任麗娟，張 平，王偉偉

(南通市婦幼保健院 江蘇南通226000)

蘇醒期躁動(dòng)(EA)指全麻患者在蘇醒時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)與行為分離的現(xiàn)象，常表現(xiàn)為哭鬧、情緒激動(dòng)、胡言亂語(yǔ)、定向力障礙、四肢無(wú)意識(shí)的躁動(dòng)不安[1-2]。躁動(dòng)會(huì)引起血壓升高、心率加快、管道脫落、手術(shù)部位出血等不良事件發(fā)生[3]。目前，針對(duì)蘇醒期躁動(dòng)缺乏特異的治療方案，手術(shù)室常規(guī)護(hù)理缺乏足夠的前瞻性、主動(dòng)性及針對(duì)性。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)具有系統(tǒng)性和前瞻性，用于識(shí)別某個(gè)流程中可能失效的部分并分析失效的原因和結(jié)果，通過(guò)提出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警來(lái)消除或減少不良事件,達(dá)到事前預(yù)防的目的[4]。FMEA在降低風(fēng)險(xiǎn)方面具有可預(yù)見(jiàn)性、易用性和實(shí)用性，被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究將FMEA模式應(yīng)用于全麻手術(shù)患者中，探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日在我院行氣管插管全身麻醉下手術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患者無(wú)手術(shù)禁忌證；③患者為擇期手術(shù)；④患者心、肺等臟器功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行局部麻醉或吸入麻醉患者；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏患者；③急診手術(shù)患者；④出現(xiàn)神經(jīng)、精神疾病，無(wú)法溝通患者。對(duì)照組男32例、女18例，年齡18～70(52.14±7.36)歲；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)20例。觀察組男30例、女20例，年齡16～72(52.96±7.42)歲。麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施以術(shù)前訪視、核對(duì)患者手術(shù)部位及手術(shù)方式等措施的手術(shù)室常規(guī)護(hù)理干預(yù)。向患者講解手術(shù)流程及相關(guān)注意事項(xiàng)；術(shù)后進(jìn)入麻醉蘇醒室內(nèi)，取去枕平臥位，密切巡視，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血壓、心率、血?dú)獾戎笜?biāo)。

1.2.2 觀察組 在手術(shù)室常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施FMEA模式干預(yù)。①成立FEMA風(fēng)暴小組：由麻醉科及外科主任醫(yī)師各1名、手術(shù)室主管護(hù)師2名組成，F(xiàn)EMA風(fēng)暴小組成員均有≥3年的麻醉或復(fù)蘇等相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。②FEMA風(fēng)暴小組成員均能熟練應(yīng)用FMEA工具，分析全麻患者恢復(fù)過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出解決方案。③通過(guò)頭腦風(fēng)暴會(huì)議列出手術(shù)室潛在的失效模式。采用FMEA中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算進(jìn)行失效模式(RPN)數(shù)值的計(jì)算，通過(guò)考慮發(fā)生(O)，嚴(yán)重性(S)和檢測(cè)(D)的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)公認(rèn)的失效模式進(jìn)行關(guān)鍵分析。O是發(fā)生故障的可能性，S是發(fā)生失效的嚴(yán)重程度，D是未檢測(cè)到故障的可能性。RPN[5]是三者的乘積，RPN值越高，失效模式的風(fēng)險(xiǎn)越大。④根據(jù)RPN的降序排列，確定失效模式的優(yōu)先級(jí)，以便將有限的資源分配給高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。小組成員針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施相應(yīng)整改措施。

表1 全身麻醉患者蘇醒期失效模式與效應(yīng)分析

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率：全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率分級(jí)為0～3級(jí)，分級(jí)越高表示躁動(dòng)發(fā)生率越高；其中3級(jí)需進(jìn)行藥物干預(yù)。②比較兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及蘇醒分?jǐn)?shù)≥4分時(shí)間，按麻醉蘇醒躁動(dòng)程度Steward 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)患者全麻術(shù)后清醒程度、能否自主呼吸及肢體活動(dòng)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。③比較兩組負(fù)性心理：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)，量表均包括20個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總得分乘以1.25取整數(shù)部分，SDS評(píng)分>53分為抑郁，SAS評(píng)分>50分為焦慮，分?jǐn)?shù)越高表明患者抑郁和焦慮程度越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及蘇醒分?jǐn)?shù)≥4分時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及蘇醒分?jǐn)?shù)≥4分時(shí)間比較

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

3 討論

躁動(dòng)在兒童和老年人術(shù)后全麻恢復(fù)期較常見(jiàn)，多發(fā)生在拔管后15 min[2]。躁動(dòng)雖然有一定的時(shí)間自限性，但仍可導(dǎo)致管道脫落、心律失常、切口裂開(kāi)、誤吸和出血等事件發(fā)生，甚至導(dǎo)致意外傷害等嚴(yán)重后果[7]。對(duì)全麻術(shù)后躁動(dòng)患者的護(hù)理，臨床提出了較多改進(jìn)措施，并取得了一定療效。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種定量和定性地衡量潛在事件對(duì)個(gè)人、材料、醫(yī)療器械、環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)和潛在后果的邏輯方法，可調(diào)查現(xiàn)有控制方法的有效性和效率。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還可在決定降低風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)現(xiàn)有控制系統(tǒng)和規(guī)劃應(yīng)對(duì)措施時(shí)提供有價(jià)值的信息。 FMEA是最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法之一，首次應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域。隨著系統(tǒng)性醫(yī)療差錯(cuò)處理方法的出現(xiàn)和前瞻性方法的引入，該方法后來(lái)被應(yīng)用于治療和健康領(lǐng)域。其通過(guò)定義、識(shí)別、評(píng)估、預(yù)防、控制系統(tǒng)或過(guò)程中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤模式和影響來(lái)阻止錯(cuò)誤或事件的發(fā)生。本研究采用FMEA控制全麻術(shù)后患者躁動(dòng)，取得了較為滿意的療效。因FMEA可識(shí)別流程中潛在風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)量化并分析原因，使小組成員為實(shí)施補(bǔ)救措施設(shè)置優(yōu)先級(jí)并制訂降低風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃，提高了醫(yī)療的安全性和可靠性[8]。FMEA能主動(dòng)協(xié)助減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高醫(yī)療質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組全麻恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。FMEA模式下，風(fēng)暴小組各成員加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的重視,對(duì)患者進(jìn)行前瞻性護(hù)理干預(yù)，并根據(jù)患者術(shù)后疼痛部位、程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，合理開(kāi)展疼痛干預(yù)，減少因疼痛而誘發(fā)的躁動(dòng)[9]。找出失效模式或潛在風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性措施，降低出入室評(píng)估不足、低體溫、切口滲血、切口敷料松脫、管道堵塞脫落等并發(fā)癥發(fā)生率，確?；颊邚?fù)蘇的有效性及安全性，降低流程風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件的發(fā)生。全麻術(shù)后患者疼痛、麻醉肌松劑殘留、各種管道的刺激，都會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性情緒和應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。常規(guī)護(hù)理聯(lián)合FMEA模式，通過(guò)麻醉蘇醒期相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，手術(shù)室相關(guān)人員熟練掌握監(jiān)護(hù)儀器的操作，提高了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)患者體溫的監(jiān)控及多模式鎮(zhèn)痛措施，減少術(shù)中輔助用藥并規(guī)范對(duì)各種管道的護(hù)理，可保障患者全麻期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和蘇醒分?jǐn)?shù)≥4分時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，F(xiàn)MEA可有效降低全麻患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，穩(wěn)定麻醉復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo),減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng),值得臨床推廣。