殷 佳，杜振榮，王純麗，包 月

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南250014)

肉芽腫性乳腺炎又稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，以肉芽腫為主要病理特征，病變主要集中在乳腺小葉，屬于乳腺慢性炎癥范疇，好發(fā)于有母乳喂養(yǎng)史的育齡期婦女[1]。主要表現(xiàn)為乳房疼痛，乳頭凹陷，形成皮下結(jié)節(jié)、腫塊、瘺管，發(fā)生潰瘍性病變[2]。本病病程較長、反復(fù)發(fā)作，且臨床尚未形成共識，無明確治療方案[3]。聚焦結(jié)局模式強(qiáng)調(diào)選擇性地關(guān)注個體的優(yōu)勢及潛能，增強(qiáng)個體希望及改變的信念，不是假設(shè)問題和解決方案之間的必然聯(lián)系，而是側(cè)重于個體優(yōu)勢，提出解決方案[4]。品管圈是類似工作領(lǐng)域的工作者自愿聚集、定期開會，按照活動流程，采用質(zhì)量控制的方法，找出問題、分析原因并探討解決方法[5]。本文旨在探討聚焦解決模式應(yīng)用于品管圈活動提高肉芽腫乳腺炎患者舒適度的效果，以此為臨床護(hù)理工作中提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月1日～12月31日我院165例肉芽腫性乳腺炎患者作為對照組(改善前)，采用常規(guī)方法護(hù)理；選取2020年1月1日～4月30日我院105例肉芽腫性乳腺炎患者作為觀察組(改善后)，開展品管圈活動并實(shí)施聚焦解決模式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為肉芽腫性乳腺炎；②年齡≥18歲；③患者病歷資料完整；④患者表述清晰，知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷尚未明確，既往行乳腺切除手術(shù)者；②合并良性腫瘤、惡性腫瘤等其他乳腺疾病；③有嚴(yán)重心血管病變等其他重大疾病患者。對照組均為女性，年齡21～47(32.72±5.72)歲，住院天數(shù)(22.00±4.21)d。研究組均為女性，年齡23～46(36.69±4.52)歲，住院天數(shù)(24.00±5.56)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 品管圈組建 根據(jù)自愿原則由10名圈員組成品管圈，包括4名醫(yī)生、6名護(hù)士；博士2名，碩士4名，本科4名；主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名。確定圈名為“護(hù)航圈”，選定圈徽、圈長和輔導(dǎo)員各1名，活動時間為2019年8月～2020年6月。

1.2.2 主題選定 圈員根據(jù)科室現(xiàn)存問題進(jìn)行討論，通過圈外專家參與，運(yùn)用評價法從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、圈能力、重要性、迫切性4個方面評價，選定“聚焦解決模式提高肉芽腫性乳腺炎患者舒適度”為活動主題。

1.2.3 計劃擬定 圈員依據(jù)QC-story確定活動主題為問題解決型，根據(jù)P-D-C-A步驟擬定活動計劃，合理劃分時間，分工明確，均按計劃表實(shí)施完成。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 現(xiàn)狀把握階段，首先繪制肉芽腫性乳腺炎患者舒適率現(xiàn)況把握匯總表，收集資料，依據(jù)調(diào)查結(jié)果，繪制柏拉圖。通過80/20原則，分析影響肉芽腫性乳腺炎患者舒適度的主要原因：與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的因素、與患者心理相關(guān)的因素，將此設(shè)為本期改善重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)工作年限：基礎(chǔ)分60分，2年1分，>20年為滿分；受教育程度：本科60分，碩士80分，博士100分；根據(jù)專業(yè)改善能力：護(hù)士25分，護(hù)師50分，主管護(hù)師75分，副主任/主任護(hù)師100分；品管圈經(jīng)驗值計算標(biāo)準(zhǔn)：參加品管圈活動1次者，加5分，不超過20分。根據(jù)品管圈目標(biāo)值計算公式[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=65.9%+(1-65.9%)×58%×80.26%=81.8%。

1.2.6 原因分析 圈員使用頭腦風(fēng)暴法，針對護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎患者舒適度的影響因素進(jìn)行討論，依據(jù)討論結(jié)果繪制魚骨圖，繼而運(yùn)用真因驗證檢查表，從人、機(jī)、料、法、環(huán)，提出了重點(diǎn)解決方向。由10名圈員，根據(jù)80/20原則將總分≥40分因素的確定為要因。繪制柏拉圖，最終確定肉芽腫性乳腺炎患者舒適度低的要因：缺乏個性化護(hù)理、心理負(fù)擔(dān)重、人文關(guān)懷欠佳、住院流程不規(guī)范、住院環(huán)境有待改善、醫(yī)護(hù)責(zé)任心差、同質(zhì)化教育欠佳、住院費(fèi)用不明確等。逐一用魚骨圖進(jìn)行解析，確定真因。再次收集住院患者資料并繪制柏拉圖，最終確定缺乏個性化護(hù)理、心理負(fù)擔(dān)重為真因。圈員們采用頭腦風(fēng)暴擬定對策，并賦值權(quán)重，總分≥40分為執(zhí)行對策。

