gè)方面：

1.個(gè)人自主實(shí)際上源于密爾的自然主義理論

自主性（autonomy）一詞源于希臘語(yǔ)autos（自我）和nomos（統(tǒng)治、支配或法律）。它最初是指古希臘時(shí)期獨(dú)立城邦的自我統(tǒng)治（self-rule）或自我治理（selfgovernance）。近代西方哲學(xué)自笛卡爾的“我思故我在”開始，開啟了主體性轉(zhuǎn)向，直到康德哲學(xué)體系的出現(xiàn)，標(biāo)志著主體性轉(zhuǎn)向的徹底完成，自主性一詞的含義也由此發(fā)生了轉(zhuǎn)變?？档聦⒆灾餍砸辉~的用法擴(kuò)展到個(gè)人，指理性存在者為自身立法，并強(qiáng)制自己遵守道德法則，即自律或自治（selfgovernance），從而與他律（heteronomy）相對(duì)。人類作為有限的理性存在由此獲得尊嚴(yán)。康德指出：“規(guī)定一切價(jià)值的立法本身必須具有一種尊嚴(yán)，亦即無(wú)條件的、無(wú)與倫比的價(jià)值；對(duì)于這種價(jià)值來(lái)說(shuō)，唯有‘敬重’這個(gè)詞才能夠恰如其分地表達(dá)一個(gè)理性存在者對(duì)這種立法的評(píng)價(jià)。因此，自律（自主性）就是人的本性和任何有理性的本性的尊嚴(yán)的根據(jù)”。〔8〕

而與康德義務(wù)論中作為純粹抽象的形式原則的自主性概念不同，密爾作為古典自由主義的重要代表，從實(shí)質(zhì)性的價(jià)值原則——“最大幸福原則”出發(fā)，認(rèn)為人的“個(gè)性”（individuality）是人類幸福與社會(huì)發(fā)展的首要因素。他說(shuō)：“任何人只需要對(duì)他涉及其他人的那部分行動(dòng)向社會(huì)負(fù)責(zé)。在只涉及他自身的那部分行動(dòng)，他的獨(dú)立性在權(quán)利上是絕對(duì)的?！薄?〕

奧尼爾認(rèn)為，比徹姆等人的個(gè)人自主觀只強(qiáng)調(diào)自主的行動(dòng)對(duì)于行動(dòng)者的首要地位，而行動(dòng)的道德性則位于第二位，只被用作知情同意的道德辯護(hù)理由，而這主要來(lái)源于密爾的自然主義思想。因?yàn)樵诿軤柨磥?lái)，自主不僅是個(gè)人決定實(shí)施他的某一個(gè)欲望，而且需要對(duì)這個(gè)欲望負(fù)責(zé)，并以獨(dú)特的方式對(duì)這些欲望進(jìn)行反思和選擇。因此，自主選擇是欲望的產(chǎn)物，而這些欲望是由行動(dòng)者利用其他欲望和信仰來(lái)控制、調(diào)節(jié)或支持的。與一般選擇相比，自主選擇遵循并反映了更大程度的自我認(rèn)識(shí)、自我控制或評(píng)價(jià)、修改和認(rèn)可其他欲望的能力。密爾的后繼者法蘭克福（Harry Frankfurt)和德沃金(Gerald Dworkin)在此基礎(chǔ)上提出了著名的欲望層級(jí)理論：當(dāng)一個(gè)行動(dòng)者行動(dòng)時(shí)，如果他的一階欲望被他的二階欲望反思性認(rèn)同，他就是自主的。自主性被認(rèn)為是一種人們批判性地反思他們的一階偏好、欲望、意愿等的二階能力，是根據(jù)高階的偏好和價(jià)值觀接受或改變這些低階的偏好和意愿的能力。通過(guò)行使這種能力，人們得以確定自己的本性，賦予自己的生活以意義和連續(xù)性，并對(duì)自己是什么樣的人負(fù)責(zé)?！?0〕然而，奧尼爾指出，這種自然主義觀點(diǎn)，無(wú)法說(shuō)明為什么二階的反思欲望比一階的非反思的自發(fā)欲望更具有價(jià)值或者更值得人欲求，因此，奧尼爾批評(píng)這種個(gè)人自主不具有道德性。

