李鵬飛 劉培 張辰龍 張玉梅 王玉潔 郭凱航

甲狀腺功能亢進癥是由于甲狀腺分泌的甲狀腺素增多所致的一種疾病，多歸因于機體內(nèi)合成、釋放超過正常需求生理量的甲狀腺激素，引起代謝旺盛和神經(jīng)興奮，進而出現(xiàn)心悸、怕熱、進食增加、排便增多和體重下降等癥狀。臨床上80%以上的甲狀腺功能亢進癥是由Graves病引起的。Graves病是一種自身免疫性疾病，病因尚未完全清楚，目前已知可能和發(fā)熱、睡眠不足、精神壓力等因素有關(guān)[1]。對于甲狀腺功能亢進癥，西醫(yī)多采用藥物、碘-131、手術(shù)等方式治療。然而，抗甲狀腺藥物常伴有粒細胞缺乏癥、皮疹、藥源性肝病、血管炎等不良反應(yīng)；碘-131易引起放射性甲狀腺炎、甲狀腺危象等并發(fā)癥；手術(shù)治療又有其明顯的禁忌證和較高的復發(fā)率及手術(shù)后遺癥[2]。而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，辨證論治，藥物不良反應(yīng)少，具有明顯的特色與優(yōu)勢。

王彥暉教授（以下簡稱“王教授”）乃國務(wù)院政府特殊津貼專家，行醫(yī)30余年，長期從事中醫(yī)診斷學、溫病學、內(nèi)科學、養(yǎng)生學的理論教學及中醫(yī)臨床工作。王教授臨證常以溫膽湯化裁治療痰郁互結(jié)型甲狀腺功能亢進癥，效果顯著。筆者有幸侍診左右，每每受益于王教授的耐心講解，對其治療思路有所領(lǐng)悟，現(xiàn)將王教授的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機詮釋

甲狀腺功能亢進癥歸屬于中醫(yī)學“癭病”的范疇?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣痰滯而成”，明確指出癭病是由氣滯、痰濕、瘀血凝滯而成。嚴用和《濟生方·八卷》記載“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，說明不良情緒可引起肝氣不舒，肝氣郁久化火生痰而致此病。此外，體質(zhì)差異、先天稟賦也與此病的發(fā)生密切相關(guān)，如《圣濟總錄》言“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”。

王教授認為，七情不暢、過于勞倦、飲食不節(jié)等均可成為甲狀腺功能亢進癥的致病因素。其基本病機為氣滯、痰凝、瘀血等病理產(chǎn)物凝聚于頸前，日久成癭。初期多因氣機不暢，中期痰凝和氣滯相搏結(jié)，后期延至血行不暢。涉及的臟腑主要是肝、脾，并與心密切相關(guān)。七情內(nèi)傷或外感邪氣，又或是瘀血、痰涎等均可通過影響氣血的正常循行而引起氣機升降出入失常。土得木則達，木郁則土壅，土壅則脾失健運而易生痰涎，故而氣機郁滯常引起痰涎凝結(jié)。因此，臨床上甲狀腺功能亢進癥以痰郁互結(jié)型最為常見。

2 臨證處方

對于痰郁互結(jié)型甲狀腺功能亢進癥，王教授常選取溫膽湯加減治療，療效顯著。如《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/p>

王教授認為，膽腑與肝臟共同主司氣機，在調(diào)節(jié)全身氣機方面具有重要作用。溫膽湯通過化痰利膽以使全身氣機條暢，如《三因極一病證方論》所載“氣郁生涎”所揭示的正是溫膽湯證的病因病機。氣機紊亂，氣機受阻，氣滯痰阻導致痰氣互結(jié)的病理特點可以概括為病在肝而表現(xiàn)在膽，即病起于肝氣不舒，成于痰凝于膽。方中半夏為化痰圣藥，陳皮化痰理氣，兩藥合用可化痰燥濕；茯苓健脾祛濕，甘草益氣健脾，兩藥合用可利濕健脾，和中益氣；竹茹甘涼化痰清熱，枳實微寒化痰理氣，兩藥合用有化痰清熱之功。全方寒溫適中，以治痰為重點，化痰以清膽腑，并使膽腑安和有為，發(fā)揮正常的生理作用。溫膽湯化痰力較強，可以祛除痰涎實邪，疏通經(jīng)絡(luò)，以利于氣機升降出入恢復正常。

