鐘藝嘉，董紅蓮，陳玉敏，黃曉宛，江翠云，鄧惠醒

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州510120)

婦科腫瘤術(shù)中因靜脈壁損傷以及血液高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成(DVT)[1-2]。有研究表明，婦科腫瘤術(shù)后患者DVT發(fā)生率為40%以上，病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致血栓脫落甚至?xí)?dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重危及患者生命[3-4]。下肢運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療DVT的重要方法，也是促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)的必要措施[5-6]。而在傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理中，往往會(huì)因術(shù)后疼痛以及患者的心理障礙而延遲運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)，但長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)進(jìn)一步降低患者下肢運(yùn)動(dòng)能力以及減緩血流速度，不利于患者預(yù)后。因此，本研究將140例婦科腫瘤術(shù)后患者下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移，觀察其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年8月31日在本院接受婦科腫瘤手術(shù)患者280例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查確診為婦科惡性腫瘤；②患者無(wú)手術(shù)治療禁忌，且愿意行手術(shù)治療；③患者存在凝血功能障礙；④患者意識(shí)清晰，能與研究人員進(jìn)行溝通；⑤患者自愿同意參與此次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前已確診DVT；②患有心臟、腎臟等器質(zhì)性疾?。虎鄄慌浜嫌?xùn)練者。觀察組年齡20～65(45.64±7.00)歲；病程1.5～7.0(3.09±1.10)年；體質(zhì)量指數(shù)20.0～24.0(21.90±1.52)；腫瘤類型：宮頸癌50例，子宮內(nèi)膜癌31例，卵巢腫瘤29例，子宮肉瘤30例；手術(shù)類型：腹腔鏡手術(shù)93例，經(jīng)腹手術(shù)47例。對(duì)照組年齡20～64(46.00±7.24)歲；病程1.0～6.3(3.26±1.08)年；體質(zhì)量指數(shù)19.6～23.9(21.56±1.68)；腫瘤類型：宮頸癌48例，子宮內(nèi)膜癌30例，卵巢腫瘤28例，子宮肉瘤34例；手術(shù)類型：腹腔鏡手術(shù)95例，經(jīng)腹手術(shù)45例。兩組患者年齡、病程、腫瘤類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前向患者普及婦科腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)及手術(shù)治療過(guò)程、目的，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確術(shù)前準(zhǔn)備(飲食、備皮)；術(shù)中，密切關(guān)注患者體溫及各項(xiàng)生理指標(biāo)；術(shù)后，對(duì)患者行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療，及時(shí)處理并發(fā)癥，保持病房干凈整潔，告知患者日常護(hù)理事項(xiàng)。兩組持續(xù)護(hù)理時(shí)間均由患者入院治療開(kāi)始至康復(fù)出院。

1.2.1 觀察組 進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移訓(xùn)練。①術(shù)前:向患者及其家屬介紹下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移訓(xùn)練的目的、優(yōu)點(diǎn)、具體措施、配合要點(diǎn)以及DVT產(chǎn)生原因、高危因素、處理措施，鼓勵(lì)患者積極提問(wèn)，護(hù)理人員及時(shí)給予答復(fù)，最大程度消除患者的疑慮，配合恢復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)在術(shù)前2～3 d，醫(yī)護(hù)人員提前對(duì)患者進(jìn)行腿部伸曲運(yùn)動(dòng)以及床上腳踏車(chē)教學(xué)，為術(shù)后訓(xùn)練的順利進(jìn)行做好準(zhǔn)備。②術(shù)后初步下肢床上訓(xùn)練:在患者手術(shù)麻醉清醒后即指導(dǎo)其進(jìn)行腿部伸屈運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者平躺于病床，雙腳伸直，后腳尖緩緩勾起至最大限度維持5 s，后下壓腳尖至最大幅度維持5 s，每輪重復(fù)訓(xùn)練6～8 min；后借助床上腳踏車(chē)，護(hù)理人員將床上腳踏車(chē)固定在床尾，協(xié)助患者將雙腳固定于踏板上，緩慢進(jìn)行雙腳交替踩踏運(yùn)動(dòng)，20次/min，8 min/輪，每天腿部伸屈運(yùn)動(dòng)和腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)均行2輪，訓(xùn)練時(shí)要量力而行，此后根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加屈伸幅度和訓(xùn)練時(shí)間。③下床活動(dòng):術(shù)后第3天，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，開(kāi)始可沿床緩慢挪動(dòng)，后逐漸進(jìn)行行走訓(xùn)練。在患者訓(xùn)練時(shí)，向其列舉成功案例，提高患者的治療信心和訓(xùn)練配合度；對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，要求家屬積極參與患者的康復(fù)訓(xùn)練。④飲食護(hù)理：囑患者飲水3000 ml/d，以高纖維、低膽固醇、低脂食物為主，保證充足的維生素和睡眠。