2.在生命倫理學(xué)中自主性被知情同意所取代

奧尼爾認(rèn)為，“在醫(yī)療實(shí)踐中被認(rèn)為是病人自主的東西，實(shí)際上是通過(guò)知情同意的實(shí)踐實(shí)現(xiàn)的：人們廣泛討論的自主性的勝利，實(shí)際上是知情同意的勝利。”〔11〕所謂“病人自主”通常指的是一種選擇同意或拒絕接受治療的權(quán)利，而在沒(méi)有病人同意的情況下，醫(yī)生就有相應(yīng)的義務(wù)不能進(jìn)行治療，哪怕這種治療對(duì)病人可能更有利。比徹姆等人把知情同意當(dāng)作行動(dòng)者的自主行動(dòng)，過(guò)于強(qiáng)調(diào)病人或受試者的自主性，反而不能確保他們的自主性得到尊重，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致在法律規(guī)范和條例上把重心放在醫(yī)生的告知義務(wù)上，這種情況下的知情同意只會(huì)淪為一種儀式。她指出，近年來(lái)的醫(yī)療倫理準(zhǔn)則越來(lái)越偏重于告知病人或受試者盡可能詳細(xì)的信息，而不是強(qiáng)調(diào)如何保護(hù)病人和受試者，這已經(jīng)與《紐倫堡法典》的精神相去甚遠(yuǎn)。因此，奧尼爾主張應(yīng)該恢復(fù)康德的自主性（自律）概念，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和病人、研究者和受試者相互之間的義務(wù)和權(quán)利。這樣，知情同意就不會(huì)被理解成一方告知，另一方同意或拒絕的過(guò)程，而是一種相互交流、互動(dòng)的過(guò)程?！?2〕

與此同時(shí)，知情同意本身也受到諸多限制。首先，在醫(yī)療實(shí)踐中，患者通常只會(huì)被提供一種治療方案，他們由于知識(shí)受限而無(wú)法期待其他可能的選項(xiàng)，從而只能被迫接受或拒絕這唯一的方案，而知情同意模式卻為這種有限選擇提供制度保護(hù)；其次，治療方案是對(duì)病人疾病信息以及可能產(chǎn)生的后果的科學(xué)描述，而非價(jià)值判斷，但病人對(duì)此需要給出的卻是肯定或否定的態(tài)度，如此則會(huì)出現(xiàn)有時(shí)即使病人接受了知情同意，但對(duì)治療的結(jié)果或過(guò)程中出現(xiàn)的意外情況表現(xiàn)出否定態(tài)度，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛；再者，知情同意所要求的病人自主選擇的能力，對(duì)一些自主能力受限或受損的病人而言是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的，例如兒童、精神病患者、受傷昏迷者，甚至對(duì)于普通的成年人而言，在生病或受傷時(shí)其自主能力也會(huì)相對(duì)減弱，從而表現(xiàn)出對(duì)于專業(yè)醫(yī)生的高度依賴性。此外，醫(yī)療信息太過(guò)復(fù)雜、醫(yī)療資源緊缺且昂貴、醫(yī)生情緒不佳或表達(dá)能力有限，以及病人在患病時(shí)脆弱的心理狀態(tài)不適宜獲取并理解復(fù)雜的相關(guān)信息、病人處于被拘禁的狀態(tài)等諸多因素都會(huì)影響知情同意?！?3〕

3.個(gè)人自主受到外部社會(huì)環(huán)境與社會(huì)關(guān)系的限制

比徹姆等人的自主觀源自密爾對(duì)于自由和個(gè)體性的論述，在密爾看來(lái)，一個(gè)人對(duì)另一個(gè)人自由的侵犯只能是出于自我防衛(wèi)的目的，除此之外，他的自由別人無(wú)權(quán)干涉，他也無(wú)權(quán)干涉別人的自由。然而，奧尼爾認(rèn)為，將對(duì)個(gè)人自主的限制僅僅局限于防止傷害他人這一點(diǎn)對(duì)于制定公共政策的指導(dǎo)是不充分的。例如，在醫(yī)療科研中人體器官組織的使用方面，如果只局限于不傷害他人的知情同意，那么買賣人體器官就可以得到辯護(hù)；在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，如果只局限于不傷害他人的知情同意，那么對(duì)于預(yù)防一些不必然會(huì)對(duì)他人造成嚴(yán)重健康危害疾病的疫苗，特別是兒童防疫疫苗對(duì)于想要“搭便車”的人不進(jìn)行接種也可以得到辯護(hù)。

