白志越（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院,天津 301800）

近年來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向?yàn)榫珳?zhǔn)醫(yī)療，精準(zhǔn)醫(yī)療基礎(chǔ)為精確診斷，高質(zhì)量的病理學(xué)切片技術(shù)為精準(zhǔn)診斷的基礎(chǔ)。病理學(xué)診斷為醫(yī)學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)報(bào)告質(zhì)量與醫(yī)療安全、質(zhì)量存在直接關(guān)系，且高質(zhì)量報(bào)告同時(shí)具有時(shí)效性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性。疾病診斷具有較為復(fù)雜的過(guò)程，病理診斷指的是對(duì)于活體鉗取、切取或者切除的病變組織，或者是自尸體解剖中獲取的標(biāo)本，通過(guò)實(shí)施組織學(xué)檢查確定病因的過(guò)程，能夠判斷疾病良惡性，可為臨床治療提供重要參考[1]。在病理學(xué)診斷中，病理學(xué)技術(shù)具有不可或缺的地位，制片質(zhì)量直接決定了病理學(xué)診斷的時(shí)效性與準(zhǔn)確性。精細(xì)化管理指導(dǎo)是通過(guò)細(xì)致化、系統(tǒng)化規(guī)定準(zhǔn)則，以數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、信息化手段促進(jìn)組織管理單元高效、精確、持續(xù)、協(xié)同運(yùn)行，進(jìn)而提高管理質(zhì)量。將精細(xì)化管理應(yīng)用于病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中，可將精細(xì)化理念融入病理診斷的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效提高了病理診斷的及時(shí)率和準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了重要的數(shù)據(jù)支撐。我院于2019年5月18日在病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中應(yīng)用精細(xì)化管理，以該時(shí)間點(diǎn)分析管理前后一年的病理標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率、準(zhǔn)確率、管理質(zhì)量，以217份病理標(biāo)本為探究對(duì)象分析精細(xì)化管理的價(jià)值，現(xiàn)就研究?jī)?nèi)容與結(jié)果進(jìn)行以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2019年5月18日在病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中應(yīng)用精細(xì)化管理，將2018年5月17日-2019年5月17日作為管理前，將2019年5月18日-2020年5月18日作為管理后，分別遴選管理前后的217份病理標(biāo)本作為探究對(duì)象，對(duì)于管理前后的病理標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率、準(zhǔn)確率、管理質(zhì)量進(jìn)行分析。217份病理標(biāo)本中，來(lái)自于男性患者116份，女性101份；患者最大年齡是82歲，最小是18歲，平均年齡（50.03±3.71）歲。

1.2 方法 2018年5月17日-2019年5月17日為精細(xì)化管理前階段，我院主要實(shí)施常規(guī)管理，具體內(nèi)容是：嚴(yán)格按照要求采集、送檢、固定標(biāo)本，送檢時(shí)間精確到秒，嚴(yán)格核對(duì)送檢標(biāo)本后進(jìn)行登記、簽字工作。檢驗(yàn)期間，保證標(biāo)本自離體至固定時(shí)間不得超過(guò)30min，一定要將實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本和空腔標(biāo)本在非常短的時(shí)間內(nèi)切開，取材需要在第二天固定好之后才能進(jìn)行，其中固定液應(yīng)當(dāng)是組織體積的5-10倍，充分固定時(shí)間在6h以上。填寫病理申請(qǐng)單時(shí)，必須嚴(yán)格填寫患者性別、年齡、送檢科室、住院號(hào)、送檢日期、影像學(xué)檢查與手術(shù)結(jié)果、標(biāo)本信息等，同時(shí)注明是否為傳染性標(biāo)本，例如HIV、丙肝血清學(xué)、乙肝等，保證申請(qǐng)單字跡清晰，不得有血液或者體液污染。

2019年5月18日-2020年5月18日為精細(xì)化管理后階段，以精細(xì)化理念為內(nèi)容，結(jié)合我院實(shí)際情況采取以下管理措施。

