王 霞，袁 紅，徐小琴

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

腰椎間盤突出癥(LDH)在我國成人發(fā)病率為15%，主要以坐骨神經(jīng)和腰部疼痛癥狀為主，伴有腰椎活動受限，受累神經(jīng)的運動、感覺及反射出現(xiàn)異常改變[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，尤其是腰椎經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)(PTED)應(yīng)用于LDH患者，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后康復(fù)時間，是腰椎微創(chuàng)術(shù)的主要方法[2]。但受PTED術(shù)后患者自身行為習(xí)慣、生活方式等因素影響，LDH患者微創(chuàng)治療后復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響其神經(jīng)功能[3]。因此，行PTED患者不能單純考慮圍術(shù)期護(hù)理，需對術(shù)后康復(fù)階段加以改善。既往患者術(shù)后康復(fù)通過直腿抬高運動、小燕飛等整體肌群運動為主，缺乏對患者病灶周圍局部深層穩(wěn)定肌群運動，患者術(shù)后疼痛及神經(jīng)功能恢復(fù)效果難以穩(wěn)定[4]。本院以瑞士球鍛煉[5]、核心肌群訓(xùn)練[6]、普拉提運動[7]為依據(jù)，為PTED術(shù)后患者制訂并實施深層肌康復(fù)護(hù)理方案，以此為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2020年10月10日我院110例LDH行PTED患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；擬行PTED治療患者；符合PTED手術(shù)指征患者；患者同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腰椎手術(shù)史患者；伴下肢肌肉萎縮或偏癱患者；認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者；依從性差，無法完成康復(fù)訓(xùn)練者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各55例。對照組男46例、女9例，年齡(64.25±8.72)歲；病灶部位：L3～420例，L4～519例，L5～S116例；病程(15.23±5.32)個月。觀察組男46例、女9例，年齡(65.34±9.69)歲；病灶部位：L3～419例，L4～520例，L5～S116例；病程(15.35±5.41)個月。兩組患者性別、年齡、病灶部位、病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過，研究內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)相關(guān)原則。

1.2 方法 兩組均行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。即術(shù)前行椎間孔鏡手術(shù)流程、注意事項等健康教育；術(shù)中給予體位管理，囑患者配合手術(shù)醫(yī)生操作；術(shù)后生命體征監(jiān)測，創(chuàng)口護(hù)理，飲食健康教育，常規(guī)性踝泵訓(xùn)練等。

1.2.1 對照組 術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后12 h患者保持平臥位，翻身時遵循軸線原則，避免脊柱用力或扭曲而引發(fā)術(shù)后疼痛。術(shù)后24 h進(jìn)行床上活動，以直腿抬高訓(xùn)練，在患者腰部下墊薄枕，仰臥于硬板床上，雙上肢置于身體兩側(cè)，雙腿伸直，足背盡量背伸，雙下肢交替抬起，雙腿夾角抬高40°，持續(xù)5 s，連續(xù)30～50次，3次/d。術(shù)后72 h配合行五點式功能鍛煉，將頭部、雙肘、雙足跟作為5點，向上騰起腰臀部，停留5 s后休息3 s，3次/d，每次10 min，逐漸過渡至不用肘部的三點式訓(xùn)練法。術(shù)后7 d進(jìn)行飛燕式訓(xùn)練，俯臥于硬板床上，將頭、雙上肢、雙下肢向后伸直，腹部盡量與床不接觸，保持10 s，20次/組，3組/d。術(shù)后28 d為1個周期終點，護(hù)士評估患者動作完成情況，出院后以采用微信視頻方式進(jìn)行監(jiān)督和回訪工作。

1.2.2 觀察組 術(shù)后進(jìn)行深層肌康復(fù)護(hù)理。術(shù)后12 h開始，患者呈平臥位，雙手置于身體兩側(cè)，雙腿自然伸直，抬頭以軸線方式向身體一側(cè)翻身，當(dāng)肩胛骨即將離開床面時靜止不動，指導(dǎo)患者感受自身腹部肌肉的持續(xù)緊張狀態(tài)，維持10 s后恢復(fù)平臥位，休息3 s，向?qū)?cè)軸線轉(zhuǎn)體，方法同前。術(shù)后24 h行脊柱前深部肌群訓(xùn)練，患者仰臥于床上，行仰臥位雙橋，雙小腿置于瑞士球上，緩慢抬起臀部，保持患者膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)在相同水平線上，維持10 s后取出瑞士球，臀部下降，重復(fù)10次，然后休息5 min行仰臥位單橋訓(xùn)練，在仰臥位雙橋基礎(chǔ)上行仰臥位單橋，將一側(cè)手臂及下肢抬起，緩慢抬起頭部，保持10 s，雙側(cè)交替進(jìn)行1次，重復(fù)10次。術(shù)后72 h行脊柱后部深層肌群訓(xùn)練，以獅身人面式，患者呈俯臥位，雙腿并攏，雙手伸直置于身體兩側(cè)，小臂向前，將掌心置于頭部雙側(cè)床面上，緩慢吸氣，利用上臂支撐力量將頭和胸部盡量向上離開床面，前臂與床面平行對身體形成支撐，腹部與下肢緊貼床面，雙眼注視前方，維持10 s后恢復(fù)初始姿勢，緩慢呼氣，上述動作進(jìn)行5個回合為1次，2次/d。術(shù)后14 d，以強(qiáng)化腰背部肌力為主，進(jìn)行體前屈、體后伸及側(cè)彎練習(xí)，2 min/次，重復(fù)8次后行弓步行走，后伸腿、蹬足、提髖、伸腰訓(xùn)練，具體運動強(qiáng)度及運動頻次依據(jù)患者腰背部肌力恢復(fù)情況由康復(fù)指導(dǎo)師制訂計劃。

