孫 蘭，李長玉，張 蕾

(高郵市人民醫(yī)院 江蘇高郵225600)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科常用治療手段，具有緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)運動功能等效果。有研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者積極開展早期康復(fù)干預(yù)，能加快術(shù)后功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。吳維勇等[2]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后易引發(fā)肺部感染、惡心嘔吐、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，部分患者會出現(xiàn)術(shù)后焦慮，對其身體康復(fù)造成不利影響，故合理開展早期康復(fù)干預(yù)可為患者術(shù)后生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能的有效改善提供重要保障。快速康復(fù)理念是一種通過一系列規(guī)范化措施和疼痛管理方法，實現(xiàn)降低患者圍術(shù)期風(fēng)險、加快術(shù)后康復(fù)等目的的醫(yī)療理念。為尋求一種更適用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理模式，本研究基于快速康復(fù)理念設(shè)計臨床護(hù)理路徑，并對其臨床應(yīng)用價值進(jìn)行研究分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用自身隨機交叉對照設(shè)計，將2019年2月1日～2021年1月31日我院收治的80例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分為對照組41例和觀察組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并髖關(guān)節(jié)強直僵硬、活動受限，經(jīng)物理或運動療法，癥狀未明顯改善；②首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③年齡<75歲；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤自愿參與，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴髖關(guān)節(jié)化膿性感染或結(jié)核感染；②髖關(guān)節(jié)功能完全喪失；③伴小兒麻痹或伴偏癱；④臀大肌、臀中肌肌力嚴(yán)重下降[3]；⑤伴嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；⑥伴認(rèn)知、語言、聽力等功能障礙，無法與醫(yī)護(hù)人員正常溝通。對照組男18例、女23例，年齡29～87(58.76±2.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.56～26.29(23.21±1.55)；美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)：Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例。觀察組男17例、女22例，年齡31～85(58.95±2.31)歲；BMI 21.36～26.17(23.28±1.56)；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級19例，Ⅲ級6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前加強患者健康知識教育和心理指導(dǎo)，術(shù)中全程監(jiān)控患者生命體征，術(shù)后根據(jù)患者病情制訂個性化飲食方案，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 實施基于快速康復(fù)理念的臨床護(hù)理路徑干預(yù)。

1.2.2.1 團(tuán)隊組建 成立快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑小組。骨科護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督、人員安排、任務(wù)分配等；骨科?？谱o(hù)士3名，負(fù)責(zé)信息收集與整合；骨科主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)提供骨科疾病專業(yè)知識。

1.2.2.2 方案制訂 3名?？谱o(hù)士通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等國內(nèi)外知名文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、快速康復(fù)理念、臨床護(hù)理路徑、Hip replacement、Enhanced recovery after surgery、Clinical nursing path”等為檢索詞，收集近5年相關(guān)優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)資料，獲取相關(guān)護(hù)理方法，結(jié)合本院近3年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者病歷信息，以小組會議討論的形式，初步設(shè)計基于快速康復(fù)理念的臨床護(hù)理路徑的具體內(nèi)容，再經(jīng)內(nèi)容修改、補充及完善確定最終方案。