在社會(huì)關(guān)系層面，個(gè)人自主同樣面臨諸多問(wèn)題。在女性是否有權(quán)選擇墮胎的問(wèn)題上，涉及宗教信仰或價(jià)值觀的不同，一些人認(rèn)為胎兒具有生命權(quán)，而這與女性的自主選擇生育權(quán)是相互沖突的；在輔助生殖技術(shù)方面，一對(duì)夫婦的選擇會(huì)帶來(lái)一個(gè)新的生命，他們的選擇關(guān)系這個(gè)新生命的一生，因此，他們選擇的不只是生育這個(gè)行為，而是關(guān)系整個(gè)生活方式的轉(zhuǎn)變，這就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了知情同意所能涵蓋的內(nèi)容；在基因檢測(cè)中，因?yàn)閭€(gè)人的遺傳信息被其整個(gè)家族成員所共享，如果一個(gè)人想通過(guò)基因檢測(cè)查看自己是否患有某種遺傳性疾病，那么其他家族成員的遺傳信息就會(huì)同樣被暴露于他人。因此，奧尼爾認(rèn)為，知情同意并不是許多自由意志主義者們認(rèn)為的那樣是醫(yī)療決策中的充分必要條件，而只能作為用以防止病人被欺騙或被強(qiáng)制的保護(hù)性措施，在醫(yī)療決策中是普遍的，但卻不是必要的。

三、原則自主

基于以上對(duì)個(gè)人自主的批判，奧尼爾認(rèn)為比徹姆等人的個(gè)人自主觀不足以充當(dāng)生命倫理學(xué)的起點(diǎn)。在她看來(lái)，當(dāng)下醫(yī)患信任危機(jī)的根本原因就在于過(guò)分強(qiáng)調(diào)病人的個(gè)人自主，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與病人在決策中的分離而不是彼此之間的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)個(gè)人偏好和欲望的自我表達(dá)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人選擇不受干預(yù)和強(qiáng)制。因此，她認(rèn)為自主性應(yīng)當(dāng)回歸康德式的道德自主。奧尼爾認(rèn)為，康德從來(lái)沒(méi)有認(rèn)為自主性是個(gè)人的自主，康德所說(shuō)的自主性是理性的自主、道德的自主、原則的自主和意志的自主，自主性不是一個(gè)程度性概念，也不是個(gè)人的獨(dú)立性或自我表現(xiàn)形式，更不是不受束縛地按照某些特定的偏好行事?！?4〕“康德關(guān)注的不是自我立法中的‘自我’，而是可以被所有人普遍適用為法律的原則?！啾戎?，個(gè)人自主的擁護(hù)者們則強(qiáng)調(diào)‘自我’的概念，而很少談?wù)摚ǖ赖拢┝⒎ǖ母拍?。”?5〕自主性就體現(xiàn)在人們履行義務(wù)的道德實(shí)踐中，“將他人看作是目的而非僅僅看作是手段”。

立足于這種康德的自主觀，奧尼爾提出了她的原則自主（principled autonomy）。原則自主就是我們必須根據(jù)他人同樣可以遵循的原則來(lái)行動(dòng)。它為解釋構(gòu)成行動(dòng)者之間關(guān)系的普遍義務(wù)和權(quán)利的基本原則提供了基礎(chǔ)?！?6〕原則自主首要關(guān)注的是行動(dòng)者之間的互動(dòng)和關(guān)系、義務(wù)和權(quán)利，但這并不意味著它與個(gè)人自主相對(duì)立，相反，原則自主需要一定程度的個(gè)人自主能力，否則行動(dòng)者就會(huì)缺少實(shí)現(xiàn)他的義務(wù)和尊重他人權(quán)利的自信，但這在原則自主中是次要的。原則自主具體包括拒絕強(qiáng)迫和拒絕欺騙，奧尼爾認(rèn)為這二者是最基本的人類倫理要求，特別是在生命倫理學(xué)中，它們?yōu)橹橥馓峁┝艘粋€(gè)可靠的規(guī)范性基礎(chǔ)。與康德論證道德法則的普遍必然性的思路相類似，奧尼爾通過(guò)將強(qiáng)制與欺騙作為行動(dòng)原則普遍化以后將產(chǎn)生自我矛盾這一方法，得出與其相反的原則是具有普遍必然性的原則——拒絕欺騙和拒絕強(qiáng)制。其中，拒絕強(qiáng)制可以使得病人免受非必要的侵害，起到保護(hù)病人地位的主體性和身體的完整性的作用；拒絕欺騙則為可靠的行動(dòng)提供倫理基礎(chǔ)，而可靠的行動(dòng)可以提供一個(gè)重要證明，即任何人都有想要信任別人的愿望或傾向，由此出發(fā)才能實(shí)現(xiàn)自主性與信任的融合。奧尼爾認(rèn)為，原則自主對(duì)所有行動(dòng)、政策和機(jī)構(gòu)，尤其是醫(yī)學(xué)、科學(xué)和生物技術(shù)領(lǐng)域都具有極大的道德重要性和規(guī)范性作用。