1.2.2 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后第2～3天,指導(dǎo)患者進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次訓(xùn)練時(shí)間為15 min，后根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加屈伸幅度和訓(xùn)練時(shí)間；1～2周后，根據(jù)患者身體情況，指導(dǎo)其下床行走，后逐步進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)后第3天，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，對(duì)患者患側(cè)酸、麻、脹痛程度進(jìn)行評(píng)估，最終得分與患者的感受強(qiáng)度呈正相關(guān)。②護(hù)理前后，采集兩組患者晨起外周靜脈血4 ml，并采用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)濃度。③護(hù)理前后，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]評(píng)定兩組焦慮狀況。該表共有20個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，分?jǐn)?shù)與被測(cè)者的焦慮程度呈正比；采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)定抑郁情況，該量表共20個(gè)測(cè)試因子，每個(gè)因子分?jǐn)?shù)之和為最終得分，分值與受測(cè)者的抑郁程度呈正相關(guān)。④觀察記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括淋巴囊腫、局部感染、尿瘺、DVT。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后下肢酸、麻、脹痛評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后下肢酸、麻、脹痛評(píng)分比較( 分，

2.2 兩組護(hù)理前后凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

盆腹腔手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲以及術(shù)中輸血等措施，均會(huì)增加機(jī)體紅細(xì)胞壓積、降低纖溶能力以及增強(qiáng)血小板凝聚力，使血液處于高凝狀態(tài)；治療過(guò)程中難免需要多次靜脈穿刺，而靜脈壁損傷會(huì)激活凝血系統(tǒng)，發(fā)生高凝狀態(tài)[8]，進(jìn)一步增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在傳統(tǒng)的婦科腫瘤術(shù)后護(hù)理中，延遲下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)間導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)DVT可能性較高[9]。在下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移護(hù)理方案指導(dǎo)下，外科手術(shù)患者術(shù)后盡早進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練可加快患者康復(fù)，本研究將婦科腫瘤術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移，旨在盡快恢復(fù)機(jī)體凝血功能，提高患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后第3天，酸、麻、脹痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明該組患者血液高凝程度低于后者。這可能是因?yàn)樵诒狙芯肯轮\(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移方案中，增加?jì)D科腫瘤術(shù)后患者的飲水量，可有效提高其血液流速[10]。同時(shí)，觀察組不同于對(duì)照組，在患者術(shù)后麻醉清醒后，立即指導(dǎo)患者進(jìn)行腿部伸屈運(yùn)動(dòng)和瑜伽球床上訓(xùn)練，同時(shí)在術(shù)后第3天即協(xié)助患者下床活動(dòng)，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可降低長(zhǎng)時(shí)間臥床的負(fù)面影響；此外，下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移方案并不是要求患者超過(guò)機(jī)體承受力進(jìn)行訓(xùn)練，而是有計(jì)劃、有方案、循序漸進(jìn)地引導(dǎo)患者鍛煉下肢；并在術(shù)前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移目的和優(yōu)點(diǎn)普及，能夠一定程度上降低患者的心理壓力，提高其訓(xùn)練配合度和動(dòng)作精確性，從而全面提高訓(xùn)練效果，加快血流動(dòng)力學(xué)功能修復(fù)。

aPTT是臨床中檢測(cè)機(jī)體內(nèi)源性凝血功能的常見(jiàn)指標(biāo)[11]，當(dāng)機(jī)體患有腸道滅菌綜合征、肝臟疾病、血友病時(shí)，因抗凝物質(zhì)的增多而導(dǎo)致aPTT延長(zhǎng)；而當(dāng)機(jī)體處于高凝狀態(tài)或發(fā)生血栓時(shí)，aPTT縮短。根據(jù)本研究結(jié)果可知，護(hù)理前兩組患者均處于高凝狀態(tài)，這是因?yàn)槟[瘤切除術(shù)對(duì)靜脈損傷造成的血流動(dòng)力學(xué)失衡現(xiàn)象；而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者的aPTT均升高，說(shuō)明下肢運(yùn)動(dòng)可以幫助改善機(jī)體血流狀況，而觀察組患者aPTT高于對(duì)照組(P<0.05)，則說(shuō)明下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移不僅不會(huì)影響患者的康復(fù)，反而能夠加快修復(fù)凝血功能。PT為外源性凝血系統(tǒng)功能的檢測(cè)指標(biāo)，無(wú)血小板血漿在鈣離子以及凝血活酶下凝固的時(shí)間，可反應(yīng)血漿中凝血因子活性，從而判斷外源性凝血系統(tǒng)有無(wú)障礙。Fbg是由肝細(xì)胞合成的糖蛋白，具有凝血、止血功能，是血液中含量最高的凝血因子，同時(shí)也是血栓疾病的預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。相較于對(duì)照組，觀察組護(hù)理后PT水平升高、Fbg水平降低(P<0.05)，可說(shuō)明該組患者凝血功能的快速修復(fù)狀態(tài)，也再次證實(shí)了下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移可加快機(jī)體的恢復(fù)。觀察組患者心理狀態(tài)的顯著改善可能與該組患者機(jī)體快速恢復(fù)有關(guān)，同時(shí)較好的心理狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)可加快機(jī)能恢復(fù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上所述，下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)前移可顯著改善婦科腫瘤術(shù)后患者下肢血流循環(huán)功能和心理狀態(tài)，降低DVT等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。