1.3 觀察指標(biāo) 評估比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、4、8周的疼痛程度、腰椎功能、腰部癥狀對日常生活影響情況。①采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度，評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，由患者在10 cm疼痛標(biāo)記尺上進(jìn)行標(biāo)記，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[8]。②采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評測腰椎功能恢復(fù)情況，總分0～29分，分為自覺癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟耷闆r3個維度。本研究將總分計入統(tǒng)計，分?jǐn)?shù)與患者腰椎功能呈正相關(guān)[9]。③采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰部癥狀對日常生活影響，問卷涉及疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、坐位、步行等10個維度，條目評分0～5分，計分方法取實際得分/可能最高得分×100%[10]，分?jǐn)?shù)越高表示患者受腰痛影響導(dǎo)致的功能障礙越嚴(yán)重，本研究取總分比較。④分析兩組觀察指標(biāo)效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分比較(分，

2.2 兩組手術(shù)前后JOA評分比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后JOA評分比較(分，

2.3 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)評分比較(分，

2.4 兩組觀察指標(biāo)效應(yīng)分析 見表4。

表4 兩組觀察指標(biāo)效應(yīng)分析

3 討論

腰椎間盤與其后方的小關(guān)節(jié)共同組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體是維持腰椎骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的主要載體，是脊柱運動的生物力學(xué)紐帶[11]。PTED適用于經(jīng)保守治療無效且臨床癥狀嚴(yán)重的LDH患者，通過手術(shù)可以去除突出的髓核組織，減輕神經(jīng)壓迫癥狀，緩解疼痛及腰椎功能障礙癥狀[12]。因LDH行PTED后，對腰椎活動功能產(chǎn)生抑制作用，術(shù)后護(hù)理尤為重要[13]，但目前臨床研究缺乏針對性的PTED后康復(fù)護(hù)理方案。

既往腰椎康復(fù)護(hù)理主要以三點支撐、五點支撐及小燕飛等早期床上康復(fù)運動為主。PTED后腰椎深層穩(wěn)定肌弱化，淺層整體運動肌無明顯弱化[14]。上述動作主要用于對腰部淺層豎脊肌力量改善，但無法改善腰部深層穩(wěn)定肌鍛煉的目的。直腿抬高對坐骨神經(jīng)產(chǎn)生牽拉及移動，過度牽拉坐骨神經(jīng)會導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)鏡器械所致神經(jīng)根水腫，引發(fā)病情進(jìn)展，患者康復(fù)效果不穩(wěn)定[15]。研究證實，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠?qū)诵募∪哼M(jìn)行動態(tài)調(diào)節(jié)，有利于維持自身穩(wěn)定狀態(tài)，達(dá)到核心穩(wěn)定肌群本體感受性提升及肌力升高[16]。普拉提運動能夠舒緩腰椎機(jī)能，其強(qiáng)調(diào)對人體核心部位肌肉強(qiáng)化，尤其是穩(wěn)定肌群[17]。本研究依據(jù)患者術(shù)后不同時期的康復(fù)需求制訂了以核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及普拉提運動為基礎(chǔ)的深層肌康復(fù)護(hù)理模式，應(yīng)用效果顯著。

本研究結(jié)果證實，觀察組患者術(shù)后2周的疼痛程度緩解更快。腹肌緊張式訓(xùn)練利用人體翻身動作趨勢，避免脊柱軸向運動時產(chǎn)生對伸肌群緊張的抑制作用，促進(jìn)術(shù)后背部伸肌群放松，避免腰痛發(fā)生[18]。觀察組PTED后4周腰椎功能及日常生活能力改善程度更多，分析原因：將瑞士球應(yīng)用于行脊柱前深部肌群訓(xùn)練過程中，患者腰背部支撐力量增強(qiáng)，改善腰背部肌群柔韌度[19]；術(shù)后72 h以脊柱后部深層肌群訓(xùn)練為主，采用貓身人面式訓(xùn)練，動作柔和，四肢支撐，平衡性佳，對腰間盤突出的中老年人而言，更符合生理需求[20]。術(shù)后14 d時，觀察組患者可以離床，進(jìn)行站立位深層肌訓(xùn)練，適時增加下肢運動強(qiáng)度。但需要注意的是PTED后康復(fù)效果除受護(hù)理措施影響外，也受時間影響，未來對于PTED后患者需制訂延續(xù)性護(hù)理方案。

綜上所述，深層肌康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腰椎經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)后患者，能夠減輕其疼痛程度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，改善日常生活能力，加速康復(fù)，效果顯著，值得臨床推廣。