房曉婉，徐凱佳，李澤超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肺癌發(fā)病率為11.6%，病死率為18.4%，高居惡性腫瘤首位[1]。肺癌發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展迅速，晚期肺癌患者出現(xiàn)不同程度的惡病質(zhì)，生存時間不足6個月，生命進(jìn)入臨終階段，不僅承受癌痛、功能衰退，還要面對死亡逼近的恐懼、絕望和無助，心理和生理都承受著巨大痛苦[2]。安寧療護(hù)是指醫(yī)護(hù)人員為了滿足沒有治愈希望的患者身心、精神方面的需求而開展的積極照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點，目的在于使患者能夠安靜、有尊嚴(yán)地離開人世，是一種人性化的醫(yī)療模式[3]。2019年以來，我院對晚期惡性腫瘤患者實施安寧療護(hù)，現(xiàn)以肺癌患者為例，探討安寧療護(hù)的實施效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用非同期對照的方法，選取2018年1月1日～12月31日我院60例晚期肺癌患者為對照組，選取2019年1月1日～12月31日我院62例晚期肺癌患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)證實Ⅲ～Ⅳ期肺癌；語言表達(dá)、理解能力正常；自愿參與研究；病情不斷惡化，預(yù)計生存期>3個月，且<6個月；患者及家屬放棄侵入性治療方案；疼痛評分>4分，需要藥物干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他非癌性疾病引起的疼痛；拒絕了解病情者；精神障礙、智力缺陷，既往有焦慮癥、抑郁癥；不能完成本研究；聽覺功能障礙或溝通障礙；KPS評分<50分；因病情惡化或其他原因退出者。對照組男35例、女25例，年齡(63.45±7.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.31±2.28)；受教育程度：小學(xué)及以下15例，初中20例，高中及中專17例，大專及以上8例；TNM分期：Ⅲb期 24例，Ⅳ期 36例。觀察組男38例、女24例，年齡(63.45±7.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.31±2.28)；受教育程度：小學(xué)及以下14例，初中22例，高中及中專16例，大專及以上10例；TNM分期：Ⅲb 期 27例，Ⅳ期 35例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均給予鎮(zhèn)痛治療，由主治醫(yī)生出具鎮(zhèn)痛方案。對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測、注射鎮(zhèn)痛藥物、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用安寧療護(hù)，具體方法如下。

1.2.1 組建多學(xué)科安寧療護(hù)小組 由科室主任、護(hù)士長擔(dān)任安寧療護(hù)小組組長，成員包括主治醫(yī)生、1名心理治療師、3名安寧療護(hù)聯(lián)絡(luò)護(hù)士、1名營養(yǎng)師。小組成立以后參照國外安寧療護(hù)的培訓(xùn)模式組織學(xué)習(xí)[4]，包括安寧療護(hù)的實施方法、內(nèi)容、護(hù)患溝通技巧及注意事項，方式有專家指導(dǎo)、外派學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)講座、案例分析等。醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂患者的治療、鎮(zhèn)痛方案，心理治療師負(fù)責(zé)患者的心理咨詢、心理支持，安寧聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)提供日常護(hù)理，如疼痛管理、環(huán)境護(hù)理等。

1.2.2 制訂制度 根據(jù)《安寧療護(hù)實施指南(試行)》[5]，通過循證國內(nèi)外先進(jìn)的安寧療護(hù)制度和管理模式，結(jié)合我院的實際情況，制訂安寧療護(hù)的工作規(guī)程，保證護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

