趙曉宇，王 會，肖合存，高宗芳

(山東大學第二醫(yī)院 山東濟南250033)

維持性血液透析患者血管通路首選自體動靜脈內瘺[1]。美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議(NKF-KDOQI)血管通路臨床實踐指南推薦扣眼式穿刺為自體動靜脈內瘺穿刺的重要補充方法[2]。內瘺銳針穿刺是建立隧道的常用方法[3-5]，這種方法要求固定1名經驗豐富的護士進行操作，隧道形成期間嚴格實行“三同”穿刺，即同樣的穿刺點、同樣的角度、同樣的深度，使用銳針建立隧道可能需要3～20周[6]，且在使用過程中會出現假隧道形成導致穿刺失敗，發(fā)生穿刺并發(fā)癥。為解決銳針建立隧道存在的問題，靜脈輸液指南中提出，留置針拔除時間未做限制和要求，因此采用透析用留置針輔助扣眼穿刺隧道形成[7]，旨在改進扣眼穿刺隧道形成過程，縮短隧道建立時間?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機方法抽樣，選取2018年9月1日～2020年11月30日血液液凈化中心57例維持性血液透析患者作為研究對象。納入標準：規(guī)律性血液透析3個月以上，每周透析3次，上肢前臂標準自體動靜脈內瘺，患者簽署知情同意書并進行相關培訓指導。排除標準：患者血管條件滿足采用繩梯式穿刺者；近期內移植者；預計生存期<1年。采用隨機數字表法將患者分為實驗組28例和對照組29例。實驗組男15例、女13例，年齡(45.7±12.5)歲；對照組男16例、女13例，年齡(46.32±11.23)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組患者均接受培訓簽署知情同意書，告知穿刺流程，由1名固定的、經驗豐富的護理人員進行操作，隧道建立后使用鈍針穿刺3次以上為建立成功。對照組采用銳針“三同”穿刺建立隧道。實驗組患者采用留置針建立扣眼穿刺隧道，特別強調使用中防止留置針脫落及預防感染。①全面評估動靜脈內瘺并確定血管穿刺部位。兩組患者均利用超聲技術評估血管條件，測定自然血流量>500 ml/min,穿刺段靜脈內徑≥5 mm,距皮深度<6 mm,結合臨床實際全面評估動靜脈內瘺結構和功能，根據皮膚表面定位進行穿刺[8]，選擇距表皮深度2～5 mm血管，以便于隧道形成及鈍針穿刺順利。②用物準備。a.一次性血液透析護理包、一次性動靜脈瘺穿刺銳針型號：16G HTC-30W、一次性鈍型動靜脈內瘺穿刺針型號：16G HTC-30W-D。實驗組增加透明敷貼10 cm×11.5 cm、預充式導管沖洗器10 ml、一次性使用正壓接頭。b.SonoSite 攜式血管超聲儀,機器型號M-Turbo,L38探頭頻率為5～10 MHz，由具有醫(yī)用設備使用資格(CDFI醫(yī)師)的血透醫(yī)生操作。c.一次性使用透析用留置針17G SP502-17(33)。③操作步驟。對照組采用銳針“三同”原則：同一進針點、同一進針角度、同一進針深度，穿刺8～12次建立隧道。實驗組操作步驟如下：a.評估內瘺情況，選擇合適的穿刺點。b.戴清潔手套，鋪無菌治療巾，消毒穿刺部位，一次性留置針穿刺成功后用透明敷貼將穿刺部位嚴密覆蓋并妥善固定，推注抗凝劑。c.治療結束后，分離透析管路將留置針保留在血管內。d.用預充式導管沖洗器10 ml沖凈留置針，再用1250 U/ml肝素鹽水2 ml正壓封管，消毒留置針末端螺旋口，正壓接頭封堵留置針末端。e.用無菌紗布包裹，妥善固定。每次治療前，拆除紗布，消毒、評估穿刺點及周圍皮膚，抽回血，并肉眼觀察局部皮膚是否發(fā)紅、壓痛、腫脹、滲出，疼痛，感覺異常，麻木，麻刺感，注意醫(yī)用粘膠劑相關性皮膚損傷風險，穿刺點紗布，每次透析時更換透明敷貼，出現潮濕卷邊或破損時立即更換，使用碘伏對正壓接頭采用機械法用力擦拭5～15 s后與透析管路連接進行透析，使用6次后改用鈍針穿刺。

