錢昌盛 呂春艷 李啓東 楊胡秋韻 蔣艷榮 鄭霞 李青▲

明末清初溫?zé)峒膊☆l發(fā)，法傷寒而不效，繼而涌現(xiàn)出大批溫病學(xué)醫(yī)家。葉天士為溫病學(xué)鼎盛時(shí)期的代表人物之一，開創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨治體系治療溫?zé)岵。敿?xì)闡述溫病的病因、病機(jī)、感邪途徑、侵犯部位、傳變規(guī)律和治療大法。其在內(nèi)傷雜病的辨治上也獨(dú)樹一幟，提出的脾胃分治、陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)、久病入絡(luò)等見解，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)內(nèi)傷雜病的證治，在當(dāng)代仍具有指導(dǎo)意義。

1 葉氏養(yǎng)胃湯方義

養(yǎng)胃湯由沙參、麥冬、玉竹、桑葉、石斛、白扁豆、甘草七味藥組成，《臨證指南醫(yī)案》和《未刻本葉氏醫(yī)案》中并未注明方名，僅記載其主治胃陰不足證。正如華岫云所言：“故凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽?！盵1]養(yǎng)胃湯適用于陰液不足之象，“都屬胃病也”，均可化裁用之。方中玉竹味甘、性寒，麥冬味甘微苦、性寒，沙參味甘、性微寒，三藥入胃養(yǎng)陰生津；石斛味甘、微寒，桑葉味甘、性寒，二藥甘涼養(yǎng)胃、清宣透熱；白扁豆、甘草味甘、性平，可補(bǔ)脾化濕、培土生金。諸藥合用，共奏益胃生津、養(yǎng)陰清熱之效。該方融張仲景清養(yǎng)肺胃、李東垣補(bǔ)益脾胃之法于一體。

熱病之后胃陰耗傷者，每以胃藥收功。養(yǎng)胃湯包含滋養(yǎng)肺胃、補(bǔ)土生金、甘寒生津、清透胃火等治法，與吳鞠通創(chuàng)立的益胃湯、沙參麥冬湯等甘寒生津養(yǎng)陰類方，以及溫病學(xué)派保津養(yǎng)陰、顧護(hù)津液的治療原則，在辨治溫病時(shí)經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)。

2 脾胃分治

脾胃學(xué)說(shuō)自李東垣創(chuàng)立以來(lái)，主要論述的內(nèi)容包括：脾胃虛弱則百病叢生；脾胃為后天之本、氣血生化之源；脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。李東垣的驗(yàn)方中，既有補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)土伏火、升提中氣之補(bǔ)中益氣湯，也有升陽(yáng)瀉熱之升陽(yáng)益胃湯和清熱解毒之普濟(jì)消毒飲。然而，葉天士認(rèn)為李東垣詳于論脾而寡于述胃，葉天士在《脾胃論》的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)二者應(yīng)分析而治，提出脾胃分治的觀點(diǎn)，脾宜溫燥升運(yùn)當(dāng)用東垣之法，胃宜甘潤(rùn)通降則需滋養(yǎng)胃陰。

2.1 臟腑相異脾與胃雖同居中焦，皆屬土，但二者的生理特性有極大的差異：脾臟屬陰，胃腑屬陽(yáng)；脾為己土，胃為戊土；脾主升清，胃主通降；脾主運(yùn)化，胃主受納、腐熟水谷；脾喜燥惡濕，胃喜潤(rùn)惡燥。由于二者的生理特性不同，故脾胃病的病因及表現(xiàn)亦存在差異：脾病多由濕邪所困，表現(xiàn)為肢體困重、頭重如裹、便溏等癥；胃病多受燥熱之害，表現(xiàn)為饑不欲食、嘔吐、噯氣、反酸等癥。