1.2.3 多學(xué)科合作的安寧療護(hù) ①身體癥狀控制。安寧護(hù)士采用安寧療護(hù)患者生理癥狀評估量表對患者的身體癥狀進(jìn)行篩查和評估，針對患者存在的生理問題給予針對性護(hù)理。癌痛是晚期肺癌患者最常見的身體癥狀，以其為例，患者住院期間采用疼痛評估量表動態(tài)評估患者爆發(fā)痛情況，規(guī)范用藥劑量、時間、方法并觀察藥物不良反應(yīng)。對于鎮(zhèn)痛效果不明顯患者，主治醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。安寧護(hù)士遵醫(yī)囑給予不同階梯藥物，使患者疼痛評分≤3分，24 h爆發(fā)性疼痛≤2次。心理咨詢師針對患者因疼痛產(chǎn)生的焦慮、抑郁等心理問題進(jìn)行干預(yù)，如采用有音樂療法、香薰法、呼吸法緩解不良情緒。營養(yǎng)師根據(jù)患者現(xiàn)階段的進(jìn)食情況、惡心嘔吐癥狀以及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)制訂個體化的膳食方案，必要時口服腸內(nèi)營養(yǎng)素。在病區(qū)宣傳處，擺放減輕疼痛困擾為主題的宣傳內(nèi)容，包括藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛，提高對疼痛的控制程度。②心理、社會支持。a.心理支持：由心理治療師根據(jù)晚期癌癥患者不同心理階段(否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期)實施個體化心理干預(yù)，協(xié)助患者完成想做的事；與患者共同回憶以往美好生活，協(xié)助患者達(dá)成心愿，幫助患者提升正性情緒。b.社會支持：安寧護(hù)士做好家屬的思想工作，告知家屬理解患者的臨終癥狀；鼓勵家屬做好陪護(hù)工作，多關(guān)心、愛護(hù)患者，提供家庭心理干預(yù)、社會支持的方法，營造和諧氛圍；對于家屬少的患者，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的院外志愿者陪伴患者，給患者家人般的關(guān)愛。③靈性照護(hù)：安寧護(hù)士在征得家屬同意的前提下，有意識地進(jìn)行死亡教育，通過傾聽、觀察、咨詢了解患者對死亡的態(tài)度，綜合考慮患者的家庭背景、受教育程度，分析患者對死亡的承受力；采用積極引導(dǎo)、心理暗示等方法進(jìn)行干預(yù)，讓患者做好充分思想準(zhǔn)備，減輕恐懼感，鼓勵患者克服心理壓力；聯(lián)合家屬協(xié)助患者選擇渡過臨終期的方式，請家屬把家庭相冊帶到病房，引導(dǎo)患者及其家屬共同回憶美好時光，幫助他們啟發(fā)人生，升華人生的價值。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后中文版簡明心境問卷調(diào)查表(BPOMS)[6]評分。該量表包括困惑、焦慮、抑郁、憤怒、疲勞及活力6個項目，共30個條目，每個條目采用5級評分法(0～4分，表示一點沒有到非常明顯)。其中前5項為負(fù)性心境，評分越高心理困擾越嚴(yán)重；活力為正性心境，評分越高表示，心理困擾越輕。心境困擾評分=負(fù)性心境評分-正性心境評分+100，評分越高表示心理困擾越嚴(yán)重。②比較兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)量表(SBP)評分。該量表由Chan等[7]研制，共10個條目，每個條目按照程度不同評分1～5分，1分為從不，5分為總是，除條目8外均采用正向計分。得分越高表示患者的自我感受負(fù)擔(dān)越重，<20分無負(fù)擔(dān)，≥20且<30分為輕度負(fù)擔(dān)，≥30且<40分為中度負(fù)擔(dān)，≥40分為重度負(fù)擔(dān)。該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.758，Cronbach′s α 系數(shù)為0.814，具有較好的信度和效度。③比較兩組干預(yù)前后美國疼痛協(xié)會患者結(jié)局問卷修訂版(APS-POQ-Medified)[8]評分。采用APS-POQ-Medified評估患者的疼痛情況，該問卷包括疼痛程度(3個條目，每個條目評分0～10分，總分30分，評分越高疼痛越嚴(yán)重)、疼痛對活動的影響(5個條目，每個條目評分0～10分，總分30分，評分越高影響越大)、疼痛信念(7個條目，每個條目評分0～5分，總分35分，評分越高信念越差)、疼痛控制滿意度4個維度(3個條目，每個條目評分0～6分，總分18分，評分越高表示滿意度越高)，共18個條目。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后BPOMS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后BPOMS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后APS-POQ-Medified評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后APS-POQ-Medified評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SBP評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SBP評分比較(分，