1.3 觀察指標 記錄比較兩組皮下隧道形成時間、疼痛評分及假隧道發(fā)生率。采用視覺模擬評分法(VAS)評估記錄疼痛情況，VAS主要用于對患者主觀疼痛感覺進行量化，使用一條沒有任何分割的直線，分別在直線兩端標記疼痛。橫線一端為0,表示無痛；另一端為10,表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。0分：無痛；1～3分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

2 結果

兩組皮下隧道形成時間、疼痛評分及假隧道發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組皮下隧道形成時間、疼痛評分及假隧道發(fā)生率比較

3 討論

2016版《輸液治療實踐標準》中提到在前臂部位可以增加留置時間，減輕留置期間的疼痛程度，未對留置針拔除時間做出限制和要求，因此我們在扣眼穿刺中采取留置針建立隧道的方法，取得了良好效果。

3.1 縮短隧道建立時間 實驗組使用留置針6次后轉鈍針穿刺，縮短了隧道建立時間，減輕了人力安排壓力，簡化了患者和護士的排班。留置針首次穿刺固定穿刺護士，剩余5次由當班責任護士將留置針與透析管路連接治療。1例患者在轉鈍針穿刺后3個月行腎移植手術退出，其他患者均在隧道形成后順利轉為鈍針穿刺使用良好。

3.2 減輕隧道建立期間疼痛感 動靜脈內瘺穿刺疼痛總體來說，屬于輕度、中度疼痛[9]。扣眼法穿刺對疼痛的影響目前還存在爭議[10]?？垩鄞┐烫弁聪嚓P因素包括去痂疼痛、穿刺皮膚進針及假隧道進針困難導致疼痛。本研究采用VAS評估患者的穿刺疼痛，兩組患者隧道建立轉鈍針穿刺后疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組隧道建立期間疼痛評分低于對照組(P<0.01)。說明穿刺疼痛主要由穿刺皮膚進針時導致，提醒操作者可調整進針速度和角度等減輕穿刺疼痛。

3.3 留置針使用安全性 葡萄球菌是引起內瘺感染最常見細菌。透析患者皮膚表面的葡萄球菌數量明顯高于其他人群[11-12]。維持性血液透析患者患者免疫力低下，易導致靜脈炎。使用留置針前仔細選擇患者并嚴格遵守無菌操作，以避免皮膚隧道的細菌定植和由此產生的局部和(或)全身感染。兩組患者在觀察期間均未發(fā)生感染。留置針沿穿刺隧道插入，將留置針留在皮膚內未影響穿刺點止血。根據全國血液凈化病例信息登記系統(CNRDS)統計數據，截止2019年血液透析患者達到63.7萬人，其中90%的透析患者都在透析中心接受血液透析治療?；颊咝枰鄻踊闹委熌Ｊ?，提升其生存質量。有研究分析，國內自助式血液透析的安全性和可行性，其中有研究者認為扣眼式穿刺法的應用是幫助患者成功自我穿刺的重要因素[13]。采用此方式在教育培訓和穿刺隧道形成時間方面較傳統方式均有極大優(yōu)勢，是一部分學習能力較強、自我管理能力較好患者的良好選擇。

隨著規(guī)律性血液透析患者的增多，部分患者血管條件差，無法開展繩梯式穿刺，導致患者穿刺困難且失誤率高，有些血管通路不得不選擇局域穿刺形成假性動脈瘤，導致患者血管通路并發(fā)癥增加，扣眼穿刺方式成為一種有益補充。我院自2013年開展扣眼穿刺技術并取得良好效果，但傳統扣眼穿刺的隧道建立時間長，增加了排班壓力，因此進一步改進隧道建立方法，使用透析用留置針建立隧道技術。此項技術縮短了隧道建立時間，節(jié)約了人力資源，是值得推廣的實用技術，但前期需進行嚴格的病例選擇并完善評估，需要提高患者依從性，且臨床有病例采用此技術無法建立隧道的情況。