2.2 治法相別葉天士根據(jù)脾胃二臟陰陽(yáng)屬性之別、臟腑體用之殊，提出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安”“脾宜升則健，胃宜降則和”的治療原則，即后世所謂的“納運(yùn)相合、升降相因、燥濕相濟(jì)”，極大地豐富和完善了脾胃學(xué)說(shuō)。葉天士秉持“胃腑以通為補(bǔ)”的觀點(diǎn)，治胃時(shí)以潤(rùn)為通、以陰為養(yǎng)，這在養(yǎng)胃湯中充分體現(xiàn)。此法既不同于辛開苦降，又有別于苦寒泄胃，是以養(yǎng)胃陰為降、以順胃性為補(bǔ)。葉天士認(rèn)為，胃氣上逆也是在胃失通降的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)的，可通過(guò)甘平或甘涼濡潤(rùn)滋養(yǎng)胃陰，津液來(lái)復(fù)使胃通降，順胃性以為補(bǔ)。

陽(yáng)明燥土，得陰自安，故而葉天士指出治胃病時(shí)，不論是胃陰虧虛，或是土不生金，還是胃陰虛火旺、木乘土衰津液枯竭，都可以通過(guò)養(yǎng)胃陰、降胃氣的途徑解決。

3 滋胃養(yǎng)津息風(fēng)

3.1 內(nèi)風(fēng)病因與治法

3.1.1 內(nèi)風(fēng)病因 宋代以前多論外風(fēng)，宋代以后多論內(nèi)風(fēng)。葉天士強(qiáng)調(diào)，“身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”造成“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”，多因精血不足、水不涵木、肝陽(yáng)上亢，或欲怒動(dòng)陽(yáng)、陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，或陰陽(yáng)互損、氣血不足、陽(yáng)浮風(fēng)動(dòng)，或肝木過(guò)動(dòng)、脾土失養(yǎng)、緩縱不收所致，總屬虛實(shí)夾雜。

3.1.2 內(nèi)風(fēng)治法 在此理論指導(dǎo)下，葉天士提出“緩肝之急以息風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”，采取滋液息風(fēng)、和陽(yáng)息風(fēng)、鎮(zhèn)肝息風(fēng)、緩肝息風(fēng)、養(yǎng)血息風(fēng)之法，并且尤重滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)。常用牡蠣、鱉甲、龜甲、珍珠母等咸寒潛陽(yáng)之品，少用全蝎、蜈蚣等蟲類息風(fēng)藥物，是葉天士治療內(nèi)風(fēng)的一大特色。

可以看出，葉天士治風(fēng)多從陽(yáng)氣變動(dòng)著手，實(shí)者肝陽(yáng)上亢，虛者陰不制陽(yáng)，總不離陽(yáng)氣上浮，為動(dòng)，治之以潛陽(yáng)為主。值得注意的是，雖同是治療人體陽(yáng)氣之升降異常，但是劉完素崇尚火熱致病，認(rèn)為“氣有余便是火”，提出“陽(yáng)氣怫郁”學(xué)說(shuō)，用藥力主寒涼以治陽(yáng)，多針對(duì)六氣化火或五志過(guò)極郁而化火，為靜，治之以散熱開郁為主。劉、葉二人的觀點(diǎn)各有千秋，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)。

3.2 滋養(yǎng)胃陰以息內(nèi)風(fēng)

3.2.1 肝木乘土，傷陰耗液 葉天士認(rèn)為肝木過(guò)動(dòng)、脾土失養(yǎng)是導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)形成的病機(jī)之一。因“肝木過(guò)動(dòng)、脾土失養(yǎng)、緩縱不收”所致，厥陰風(fēng)木太過(guò)，肝木乘土，導(dǎo)致脾胃虛弱，是乘其所勝也。脾主四肢肌肉，脾虛既不能為胃行津液，又不能生化氣血濡養(yǎng)四肢；胃主受納腐熟，胃虛受納不足，加之風(fēng)性開泄傷津，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)耗傷胃汁，肢體肌肉失于濡養(yǎng)，松弛無(wú)力。尤其是溫病熱入營(yíng)血分傷及人體肝腎真陰動(dòng)血生風(fēng)之時(shí)，胃津更傷，正如張仲景所云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，后世醫(yī)家遂將“饑而不欲食”作為胃陰虧虛的辨證要點(diǎn)之一。