四、對(duì)個(gè)人自主和原則自主的超越——自主性的關(guān)系轉(zhuǎn)向

綜上所述，奧尼爾正確地指出了比徹姆等人的個(gè)人自主觀與信任之間的對(duì)抗性關(guān)系，個(gè)人自主強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與病人之間的分離，而信任則強(qiáng)調(diào)二者之間的相互聯(lián)系；通過(guò)拒絕強(qiáng)制和拒絕欺騙，為恢復(fù)醫(yī)患信任提供了保護(hù)性原則；同時(shí)她也指出了個(gè)人的自主選擇既受到其所處社會(huì)境況的影響，又同樣會(huì)對(duì)他人造成影響。但原則自主同樣沒(méi)有擺脫康德哲學(xué)所固有的局限，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：一是原則自主并沒(méi)有走出康德自主性概念所扎根的主體性視域，原則自主雖然恢復(fù)了自主性的道德維度，但卻否認(rèn)自主性的程度之分，這就無(wú)法解釋外在的社會(huì)性因素對(duì)于個(gè)人自主性的構(gòu)成性影響。二是原則自主同康德的道德法則一樣，都是通過(guò)高度的抽象性來(lái)確保道德原則（法則）的普遍必然性，這就會(huì)在指導(dǎo)現(xiàn)實(shí)的倫理實(shí)踐中存在困難，尤其是在醫(yī)療領(lǐng)域中，無(wú)法為經(jīng)常出現(xiàn)的道德兩難問(wèn)題提供具體的倫理規(guī)范。因此，不論是個(gè)人自主還是原則自主，均未能解決自主性概念所面臨的現(xiàn)代性危機(jī)——主體性問(wèn)題。正如利科所言：“這種基于自然主義的契約論之上的理論，除非斷其根，否則不可能被完全駁倒?！薄?7〕因此，生命倫理學(xué)應(yīng)該從根本上對(duì)自主性概念進(jìn)行一種關(guān)系性轉(zhuǎn)向。

自主性的關(guān)系轉(zhuǎn)向最初起源于政治哲學(xué)領(lǐng)域，社群主義的主要代表查爾斯·泰勒在批評(píng)自由主義原子式的個(gè)人時(shí)指出：“原子論肯定了個(gè)人的自給自足……而人的社會(huì)性不僅在于生理上人不能單獨(dú)生存，更在于人只有在社會(huì)中才能發(fā)展其特有的能力?！薄?8〕后來(lái)西方女性主義者在泰勒觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上發(fā)展出一種關(guān)系自主（relational autonomy），強(qiáng)調(diào)人是根植于社會(huì)的，主體的身份是在社會(huì)關(guān)系中產(chǎn)生的，并通過(guò)一系列交叉的社會(huì)決定性因素形成的，如種族、階層、性別和民族，并認(rèn)為壓抑性的社會(huì)關(guān)系可能會(huì)損害自主性?！?9〕麥肯錫（Catriona Mackenzie）和斯多加爾（Natalie Stoljar）指出，在以往的知情同意觀中，信息的告知與對(duì)行動(dòng)的不加干涉就構(gòu)成了患者自主選擇的充分必要條件，而這種觀點(diǎn)忽略了行動(dòng)者所處的社會(huì)境況不僅會(huì)影響其身份認(rèn)同和自我認(rèn)識(shí)，同時(shí)也影響著像自主性這樣的重要能力，因此，應(yīng)當(dāng)從關(guān)系角度出發(fā)對(duì)自主性重新概念化為一種關(guān)系自主。隨著近三十年來(lái)關(guān)系自主理論的不斷發(fā)展，關(guān)系自主概念越來(lái)越受到西方學(xué)界的重視，這個(gè)過(guò)程被稱為自主性概念的關(guān)系轉(zhuǎn)向，而這種轉(zhuǎn)向同樣也發(fā)生在生命倫理學(xué)中。〔20〕然而，國(guó)內(nèi)學(xué)界雖然注意到了個(gè)人自主與知情同意存在的問(wèn)題，近年來(lái)一直強(qiáng)調(diào)構(gòu)建醫(yī)患共同體，但多浮于表面，如何從理論基礎(chǔ)對(duì)自主性概念進(jìn)行系統(tǒng)性反思與關(guān)系性重構(gòu)，從而為醫(yī)患共同體的合法性提供基礎(chǔ)性辯護(hù)仍是當(dāng)前國(guó)內(nèi)生命倫理學(xué)界亟待解決的重要課題?！?/p>