1.2.1 組織分類 臨床病理學(xué)在整個(gè)診斷工作過(guò)程中，送檢標(biāo)本類型較多，根據(jù)需要應(yīng)分清前后的順序，同時(shí)固定、脫水以及切片的要求也各不相同，若利用組織的不同顏色對(duì)其進(jìn)行區(qū)分，可有效提高病理學(xué)制片效率，促進(jìn)病理學(xué)診斷質(zhì)量提升。具體措施為：①術(shù)中快速標(biāo)本。術(shù)中快速診斷后，部分的組織可能會(huì)因?yàn)閷?shí)際的需要進(jìn)行診斷，在這樣的情況下，醫(yī)生就需要集中對(duì)組織進(jìn)行取材，做好標(biāo)記工作后，可迅速區(qū)分其他標(biāo)本，有利于取材者快速尋找標(biāo)本，同時(shí)還可將標(biāo)本集中脫水、包埋與制片，有利于臨床醫(yī)生快速比較診斷標(biāo)本。②小標(biāo)本。小標(biāo)本的體積比較小，多數(shù)情況下都是急診以及門診需要的標(biāo)本，故需要優(yōu)先進(jìn)行診斷，保證患者能夠得到及時(shí)治療。大標(biāo)本以及小標(biāo)本處理方式各不相同，若未能有效區(qū)分，極易造成小標(biāo)本過(guò)度脫水，進(jìn)而影響切片及檢驗(yàn)質(zhì)量。除此之外，小標(biāo)本非常珍貴，若將小標(biāo)本和大標(biāo)本混放，醫(yī)師極易出現(xiàn)對(duì)需要的組織過(guò)度切割?？剖铱刹扇Ｓ萌萜魇⒎判?biāo)本，利用脫水機(jī)對(duì)其進(jìn)行處理，由專人小組進(jìn)行制片，進(jìn)而保證小標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量。③在內(nèi)鏡下對(duì)組織黏膜進(jìn)行處理。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）使用的原則就是將所需要的標(biāo)本制作成需要的病理學(xué)切片，保持標(biāo)本的一致，為保證切片可以看到黏膜組織水平切緣的結(jié)果?？剖覒?yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記，進(jìn)而起到特殊的提醒效果。④穿刺標(biāo)本。穿刺標(biāo)本雖然為小標(biāo)本種類，但是對(duì)于標(biāo)本的要求更高，取材、包埋、切片時(shí)均須保證組織條的完整性，且保證組織條在同一水平面，科室采取專用容器區(qū)別對(duì)待穿刺標(biāo)本。⑤無(wú)特殊要求普通大標(biāo)本。無(wú)特殊要求普通大標(biāo)本主要是胃腸道、腎臟、乳腺等全部或者部分器官標(biāo)本，對(duì)于此類標(biāo)本，科室可采取專用容器進(jìn)行盛放。

1.2.2 時(shí)間梯度法調(diào)控出片時(shí)間 在常規(guī)管理中，病理學(xué)標(biāo)本均統(tǒng)一進(jìn)行包埋、制片，醫(yī)生對(duì)制作好的切片進(jìn)行觀察和診斷，但是這樣的方式工作效率不高，尤其是病理學(xué)標(biāo)本量較大時(shí)，將全部切片制作好之后，讓醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行觀察，耗費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，因?yàn)椴煌臉?biāo)本需要時(shí)間也是不同的，這個(gè)時(shí)候就需要利用時(shí)間梯度法來(lái)進(jìn)行處理。主要措施是：①大標(biāo)本和小標(biāo)本根據(jù)實(shí)際的需要出片。其中住院患者是大標(biāo)本，門診患者為小標(biāo)本，大標(biāo)本的量一定要比小標(biāo)本的量多，小標(biāo)本應(yīng)優(yōu)先出片，這個(gè)時(shí)候就需要對(duì)其進(jìn)行分類。對(duì)小標(biāo)本進(jìn)行一系列的處理工作，由于切片量不多，因此可在上午11:00之前將小標(biāo)本交給醫(yī)生。大標(biāo)本的量較多，可在當(dāng)日下午15:00-16:00將制片交給醫(yī)生。②綠色通道。穿刺標(biāo)本制片具有重要性和特殊性，保證由專人完成制片工作，開通綠色通道，轉(zhuǎn)交給專人進(jìn)行取材，同時(shí)盛放在專用容器中。利用專門的脫水機(jī)對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行處理以及浸蠟，次日由專人完成制片工作，保證在次日上午11:00將穿刺標(biāo)本交給診斷值班醫(yī)生，同時(shí)在下午15:00之前進(jìn)行免疫組化，次日下午17:00-18:00做出最后診斷，保證患者能夠在最短時(shí)間拿到病理學(xué)診斷報(bào)告[2]。