3.2.2 滋養(yǎng)胃陰，津復(fù)風(fēng)止 當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)肝陰不足，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，耗傷胃陰，出現(xiàn)口干唇燥、嘈雜、飲食減少、大便干結(jié)等胃陰不足之象時(shí)，治療當(dāng)扶土制木、養(yǎng)陰益胃、柔肝息風(fēng)。從葉天士治風(fēng)的這一途徑，可推斷側(cè)重于胃虛時(shí)又當(dāng)補(bǔ)益胃陰、滋陰息風(fēng)，離不開其所創(chuàng)立的養(yǎng)胃湯，方中甘潤(rùn)生津之品使胃陰得復(fù)、津液有源，佐輕清宣透之桑葉以清泄熱氣，則肝陰可養(yǎng)、內(nèi)風(fēng)可息。

根據(jù)葉天士“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”理論，肝木過(guò)動(dòng)耗傷肝陰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)傷及胃汁，導(dǎo)致胃汁枯竭時(shí)，即華岫云所言“稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥”，因肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風(fēng)陽(yáng)擾胃，用藥忌剛宜柔，便可采取養(yǎng)胃生津的方式治療肝陽(yáng)化風(fēng)之證。

4 甘潤(rùn)養(yǎng)陰理虛

4.1 甘藥培中之養(yǎng)陰理虛甘藥培中即培補(bǔ)中焦脾胃，具體為甘溫補(bǔ)陽(yáng)仿小建中湯、補(bǔ)中益氣湯之意，甘寒顧陰遵麥門冬湯、復(fù)脈湯之意，實(shí)為全面補(bǔ)中之法。但是葉天士認(rèn)為臟腑各異、陰陽(yáng)有別，脾胃當(dāng)分治，養(yǎng)陽(yáng)之法前人已敘述完備，在養(yǎng)陰時(shí)其又側(cè)重于甘平、甘寒養(yǎng)胃陰，再一次體現(xiàn)了養(yǎng)胃湯的指導(dǎo)意義。

4.2 中下兼顧之同治理虛中下兼顧即為脾腎同治，腎為先天之本，脾胃為后天之本，補(bǔ)虛之時(shí)離不開此二者并治，體現(xiàn)葉天士對(duì)先后天的重視。同時(shí)，葉天士認(rèn)為“然必納谷資生，脾胃后天得振，始望精氣生于谷食……上下交損，當(dāng)治其中”，更強(qiáng)調(diào)中虛致病的重要性，保護(hù)脾胃化生氣血是填補(bǔ)精血的重要途徑，而這又離不開其提出的脾胃分治學(xué)說(shuō)及養(yǎng)陰通降之法。

4.3 血肉填精之培元理虛培元固本是補(bǔ)虛的重要方法，針對(duì)肝腎不足、精血虧虛所設(shè)，通過(guò)滋補(bǔ)精血補(bǔ)益肝腎，是葉天士的另一特色。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“精不足者，補(bǔ)之以味”的論述，主張用血肉有情之品，以其質(zhì)重味厚之性培補(bǔ)下焦，如鱉甲膠、阿膠、龜甲膠、鹿角膠、鹿茸等補(bǔ)腎陽(yáng)、腎精，以鱉甲、龜甲、牡蠣等養(yǎng)陰。明代張景岳認(rèn)為真陰真陽(yáng)本已不足，不必再瀉，化裁六味地黃丸、腎氣丸為左歸丸、右歸丸，純補(bǔ)無(wú)瀉，此二方便體現(xiàn)張景岳血肉填精的治法。在培元固本方面，張景岳與葉天士均強(qiáng)調(diào)血肉填精以補(bǔ)益肝腎。