1.2.7 對策擬訂與實(shí)施 圈員根據(jù)上述真因進(jìn)行討論，篩選可行對策，根據(jù)“80/20”法則確定最終對策。①采用CICARE護(hù)患溝通模式，提高臨床護(hù)理服務(wù)水平。建立乳腺甲狀腺外科患者檔案管理平臺，錄入患者的個人資料并分析。查閱文獻(xiàn)，制訂肉芽腫性乳腺炎患者健康教育效果評價標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及干預(yù)方法編寫健康教育紙質(zhì)宣傳單。修訂中醫(yī)護(hù)理方案，實(shí)施辨證施善。開展同質(zhì)化健康教育，舉辦講座并邀請腫瘤專家針對患者的問題進(jìn)行解答，定期舉辦病友交流會。圈組成員加強(qiáng)與患者的溝通交流，態(tài)度親切語氣輕柔，減輕患者的陌生感，取得患者的信任和配合。強(qiáng)化“6S管理體系”管理體系，盡可能滿足患者的合理要求，提供溫馨病房。品管圈全體成員定期組織討論和反饋，針對臨床問題制訂規(guī)范化流程，提升醫(yī)護(hù)人員人文素質(zhì)和實(shí)踐能力。②聚焦解決模式與中醫(yī)綜合療法聯(lián)合應(yīng)用。將聚焦解決模式應(yīng)用于品管圈，護(hù)理工作由被動轉(zhuǎn)為主動。疼痛患者采用冷敷、耳穴壓豆、腕踝針等中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)減輕不適。針對乳房外形改變情況，護(hù)士做好健康教育和心理支持，幫助患者正視自我形象。醫(yī)生四診合參，中醫(yī)外治與中藥內(nèi)服最大限度保障患者對乳房外形的需要，減輕乳房外形的改變對患者造成的心理負(fù)擔(dān)。對患者病情進(jìn)行個性化分析，進(jìn)行個案治療與護(hù)理，縮短住院時間和費(fèi)用。加強(qiáng)患者健康教育，提供醫(yī)療、護(hù)理知識，及時發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)性情緒并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，防止患者負(fù)性情緒加重。建立社會支持系統(tǒng)，通過視頻、講座的形式幫助家屬了解肉芽腫性乳腺炎相關(guān)知識，取得家屬支持，做好延續(xù)護(hù)理工作。采用中醫(yī)綜合療法，醫(yī)生四診合參，辨證施治，瓜蔞牛蒡湯、透膿散加減，中醫(yī)外治、馬黃酊濕敷，大青膏涂擦，黃柏液盥洗，烏麝乳安膏涂擦。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組患者舒適度。舒適度評估分為舒適、輕度不適、中度不適、重度不適。舒適度(%)=舒適例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較品管圈活動前后圈員圈能力。最高分5分，最低分1分，共10人參與評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者舒適度比較 見表1。

表1 活動前后兩組患者舒適度比較

2.2 實(shí)施品管圈活動前后圈員圈能力比較 見表2。

表2 實(shí)施品管圈活動前后圈員圈能力比較(分，

3 討論

CICARE溝通模式是指與患者進(jìn)行溝通時，包括接觸、介紹、溝通、詢問、應(yīng)答、離開6個流程化的溝通步驟，是通過改善溝通技巧來提高服務(wù)質(zhì)量的溝通模式[7-8]。CICARE護(hù)患溝通模式旨在以患者為中心，將臨床護(hù)患溝通規(guī)范化和流程化，通過提高護(hù)理人員的溝通能力和技巧，發(fā)現(xiàn)患者的需求和心理變化，及時采取護(hù)理措施進(jìn)行個性化解決和心理支持，加強(qiáng)護(hù)患溝通交流，拉近護(hù)患距離，使患者感受到護(hù)理人員對自己的重視，取得患者的信任與支持，從而提高生活質(zhì)量和滿意度，提升對疾病的認(rèn)知能力。應(yīng)用聚焦解決模式改善肉芽腫性乳腺炎患者的負(fù)性情緒，提高患者對品管圈的認(rèn)知水平和治療積極性，改善患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)綜合療法治療肉芽腫性乳腺炎，具有破壞性小、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，極大保護(hù)了乳房外觀，滿足了患者治愈疾病及保留乳房良好外觀的需要，并且降低了治療費(fèi)用，提高了患者舒適度。

所有護(hù)理人員均自愿參與品管圈活動，打破了傳統(tǒng)被動的護(hù)理模式。圈組成員通過頭腦風(fēng)暴法針對臨床實(shí)際問題提出見解和策略，進(jìn)行討論和完善，通過討論制訂規(guī)范化操作流程，提高圈員之間的交流深度和效率，使其能夠相互協(xié)作。品管圈能提高護(hù)士技能，減少護(hù)理質(zhì)量缺陷，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理，提高患者對疾病的認(rèn)知能力及自主選擇能力。品管圈作為培訓(xùn)模式的輔助工具，在新護(hù)士培訓(xùn)中為傳統(tǒng)教學(xué)提供創(chuàng)新點(diǎn)，提高低年資護(hù)士的技能[9]。品管圈活動的優(yōu)點(diǎn)在于能突出集束化護(hù)理，定期匯總、修訂、優(yōu)化集束化護(hù)理措施，突出高水平延續(xù)性護(hù)理的特點(diǎn)，促進(jìn)患者治療的依從性和積極性，提高患者的生活質(zhì)量?；顒雍笃冢剖抑朴喼委熈鞒?、腕踝針定位及中藥冰敷方法、健康教育同質(zhì)化管理措施、舒適度評價標(biāo)準(zhǔn)等流程，有利于降低護(hù)理風(fēng)險，提升護(hù)理質(zhì)量。PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理中應(yīng)用較廣泛，PDCA模式按照計劃、執(zhí)行、檢查、處理的流程進(jìn)行循環(huán)[10]，不斷檢驗改善措施有效性，使護(hù)理人員突破傳統(tǒng)護(hù)理管理模式，更加主動參與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理管理者和護(hù)理人員的觀察及決策能力。

綜上所述，聚焦解決模式應(yīng)用于品管圈活動可有效提高肉芽腫乳腺炎患者舒適度，同時開展品管圈活動能提高醫(yī)護(hù)人員圈能力，降低護(hù)理風(fēng)險、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，值得進(jìn)一步探討與實(shí)踐。