1.2.3 依據(jù)人員資質(zhì)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)授權(quán) 病理學(xué)技術(shù)看似簡(jiǎn)單，但是由于技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)不同、操作水平不一、責(zé)任心與耐心不同，均會(huì)影響最終制片的速度和質(zhì)量。科室依據(jù)不同醫(yī)療職能對(duì)技術(shù)要求、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的差異將病理學(xué)技術(shù)工作進(jìn)行精細(xì)化分級(jí)，利用低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)來(lái)制作普通狀態(tài)的標(biāo)本，與此同時(shí)，將一些穿刺標(biāo)本、病灶微小的標(biāo)本、內(nèi)鏡活檢的標(biāo)本、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的標(biāo)本等采用高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)制成珍貴標(biāo)本。管理過(guò)程中，對(duì)于病理方面的技術(shù)人員需要利用分級(jí)的授權(quán)管理，具體管理過(guò)程中，依據(jù)不同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行授權(quán)。首先需要對(duì)技術(shù)人員實(shí)施分級(jí)授權(quán)管理，培訓(xùn)與考核不同等級(jí)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)考核的結(jié)果對(duì)其信息評(píng)級(jí)，依據(jù)結(jié)果再授權(quán)。

1.2.4 專人專機(jī)責(zé)任 依據(jù)標(biāo)本盛放容器與分級(jí)授權(quán)資質(zhì)，根據(jù)不同的標(biāo)本建立不同的責(zé)任制。本科室所設(shè)置的情況有關(guān)于負(fù)責(zé)穿刺標(biāo)本的、負(fù)責(zé)小標(biāo)本以及負(fù)責(zé)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標(biāo)本以不同容器區(qū)分不同組織類型，負(fù)責(zé)人可快速尋找所需標(biāo)本。各個(gè)標(biāo)本的負(fù)責(zé)人制作屬于自己獨(dú)立的SOP流程，通過(guò)專機(jī)進(jìn)行操作，避免與其他標(biāo)本混用。專人專機(jī)責(zé)任制的優(yōu)點(diǎn)較多，最主要的作用就是防止不同的處理方式對(duì)結(jié)果造成影響，同時(shí)標(biāo)本在出現(xiàn)問(wèn)題后，能夠追查責(zé)任人，處理問(wèn)題較為迅速[3]。此外，專人專機(jī)責(zé)任還可明顯改進(jìn)標(biāo)本處理方法，能夠形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的SOP流程。在處理高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療切片時(shí)，一定要利用專門的機(jī)器來(lái)操作，進(jìn)而最大限度地發(fā)揮技術(shù)人員優(yōu)勢(shì)，同時(shí)保證制片質(zhì)量，促進(jìn)切片工作高效進(jìn)行。

1.2.5 信息化管理 病理學(xué)質(zhì)量控制管理的指標(biāo)較多，實(shí)施信息化管理的優(yōu)點(diǎn)較多，可快速統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)情況，能夠加強(qiáng)診斷和技術(shù)質(zhì)量管理。在進(jìn)行日常工作的時(shí)候，需要將感覺化、主觀化以及紙質(zhì)化進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從而更加的細(xì)節(jié)化、數(shù)據(jù)化、電子化，可有效提高工作效率。利用信息化系統(tǒng)對(duì)病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制工作進(jìn)行管理，對(duì)于制片技術(shù)人員切片實(shí)施分級(jí)評(píng)估，每月統(tǒng)計(jì)不同技術(shù)人員切片情況，依據(jù)分值授權(quán)技術(shù)人員，對(duì)醫(yī)院內(nèi)的工作人員進(jìn)行考核。此外，信息管理可以對(duì)工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，將各類的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行提升，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)切片質(zhì)量問(wèn)題，有利于采取針對(duì)性管理措施，可進(jìn)一步提高切片質(zhì)量[4]。在常規(guī)管理過(guò)程中，快速切片由不同技術(shù)人員輪班進(jìn)行，術(shù)中快速切片的及時(shí)率波動(dòng)較為明顯，信息化系統(tǒng)管理能夠?qū)τ谇衅瑫r(shí)間與質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，可及時(shí)明確技術(shù)人員制片與切片的工作質(zhì)量，可挑選制片質(zhì)量高、速度快的技術(shù)人員專職進(jìn)行快速切片，科室快速制片質(zhì)量可明顯改善，工作效率顯著提高。