1.2.2.3 護(hù)理實施 嚴(yán)格按照基于快速康復(fù)理念的臨床護(hù)理路徑實施護(hù)理干預(yù)。①入院當(dāng)日：評估患者四肢肌力，告知患者主動參與康復(fù)訓(xùn)練的積極作用；指導(dǎo)患者行抬臀訓(xùn)練，訓(xùn)練時以雙肘關(guān)節(jié)和健側(cè)足部為支撐點，緩慢將臀部抬高，待提高至最大限度，保持5～10 s后放松，5～10次/組；指導(dǎo)患者行踝泵訓(xùn)練，以踝關(guān)節(jié)活動最大限度做屈伸和內(nèi)外旋，15～20次/組；指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，訓(xùn)練時伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿前側(cè)肌肉，促使大腿后側(cè)肌肉貼近于床面，保持5 s后放松5 s為1次，10～15次/組。②入院次日至術(shù)前：評估患者髖關(guān)節(jié)受損程度，基于髖關(guān)節(jié)快速康復(fù)視頻，指導(dǎo)患者簡單進(jìn)行髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，幫助其熟悉訓(xùn)練步驟，掌握訓(xùn)練要點；延續(xù)進(jìn)行入院當(dāng)日干預(yù)內(nèi)容，指導(dǎo)患者行抬臀訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；指導(dǎo)患者行呼吸訓(xùn)練，每深呼吸1次后，咳嗽1次，為1個循環(huán)，每組5～10個循環(huán)。③手術(shù)當(dāng)日：囑患者取去枕平臥位，患肢外展，雙側(cè)下肢間隙處放置體位墊，預(yù)防患肢內(nèi)旋或內(nèi)收；手術(shù)完畢待麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)患者行抬臀訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，10～15次/組；向患側(cè)翻身時，根據(jù)患者雙側(cè)下肢間隙，放置適宜厚度軟枕。④術(shù)后1～3 d：根據(jù)患者身體恢復(fù)情況，適時拔除引流管和導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者正確翻身方法；選用下肢骨折治療儀幫助患者行屈髖屈膝訓(xùn)練，活動范圍30°～60°，20次/組，3～4組/d；依照術(shù)前學(xué)習(xí)的髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練步驟，指導(dǎo)患者行抬臀訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練、股四頭肌功能訓(xùn)練及患側(cè)膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，10～15次/組[4]；指導(dǎo)患者行深呼吸和咳嗽訓(xùn)練，訓(xùn)練頻次同上；指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)過伸訓(xùn)練，訓(xùn)練時于患者膝關(guān)節(jié)下方放置軟枕，略微屈曲膝關(guān)節(jié)，囑患者繃緊股四頭肌，使足部抬離床面，保持5 s后放松，20～30次/組，3組/d。⑤術(shù)后4～7 d：指導(dǎo)患者行床邊坐位訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中屈髖不宜>90°，訓(xùn)練時間視患者身體恢復(fù)情況而定，3次/d；指導(dǎo)患者行床邊站位訓(xùn)練，訓(xùn)練時囑患者于健側(cè)邊下床，身體移至健側(cè)床邊后，雙手抓握住床沿，先將健側(cè)下肢置于地面，待健側(cè)下肢站穩(wěn)，再緩慢移動患側(cè)下肢，3次/d；指導(dǎo)患者正確使用助行器，并于室內(nèi)緩慢行走，10～15 min/次，3次/d；指導(dǎo)患者行坐位訓(xùn)練，15～20 min/次，3～5次/d；指導(dǎo)患者行屈髖屈膝、髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練及髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，每項訓(xùn)練5 min/次，5～10次/d。⑥出院前1 d：指導(dǎo)患者行上下樓梯訓(xùn)練，上樓梯時，健側(cè)下肢邁上臺階，站穩(wěn)后再將患側(cè)下肢緩慢邁上臺階，下樓梯時，健側(cè)下肢先邁下臺階，站穩(wěn)后再將患側(cè)下肢邁下臺階；鼓勵患者居家期間堅持康復(fù)訓(xùn)練[5]。

1.3 評價指標(biāo) ①采用Barthel指數(shù)和Harris評分量表評價患者髖關(guān)節(jié)功能。Barthel指數(shù)包括10個項目，總分100分，評分越高表明患者生活自理能力越強，量表Cronbach′s α系數(shù)0.916；Harris量表涉及疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及關(guān)節(jié)活動度(5分)4個領(lǐng)域，總分100分，評分越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好，量表Cronbach′s α系數(shù)0.904[6]。②選用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評價患者生活質(zhì)量，該量表涉及生理(7條目)、心理(6條目)、社會關(guān)系(3條目)及環(huán)境(8條目)4個領(lǐng)域，每個條目后設(shè)置5個選項，分別賦予1～5分，總分24～120分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好，量表Cronbach′s α系數(shù)0.880[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管時間、首次下床時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組拔管時間、首次下床時間、住院時間比較

