金 瑩，祁利花，時 萍

(常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州213100)

肝血管瘤患者因先天性發(fā)育畸形或后天激素刺激所致肝臟腫瘤，發(fā)病率為0.4%～20.0%[1]。根治性切除手術是治療肝血管瘤的主要方法，腹腔鏡因創(chuàng)傷小、恢復快等特點，廣泛應用于肝血管瘤手術治療中，但術后長期臥床可增加肺部感染、下肢靜脈血栓形成風險[2]?？焖倏祻屠砟钍腔谘C醫(yī)學基礎上，實施一系列緩解手術應激反應、促進患者術后康復的方法[3]。《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識(2017版)》[4]鼓勵患者術后第1天開始下床活動，但沒有早期下床活動的規(guī)范化量化方案。相關研究表明，量化早期下床活動指標能夠提高術后患者康復鍛煉依從性，有利于術后患者恢復[5-6]。本研究以術后早期下床活動為切入點，分析快速康復理念在肝血管瘤腹腔鏡手術患者中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月1日～2020年12月31日常州市第一人民醫(yī)院收治的肝血管瘤腹腔鏡切除手術患者為研究對象。納入標準：①符合《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識(2019版)》[7]診斷標準者；②有明確手術指征，且行腹腔鏡肝切除術者；③意識清楚、有正常溝通交流者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①術前伴有肢體功能障礙者；②合并精神疾病或認知功能障礙者；③術后凝血功能障礙者；④麻醉清醒后肌力<4級者。最終納入60例患者，男22例、女38例，年齡32～60歲，病程6個月～5年，瘤體直徑5～11 cm。采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各30例。實驗組男9例(30.00%)、女21例(70.00%)，年齡(44.12±6.23)歲；病程(2.63±0.41)年；瘤體直徑(6.05±0.65)cm；手術時間(240.12±15.34)min。對照組男13例(43.33%)、女17例(56.67%)，年齡(42.76±6.42)歲；病程(2.52±0.43)年；瘤體直徑(5.87±0.62)cm；手術時間(237.36±18.26)min。兩組性別、年齡、病程、瘤體直徑、手術時間等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施肝血管瘤腹腔鏡手術常規(guī)護理干預。包括術前健康教育、禁食(術前12 h)、禁飲(術前8 h)、常規(guī)留置引流管、術后營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛管理。術后活動根據(jù)肝膽ICU常規(guī)給予活動指導。麻醉6 h后，抬高床頭30°，每2 h協(xié)助患者翻身1次，指導踝泵運動；術后1～2 d取半坐臥位，自主翻身，床上活動；術后3 d，下床活動。術后活動中，護士鼓勵協(xié)助患者積極進行下床活動，但對下床活動時間、活動量不做具體要求。

1.2.2 實驗組 實施快速康復理念指導下的術后早期活動干預。①組建快速康復活動小組：包括手術醫(yī)生(1名)、護士長(1名)、康復訓練師(1名)、?？谱o士(6名)。組織學習肝血管瘤及腹腔鏡手術、快速康復理論，查閱國內外文獻，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學支持的證據(jù)[4,8-11]，制訂術后早期下床活動方案。②術前及術中護理：術前常規(guī)健康教育，禁食(術前6 h)、禁飲(2 h)，不行腸道準備。術后采用目標導向補液，維持CVP在5～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。術后采用藥物鎮(zhèn)痛方式。③術后早期下床活動鍛煉：麻醉清醒后，開始踝泵運動(10次)、被動抬腿運動(20 min)。麻醉6 h后，抬高床頭30°，下肢彎曲-腳蹬床面-放平，5～10次/組，3組/d，左右交替；下肢抬高-膝關節(jié)彎曲-下肢放平，5～10次/組，3組/d，左右交替；橋式運動10次/組，2次/d；半坐臥位2次/d，每次60 min以上。術后1 d，下床活動1～2次，步行時間5～10 min，步行距離40～70 m。術后2 d，下床活動2～4次，步行時間>30 min，步行距離100～150 m。術后3 d，下床活動>4次，步行時間>40 min，步行距離>150 m。④活動前評估：患者意識清楚，血壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定，視覺模擬評分法(VAS)評分<4分，引流管無滲血。協(xié)助患者床邊坐立5 min，無特殊不適主訴后，站立1～3 min，進行呼吸和站位練習，逐漸挺直軀體。若無直立不耐受，再行下床活動。⑤活動終止：當患者自覺有心悸、頭暈等癥狀或心率>100次/min、血氧飽和度<90%、心率達到或超出基礎心率70%或下降20%時，立即停止下床活動鍛煉。

