李珂，費凡，唐琪，張錦

（1.太倉市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 太倉 215400；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110004）

近年來，臨床一般選擇對肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉進行上肢手術(shù)，羅哌卡因是臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的常用藥物，其為布比卡因哌啶環(huán)中第3 位氮原子通過丙基所取代的產(chǎn)物之一，但單用羅哌卡因的效果并不是很理想[1]。艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構(gòu)體，與消旋體氯胺酮相比，其應(yīng)用劑量較小，具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，且麻醉時對患者的呼吸、循環(huán)較為溫和，患者更容易接受[2]。本研究結(jié)合2019 年4 月—2021 年4 月我院經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下?lián)衿谛猩现中g(shù)的120 例患者臨床資料，探討小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月—2021 年4 月我院經(jīng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下?lián)衿谛猩现中g(shù)的120 例患者，納入標準：①符合上肢手術(shù)適應(yīng)證，且能配合完成該研究；②年齡16～65 歲；③未使用影響手術(shù)的藥物。排除標準：①合并嚴重系統(tǒng)疾病者；②存在精神類疾病者；③臨床資料不完善者。按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各60 例。研究組男28 例、女32 例；年齡18～63 歲，平均年齡（39.72±0.23）歲；體質(zhì)量42～73 kg， 平 均 體 質(zhì) 量（55.93±1.13）kg；ASA 分級：Ⅰ級23 例、Ⅱ級37 例；手術(shù)時間32～110 min，平均手術(shù)時間（70.82±0.09）min。對照組男27 例、女33 例；年齡18～63 歲，平均年齡（39.71±0.24）歲；體質(zhì)量42～72 kg，平均體質(zhì)量（55.91±1.12）kg；ASA 分級：Ⅰ級24 例、Ⅱ級36 例；手術(shù)時間32～109 min，平均手術(shù)時間（70.80±0.11）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)該院倫理委員會審核通過，患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用羅哌卡因麻醉：0.375% 20 mL 鹽酸羅哌卡因注射液[河北一品制藥有限公司；國藥準字H20113463；規(guī)格：10 mL ∶75 mg（按C17H26N2OHCl 計）]。研究組采用小劑量艾司氯胺酮+羅哌卡因麻醉：0.3 mg/kg 鹽酸艾司氯胺酮注射液[輝瑞制藥有限公司；批號200403BL；規(guī)格：2 mL ∶50 mg（按C13H16ClNO 計）]靜脈注射。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組麻醉效果（運動阻滯持續(xù)時間、運動阻滯見效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯見效時間）、Ramsay 評分、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、血清皮質(zhì)醇（Cor）、血糖（BG）水平、不良反應(yīng)。Ramsay 評分標準：于麻醉前（T0）、臂叢阻滯完畢后15 min（T1）、臂叢阻滯完畢后30 min（T2）、術(shù)畢（T3），采用Ramsay 量表對患者鎮(zhèn)靜狀況進行評價，其中1 分表示患者心情躁動不安；2 分表示患者可以進行手術(shù)；3 分表示患者基本可以按照指令進行，但是表現(xiàn)為嗜睡；4 分表示患者進入睡眠，可以被喚醒；5 分表示患者進入睡眠，不可以被喚醒[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

研究組運動阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯持續(xù)時間長于對照組，運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[（±s），min]

表1 兩組麻醉效果比較[（±s），min]

組別 例數(shù) 運動阻滯持續(xù)時間 運動阻滯見效時間 感覺阻滯持續(xù)時間 感覺阻滯見效時間對照組 60 501.25±160.08 14.55±1.35 548.11±156.23 11.57±5.33研究組 60 603.23±152.13 10.13±2.33 648.22±160.25 7.83±3.02 t 值 3.577 12.714 3.465 4.729 P 值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不同時間點Ramsay 評分比較

兩組T0時點Ramsay 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1～T4時點Ramsay 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點Ramsay 評分比較[（±s），分]