5 甘寒養(yǎng)陰保津

葉天士《溫?zé)嵴摗穂2]中“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)；心主血屬營(yíng)。辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同；若論治法，則與傷寒大異”的論述，首先，闡明了溫病的病因?yàn)闇匦埃炔煌趶堉倬爸畟?，也不同于吳又可、余霖之戾氣；其次，說(shuō)明溫邪從口鼻而入，感邪途徑并非皮毛腠理，故而溫病初起病位在手太陰肺，這與張仲景所論述的傷寒初起病位在太陽(yáng)不同；再次，闡述了溫病按衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分傳變，有逆?zhèn)餍陌?、順傳?yáng)明之別。因病因、感邪途徑、病位、傳變途徑有著特殊性，故而強(qiáng)調(diào)治法的特殊性。

繼而葉天士認(rèn)為溫病治法“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血直須涼血散血”[3]，提出衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段的具體治法，并列舉出不同的兼夾證候及藥物加減：營(yíng)分加犀角、玄參、羚羊角等；血分加生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等；夾風(fēng)加薄荷、牛蒡子等；夾濕則加蘆根、滑石等。

葉天士提出溫病的病因、感邪途徑、病位、傳變及治法，使溫病學(xué)徹底從“今夫熱病者，皆傷寒之類也”中脫離出來(lái)，世人稱“羽翼傷寒”確有其恰之處，而衛(wèi)氣營(yíng)血辨證也豐富了外感病的辨治方法。中醫(yī)學(xué)是包容的醫(yī)學(xué)，在繼承和發(fā)展中世代相傳，正是各位醫(yī)家的不懈努力，才構(gòu)成了如今豐富的診療思路和辨證方法。

溫邪屬于陽(yáng)熱性質(zhì)，易傷津液，在治療溫病的各個(gè)階段，莫不強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陰液的重要性，存得一分津液便留得一分生機(jī)，如衛(wèi)分之辛涼解表、氣分之清熱養(yǎng)陰、營(yíng)分之清營(yíng)涼血泄熱養(yǎng)陰、血分之涼血生津透邪養(yǎng)陰。尤其溫病熱入營(yíng)分之時(shí)，葉天士強(qiáng)調(diào)“甘寒之中加入咸寒”，在甘寒益胃生津的基礎(chǔ)上加用咸寒之品養(yǎng)陰清熱、涼血和營(yíng)，防止溫邪入營(yíng)血分耗血傷津迫血妄行，再一次將養(yǎng)胃湯的地位和價(jià)值顯現(xiàn)出來(lái)。

6 小結(jié)

葉天士在內(nèi)傷雜病的辨治上，借鑒、繼承和發(fā)展了劉完素“陽(yáng)氣怫郁”、李東垣“脾胃學(xué)說(shuō)”以及張景岳“理虛固本”的學(xué)術(shù)思想：在脾胃分治學(xué)說(shuō)方面，著重論述滋養(yǎng)胃陰以甘潤(rùn)生津；在陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)理論上，倡導(dǎo)甘潤(rùn)養(yǎng)陰、生津息風(fēng)；在補(bǔ)虛固本的學(xué)說(shuō)上，指出甘藥培中以養(yǎng)陰理虛。此外，在外感疾病方面，葉天士指出溫病與傷寒的具體區(qū)別，創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，針對(duì)熱入營(yíng)血分提出“甘寒之中加入咸寒”以甘寒保津、涼血和營(yíng)。

葉氏養(yǎng)胃湯包含了滋養(yǎng)肺胃、補(bǔ)土生金、甘寒生津、清透胃火等治法，重視滋養(yǎng)胃陰、以通降為補(bǔ)?？梢钥闯觯摲皆谏鲜鲇^點(diǎn)中均有所體現(xiàn)。因而，葉氏養(yǎng)胃湯在內(nèi)傷雜病的辨治上占有舉足輕重的地位。