3 討論

肺癌是發(fā)病率與病死率較高的惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人群。目前晚期肺癌尚不能治愈，該類患者癌細(xì)胞對全身的消耗時間長，身體機能遭受重創(chuàng)，加之傳統(tǒng)死亡觀的影響，患者恐懼情緒嚴(yán)重，高額醫(yī)療費用加重了心理負(fù)擔(dān)，舒適性大大降低。對于晚期肺癌患者不僅維持生命治療，還有精神、心理更高層次要求和對自身疾病的完全知情權(quán)[9]。近年來，晚期惡性腫瘤的姑息照護(hù)備受關(guān)注。安寧療護(hù)是英國桑德絲開創(chuàng)的一種為晚期惡性腫瘤患者提供的照顧模式，屬于人性化的醫(yī)療服務(wù)，專注于緩解不可治愈患者的疾病痛苦，疏導(dǎo)不良情緒，使其有尊嚴(yán)、無遺憾、安詳?shù)仉x世[10]。安寧療護(hù)的核心是給予患者“靈性照護(hù)”，不在于延長患者的生存時間，其目的在于提高患者臨終生命質(zhì)量。莊菊萍[11]調(diào)查研究顯示，晚期癌癥患者對安寧療護(hù)的需求較高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后正性心境評分高于對照組(P<0.01)，負(fù)性心境評分及總分低于對照組(P<0.01)；觀察組干預(yù)后SBP評分低于對照組(P<0.01)。雷羽輝等[12]報道，安寧療護(hù)能夠減輕晚期惡性腫瘤患者的自我感受負(fù)擔(dān)。陳麗富等[13]研究表明，安寧療護(hù)可讓腫瘤臨終患者有尊嚴(yán)的死亡，降低患者的心理痛苦水平。晚期癌癥對患者的心理造成巨大影響，患者無法回避，又無法采取常用的應(yīng)激對策應(yīng)對，加之長期承受痛苦，處于不靈活狀態(tài)，心理困擾和自我負(fù)擔(dān)感受較常見，嚴(yán)重者會出現(xiàn)病態(tài)及過激行為。安寧療護(hù)通過多學(xué)科團隊協(xié)作，不僅能夠滿足患者臨終前的治療護(hù)理需求，不過度治療，而且使患者在生命最后階段得到極大支持，幫助患者與親屬道別、道愛，理性面對死亡，坦然接受死亡，矯正情緒的失衡狀態(tài)，恢復(fù)內(nèi)心平靜和舒適，減輕自我負(fù)擔(dān)。此外，通過醫(yī)護(hù)人員、家屬、社會志愿者提供的關(guān)心、幫助和支持，減輕疾病產(chǎn)生的不安全感，擺脫恐懼、無助、牽掛、遺憾等困境，減輕心理困擾。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后疼痛程度、疼痛對生活的影響、疼痛信念評分低于對照組(P<0.01)，疼痛控制滿意度評分高于對照組(P<0.01)。熊萍等[14]研究報道，安寧療護(hù)應(yīng)用于腫瘤病房臨終癌癥患者能夠顯著緩解癌痛。李會玲[15]研究顯示，安寧療法(臨終關(guān)懷)能顯著緩解晚期惡性腫瘤患者的癌性疼痛。張遙等[16]研究證實，安寧療護(hù)能夠減輕癌癥臨終患者的不適癥狀，如疼痛、嘔心、嘔吐等。有研究顯示，80%～90%的癌性疼痛能通過藥物得到緩解，但40%的疼痛因認(rèn)知不足、治療不足等未能得到有效緩解[17]。安寧療護(hù)對患者的疼痛情況進(jìn)行動態(tài)評估，由主治醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況制訂鎮(zhèn)痛方案，遵醫(yī)囑治療并給予疼痛人文關(guān)懷，讓患者對疼痛、鎮(zhèn)痛藥物有客觀認(rèn)識，提高鎮(zhèn)痛治療依從性，改善疼痛控制水平。心理治療師通過音樂療法、香薰法、呼吸法等減輕患者的疼痛情況。此外，安寧療護(hù)加強對晚期肺癌患者的社會支持、心理支持及靈性照護(hù)等，減少了心理致痛因素的干擾。

綜上所述，安寧療護(hù)有利于降低晚期肺癌患者的心理痛苦水平和自我感受負(fù)擔(dān)，減輕疼痛程度，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)死亡結(jié)局，有臨床應(yīng)用價值。