表2 兩組不同時間點Ramsay 評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3對照組 60 4.65±0.11 3.20±0.13 3.21±0.12 3.22±0.14研究組 60 4.67±0.13 2.52±0.11 2.43±0.12 2.33±0.10 t 值 0.910 30.930 35.602 40.070 P 值 0.365 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組MAP、HR 及血漿NE、E、Cor、BG水平比較

兩組T1～T3時點中的MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平優(yōu)于T0時點，且研究組T1～T3時點MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MAP、HR 及血漿NE、E、Cor、BG 水平比較（±s）

表3 兩組MAP、HR 及血漿NE、E、Cor、BG 水平比較（±s）

組別 時間 MAP（mmHg） HR（次/min） NE（pmol/L） E（pmol/L） Cor（μg/L） BG（mmol/L）對照組（n=60）T0 87.32±9.02 78.33±9.32 1.17±0.33 0.35±0.17 211.72±45.52 5.02±0.64 T1 98.71±11.81 86.70±10.43 2.42±1.10 0.84±0.34 307.85±80.14 6.76±0.83 T2 100.16±9.73 90.51±11.31 3.04±1.47 0.92±0.37 345.76±87.24 7.24±0.89 T3 99.46±10.14 90.20±10.73 2.78±1.25 0.87±0.31 350.42±88.10 7.26±0.94研究組（n=60）T0 88.24±9.53 76.22±9.12 1.05±0.23 0.34±0.15 209.33±42.76 4.53±0.51 T1 80.72±7.91 68.71±8.63 1.42±0.44 0.64±0.24 248.55±60.14 6.16±0.77 T2 77.12±7.73 70.33±7.92 1.55±0.56 0.72±0.30 275.98±69.61 6.45±0.83 T3 75.31±7.11 69.11±7.83 1.52±0.53 0.69±0.32 281.10±70.44 6.36±0.77

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的作用

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉需要將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍，促使臂叢神經(jīng)干周圍所支配的地方表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的一種麻醉方法，為臨床麻醉常用方法中的一種[4]。氯胺酮是應(yīng)用較為廣泛的一種麻醉藥，具有麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[5]。氯胺酮一般是通過抑制全身、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對抗手術(shù)中的炎癥反應(yīng)發(fā)揮保護神經(jīng)的效能[6]，其對于NMDA 具有拮抗作用，一般用于預(yù)防術(shù)后譫妄。另外，氯胺酮還可以通過促使細胞凋亡、炎癥減少，從而產(chǎn)生保護神經(jīng)的作用[7]。羅哌卡因為長效酰胺類中可以進行局部麻醉的藥物中的一種，可以通過促使鈉離子通道被阻斷，隨后可以使得神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)被可逆性的阻滯，產(chǎn)生較為明顯的鎮(zhèn)痛效果[8]。

3.2 小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果分析

本研究結(jié)果顯示，研究組運動阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯持續(xù)時間長于對照組，運動阻滯見效時間、感覺阻滯見效時間短于對照組（P＜0.05），說明小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯相較于單獨使用羅哌卡因可以更長時間對運動和感覺進行阻滯，且術(shù)后恢復(fù)運動和感覺的時間較短，效果更好[9]。研究組T1～T4時點Ramsay評分低于對照組（P＜0.05）。Ramsay 評分用于評估患者的鎮(zhèn)靜情況，本研究結(jié)果表明小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因在T1～T3時點較低，說明患者相較于單獨使用羅哌卡因可以更好地配合，且可以被喚醒[10]。兩組T1～T3時點中的MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平優(yōu)于T0時點，且研究組T1～T3時點MAP、HR、血漿NE、E、Cor、BG 水平低于對照組（P＜0.05），表明小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因相較于單獨使用羅哌卡因?qū)粑鼪]有抑制作用，可以緩解患者的焦慮心情，機體指標更加正常[11]。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因并未增加不良反應(yīng)，安全性高[12]。

3.3 結(jié)論和不足

小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果明顯，不會增加不良反應(yīng)，且對患者的呼吸沒有抑制作用，機體指標更加正常，鎮(zhèn)靜效果更好。但本研究并未探討給藥劑量與鎮(zhèn)靜效果之間的關(guān)系，在今后研究中會加大對于給藥劑量的探討，為臨床提供理論參考依據(jù)。