王教授還認為，痰郁互結(jié)證的另一個臨床表現(xiàn)為氣機上逆。肝膽失于疏泄可致困脾阻胃，脾氣不升胃氣不降，如《靈樞》所云“邪在膽，逆在胃”。脾胃為氣機升降之樞紐，脾氣升則肝氣升，胃氣降則膽氣和。如果胃失和降則勢必會影響膽汁下行，嚴重者可挾膽汁上逆，表現(xiàn)為口苦、惡心、驚悸、失眠等癥狀。溫膽湯一方中，半夏為君藥，《本草匯言》云“辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和，七情、六欲、九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散”。陳皮辛苦健脾化痰、理氣和胃；茯苓淡滲利濕、寧心安神；枳實下氣消痞；竹茹為下氣止呃的要藥，四者共為臣藥。生姜、大棗健脾和胃，為佐使藥。

全方以化痰為綱，以理氣為目。通降胃氣，以利膽氣，從而疏解肝膽之郁，調(diào)暢全身氣機，達到升降氣機，和胃利膽的目的。

痰郁互結(jié)型甲狀腺功能亢進癥患者，除了有甲狀腺腫大、性情急躁、食欲亢進、怕熱、多汗、眼球突出、震顫等表現(xiàn)，還常伴有膽怯易驚、頭暈?zāi)垦！┰晔?、胸脅脹悶、胃脘痞滿、涌吐痰涎、口苦口臭口黏、脈弦滑等癥狀或體征。王教授認為，在溫膽湯的應(yīng)用指征中，舌象比脈象更為重要，舌象應(yīng)為舌淡紅，苔白膩，或舌兩邊有“肝郁線”（指舌面兩側(cè)的細長黏膩的唾沫線）。應(yīng)用溫膽湯的“金標準”應(yīng)是舌象，而加減化裁此方的關(guān)鍵在于證候的變化。對于甲狀腺功能亢進癥的治療，王教授強調(diào)要脈（舌）證統(tǒng)一，脈（舌）證第一，即要求中醫(yī)臨床不僅要以事實為遣方依據(jù)，更要以科學為治療準則。

3 加減用藥

臨床上，王教授常結(jié)合患者的具體癥狀加減化裁：若伴胸悶、心煩，可加丹參、丹皮、黃芩、山梔子、淡豆豉等以清熱除煩；若伴入睡困難、多夢易醒，可加酸棗仁、柏子仁、百合、靈芝等以養(yǎng)心安神；若伴驚悸，可加珍珠母、龍骨、牡蠣等以重鎮(zhèn)定驚；若伴嘔吐、呃逆，可加紫蘇葉、旋覆花、代赭石、姜半夏等以降逆止嘔；若伴眩暈，可加天麻、鉤藤、菊花等以平肝熄風；若伴癲癇、抽搐，可加膽南星、鉤藤、僵蠶等以熄風止痙。

4 病案舉隅

林某某，女，53歲，2017年3月8日初診。主訴：頸部腫大3年，伴心慌、乏力、手足顫抖、咽中如梗2月余。現(xiàn)病史：患者平素情緒不穩(wěn)定，急躁易怒。3年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部腫大，無其他特殊不適，未治療。近2月來因工作壓力大，情緒焦慮，爬樓梯時雙足無力，繼而發(fā)展為手足顫抖，咽中如梗，心慌，休息后有所緩解，曾于當?shù)卦\所治療（具體不詳），未見明顯改善。辰下：頸部腫大、心慌、乏力，手足顫抖，咽中如梗，反復頭痛，偶有頭暈，視物模糊，口干時苦；近1月來體重下降約4 kg，大便干結(jié)，2～3日一行，小便尚調(diào)。既往史：平素體健，7年前曾因“下肢靜脈曲張”行手術(shù)治療；無高血壓、糖尿病、腎病等病史；未發(fā)現(xiàn)藥物、食物等過敏史。月經(jīng)史：初潮12歲，3～5天/30天；絕經(jīng)時間：2015年11月，絕經(jīng)后無陰道流血。體格檢查：T 36.7 ℃，P 98次/分，BP 113/71 mmHg，R 19次/分，神志清楚，營養(yǎng)一般，甲亢面容。舌淡紅，苔白膩，舌兩邊可見“肝郁線”，脈弦細數(shù)。良性突眼征，眼瞼水腫，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，無明顯壓痛，無震顫及雜音。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查示甲狀腺功能五項：T3 8.71 nmol/L，F(xiàn)T3 40.06 pmol/L，T4 355.76 nmol/L，F(xiàn)T4 72.52 pmol/L，TSH 0.01 IU/L；甲狀腺抗體：An-TPO 0.4 IU/L，An-TG 3.9 ng/mL，TRAb 1.86 IU/L。電解質(zhì)+腎功能+心肌酶譜+急診全套：葡萄糖10.3 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50 IU/L，胱抑素C 1.40 mg/L，磷1.72 mmol/L，肌酐31 μmol/L。血常規(guī)：白細胞 6.0×109/L，紅細胞 4.36×1012/L，血紅蛋白 120 g/L。心電圖：竇性心動過速。甲狀腺彩超：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性病變，血供較豐富（TI-RADS I類），甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，右側(cè)頸部淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥。中醫(yī)診斷：癭病，辨為痰郁互結(jié)證。治法：理氣化痰，消癭散結(jié)。處方：溫膽湯加味。藥用：陳皮9 g，川牛膝20 g，半夏15 g，竹茹20 g，麩炒枳實12 g，茯苓30 g，僵蠶6 g，白芥子4 g（布包），丹參15 g，黃芪30 g，決明子10 g（布包），黨參15 g，甘草9 g。5劑。每日1劑，早晚溫服。