2.2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)評分、Harris評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)評分、Harris評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評分比較(分，

3 討論

丹麥Kehlet教授于1997年提出快速康復(fù)理念，積極探索其臨床可行性與優(yōu)越性，取得較好效果，該理念旨在通過開展一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減少患者創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)快速康復(fù)[8]。快速康復(fù)理念最早于部分歐洲國家推廣使用，在快速康復(fù)理念的積極影響下，患者術(shù)后康復(fù)速度加快，住院時間明顯縮短，使得許多疾病的臨床治療模式因該理念而發(fā)生改變。陳李妃等[9]在結(jié)腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)期間應(yīng)用快速康復(fù)理念，患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛評分逐漸降低，且均低于對照組，患者術(shù)后白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白等炎性因子也較對照組有更明顯改善。劉濤等[10]在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療中運用快速康復(fù)理念，患者下肢功能狀態(tài)和生活質(zhì)量均有顯著改善。

臨床護(hù)理路徑是臨床應(yīng)用較廣的護(hù)理模式，該模式以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、護(hù)理、出院計劃等理想手段為縱軸，制成日程表，各項醫(yī)療活動均按照日程表有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行，護(hù)理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑，且患者也對自己的護(hù)理計劃、內(nèi)容、目的等有一定了解，明確了各項護(hù)理措施的實施意義，更愿主動配合護(hù)理過程，提高了患者自我護(hù)理意識和能力，改善了護(hù)理效果。王萍等[11]在缺血性腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中運用臨床護(hù)理路徑，以傳統(tǒng)護(hù)理模式為對照，結(jié)果顯示，實施臨床護(hù)理路徑的患者在神經(jīng)功能恢復(fù)和生活自理能力改善方面佳。白桂林[12]為維持性血液透析患者實施臨床護(hù)理路徑，患者經(jīng)干預(yù)睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)均得到顯著改善。

本研究將快速康復(fù)理念與臨床護(hù)理路徑有機結(jié)合，據(jù)此為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施護(hù)理干預(yù)，整套護(hù)理流程從患者入院到患者出院居家康復(fù)，期間每個階段均設(shè)置能夠有效促進(jìn)患者身體康復(fù)的訓(xùn)練項目，訓(xùn)練強度循序漸進(jìn)，完全契合患者身體恢復(fù)生理規(guī)律，從而加快患者康復(fù)速度。觀察組拔管時間、首次下床時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)，在張煜卓等[13]的研究中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者經(jīng)康復(fù)路徑干預(yù)，下床時間和住院時間較對照組明顯縮短，與本次研究結(jié)果大致吻合。基于快速康復(fù)理念的臨床護(hù)理路徑以改善患者髖關(guān)節(jié)功能為主要目的，故針對性實施抬臀訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)后伸外展訓(xùn)練等，逐漸增加訓(xùn)練強度、延長訓(xùn)練時間，以確保髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)評分和Harris評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)，肖杏玲等[14]在髖臼骨折手術(shù)患者圍術(shù)期開展快速康復(fù)管理路徑，患者經(jīng)干預(yù)髖關(guān)節(jié)Harris評分較對照組改善更加明顯，與本次研究結(jié)果相符。同時，進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練等，能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而幫助患者維持良好機體狀態(tài)，提高髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練效果，改善患者生活自理能力和生活質(zhì)量。觀察組干預(yù)后WHOQOL-BREF量表各維度評分及總分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

綜上所述，針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展基于快速康復(fù)理念的臨床護(hù)理路徑，能有效促進(jìn)患者術(shù)后身體恢復(fù)，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，在提高患者生活質(zhì)量中可發(fā)揮積極作用。