1.3 觀察指標 ①早期下床活動情況：術后1 d、2 d、3 d，統(tǒng)計兩組下床活動人數(shù)、活動時間、活動距離。②疼痛程度：采用VAS評分，賦值0～10分，分值越高，疼痛越強烈。③早期下床活動效果：包括腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術后進食時間、住院時間等。

2 結果

2.1 兩組術后早期下床活動情況、VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術后早期下床活動情況、VAS評分比較

2.2 兩組術后早期下床活動效果比較 見表2。

表2 兩組術后早期下床活動效果比較

3 討論

微創(chuàng)手術是外科手術的發(fā)展趨勢和追求目標，腹腔鏡也被廣泛應用于肝血管瘤切除術中。但肝臟復雜的解剖結構、特殊的生理功能，腹腔鏡肝血管瘤切除術仍是創(chuàng)傷性較大的手術，術后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率達30%[12-13]?？焖倏祻屠砟畹哪康脑谟诰徑饣颊呤中g應激反應、減少術后并發(fā)癥，促進術后快速康復。早期下床活動是快速康復理念的主要內容，旨在通過術后早期下床活動，促進胃腸功能恢復，防止肌肉萎縮，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥[14-15]。但如何量化術后活動量，構建規(guī)范化術后早期下床活動方案，仍是一個值得探討的課題。

術后早期下床活動是實現(xiàn)快速康復目標的獨立影響因素，一項納入14個研究項目的Meta分析表明，肝切除術患者術后1 d就可下床活動[16]。相關研究表明，術后1 d下床活動2～4次(共2 h)，第2天下床活動4～6次(共3 h)，第3天正常下床活動，對于肝切除術患者是完全能夠適應，且安全有效[17-19]。何寧寧等[20]通過循證醫(yī)學分析，設計肝癌術后患者第1、2、3天活動目標(50 m、100 m、129 m)，早期下床活動能夠明顯轉變患者“臥床靜養(yǎng)”的習慣，提高早期下床活動鍛煉依從行為。生理劑量的活動有助于個體健康，超過生理劑量的活動則可能弊大于利[21]。本次研究在獲取大量經(jīng)循證醫(yī)學支持的證據(jù)后，制訂術后早期下床活動量化方案，如術后1 d、2 d、3 d下床活動頻率、活動時間、步行距離，輔以嚴格的活動前評估及活動終止措施。實驗組早期下床活動人數(shù)、下床活動時間、活動距離均多于對照組(P<0.05，P<0.01)，與程亞等[22]文獻報道相似。

充分鎮(zhèn)痛是保證患者術后早期下床活動的前提，多模式鎮(zhèn)痛方式更能夠控制術后患者疼痛程度，提高患者下床活動意愿。相關研究表明，腹部手術患者胃腸功能恢復與術后早期下床活動時間明顯相關，即術后下床活動時間越早，越有利于胃腸功能恢復[23]。本研究中，在評估肝血管瘤手術患者血壓、心率、血氧飽和度、VAS的基礎上，實驗組實施術后早期下床活動方案，明確界定術后1 d、2 d、3 d下床活動頻率、活動時間、步行距離，同時給予明確的活動終止標準。一方面可以為護士指導患者術后康復訓練提供指南，規(guī)避不同層級護士護理指導的差異性[24]；另一方面漸進式的術后早期下床活動也能夠增強患者康復訓練依從行為，提高術后早期下床活動的有效性和安全性[25]。本研究結果顯示，實驗組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術后進食時間、住院時間均短于對照組(P<0.05，P<0.01)，與馬倩紅等[26]文獻報道相似。

綜上所述，快速康復理念指導下的術后早期下床活動應用于肝血管瘤腹腔鏡手術中，能夠提高患者術后早期下床活動依從性，促進胃腸功能恢復，縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。需要指出的是，快速康復理念指導下的術后早期下床活動必須建立在大量循證醫(yī)學數(shù)據(jù)分析基礎上，同時需要加強術前評估，以保證肝血管瘤腹腔鏡手術患者術后早期下床活動的有效性和安全性。