2017年3月14日二診：乏力、心慌、頭痛、手足顫抖較前減輕，仍自覺頸部腫大，咽部異物感如物梗塞，口干口苦，納可寐安，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔稍膩，舌兩邊可見“肝郁線”，脈弦細數(shù)。結(jié)合口干口苦，急躁易怒，舌淡脈弦，可辨為傷寒少陽病之邪在半表半里。守上方加川芎15 g、柴胡12 g、黃芩12 g，5劑。服法同前。

2017年3月20日三診：咽部異物感明顯減輕，未訴其他不適，二便正常，舌淡紅，苔微黃，脈弦數(shù)。守上方加桔梗9 g，3劑。服法同前。

三診后守上方續(xù)服28劑以鞏固療效。3個月后電話隨訪，患者訴無不適癥狀，遂囑其近期復查相關(guān)檢查。3日后甲狀腺功能五項及相關(guān)抗體結(jié)果回報：T3 2.04 nmol/L，F(xiàn)T3 5.35 pmol/L，T4 120.23 nmol/L，F(xiàn)T4 10.33 pmol/L，TSH 3.39 IU/L，An-TPO 0.2 IU/L，An-TG 1.67 ng/mL，TRAb 1.14 IU/L。

按本案患者長居我國東南沿海地區(qū)，氣候濕熱，溫和多雨，故脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰，從而痰濁壅阻，凝結(jié)頸前?；颊咧靼Y與中醫(yī)之癭病相類似，故診斷為癭病?；颊哳i部腫大3年，病程長，急躁易怒，痰氣郁結(jié)，因此出現(xiàn)舌淡紅，舌兩邊可見“肝郁線”，脈弦細數(shù)等痰郁互結(jié)之候。溫膽湯組方具有理氣化痰、清膽和胃的功效[3]，故治療時以溫膽湯化裁。初診時去生姜、大棗，以防止溫補太過進而化熱。縱觀全方，既有性偏溫的半夏、陳皮，也有偏涼的竹茹、枳實，溫涼并用，寒燥適中，胃氣和降，膽郁得疏；兼以白芥子利氣散結(jié)，活絡(luò)化痰，加強化痰理氣消癭之功；加丹參養(yǎng)血活血，川牛膝活血引火下行，緩解患者舌邊紫斑，脈弦數(shù)等癥候；脈細，加黨參、黃芪以補氣健脾；患者反復頭痛達3年之久，風痰阻于經(jīng)絡(luò)之象明顯，故用僵蠶化痰通絡(luò)，祛風解痙；患者大便干結(jié)，2～3日一行，視物模糊，口干時苦，故加決明子，其藥性味苦、甘、咸，性微寒，入肝、腎、大腸經(jīng)，可清肝明目，利水通便。二診時辨為傷寒少陽病之邪在半表半里，故佐柴胡、黃芩和解少陽以解諸癥；并加川芎以理氣化痰，活血消癭。三診時，未見其他不適，酌加桔梗以宣肺利咽。結(jié)合本案，溫膽湯加味既能化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，兼以利水潤腸通便，是臨床上治療痰郁互結(jié)型癭病良方。此病例診療過程及臨床效果已超出預(yù)期，值得探討和學習。

5 討論

中醫(yī)常整體把握患者的全身癥狀并著眼于局部病變，通過調(diào)節(jié)臟腑（肝、脾、心為主）氣血陰陽并使之平衡，采用行氣疏肝、化痰散結(jié)、涼血清心等治法來調(diào)節(jié)甲狀腺激素的分泌，從而使其發(fā)揮正常的生理功能。王教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進行辨證分型，認為痰郁互結(jié)型癭病的病機在于氣滯、痰凝，當采用理氣化痰、消癭散結(jié)的治法。溫膽湯原為治療膽郁痰擾證的代表方劑，有理氣化痰、和胃利膽的功效。因此可將溫膽湯作為化痰理氣、消腫散結(jié)的良方，并辨證治療此類疾病。