1.2.6 PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn) 戴明環(huán)英文名稱是PDCA循環(huán)，包括的內(nèi)容是計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)四個(gè)階段。在病理學(xué)的科室內(nèi)可以形成專門的質(zhì)量控制小組，組長(zhǎng)利用系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，同時(shí)跟蹤調(diào)查相應(yīng)的數(shù)據(jù)，根據(jù)其中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，依據(jù)問(wèn)題及調(diào)查資料分析原因，同時(shí)明確主次因素。每個(gè)月都需要進(jìn)行質(zhì)控會(huì)議，對(duì)其中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理和解決，在會(huì)議中大家可以集思廣益共同進(jìn)行討論，制定相應(yīng)的計(jì)劃和方案，科內(nèi)負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)措施。對(duì)于落實(shí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，若效果較為理想，可在全科推廣，保證持續(xù)改進(jìn)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①病理標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率、準(zhǔn)確率。統(tǒng)計(jì)實(shí)施精細(xì)化管理前后病理標(biāo)本檢驗(yàn)的失誤率和準(zhǔn)確率，同時(shí)進(jìn)行比較。②管理質(zhì)量。應(yīng)用科室自制量表評(píng)價(jià)各組管理質(zhì)量，量表克倫巴赫系數(shù)為0.842，單項(xiàng)目分值為100分，分值與管理質(zhì)量呈正比，評(píng)估內(nèi)容包括標(biāo)本采集、組織標(biāo)記、切片規(guī)范、標(biāo)本送檢、組織規(guī)范固定、申請(qǐng)單核對(duì)、標(biāo)本交接等級(jí)、規(guī)范診斷、復(fù)查制度、書寫規(guī)范。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0軟件完成數(shù)據(jù)分析工作，計(jì)數(shù)資料采用“[n(%)]”表示，以“χ2”檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，以“t”檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異具有意義。

2 結(jié)果

2.1 病理標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率、準(zhǔn)確率分析 精細(xì)化管理后病理標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率低于管理前，準(zhǔn)確率高于管理前，P＜0.05。見表1。

表1 病理標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率、準(zhǔn)確率分析量表[n(%)]

2.2 管理質(zhì)量分析 實(shí)施精細(xì)化管理后的標(biāo)本采集、組織標(biāo)記、切片規(guī)范、標(biāo)本送檢、組織規(guī)范固定、申請(qǐng)單核對(duì)、標(biāo)本交接等級(jí)、規(guī)范診斷、復(fù)查制度、書寫規(guī)范評(píng)分與管理前存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，管理后評(píng)分明顯較高，P＜0.05。見表2。

表2 管理質(zhì)量分析量表(±s,分)

管理質(zhì)量 管理后（n=217） 管理前（n=217） t P標(biāo)本采集 92.37±2.76 91.65±2.85 2.673 0.007組織標(biāo)記 92.36±2.63 90.67±2.65 2.722 0.006切片規(guī)范 91.85±3.52 90.73±3.59 3.281 0.001標(biāo)本送檢 90.65±3.16 89.65±3.54 3.104 0.002組織規(guī)范固定 91.27±3.59 90.54±3.61 2.112 0.035申請(qǐng)單核對(duì) 90.77±2.64 90.26±2.39 2.109 0.035標(biāo)本交接等級(jí) 91.28±3.42 90.58±3.85 2.002 0.045規(guī)范診斷 90.24±2.61 89.71±2.48 2.168 0.030復(fù)查制度 89.75±3.29 88.91±3.51 2.572 0.010書寫規(guī)范 90.08±3.52 88.68±3.47 2.086 0.037

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，很多的疾病都開始得到了有效的治療以及診斷，但是代謝紊亂、功能紊亂疾病卻不能夠得到有效診斷。就大部分的器質(zhì)性病變情況而言，無(wú)論目前臨床檢查技術(shù)情況如何，病理診斷仍舊是一種最為可靠、無(wú)法取代、最終診斷的技術(shù)[6]。通過(guò)實(shí)施病理學(xué)診斷，可有效確診疾病，能夠判定病變種類、性質(zhì)和程度，有利于臨床治療。近年來(lái)，醫(yī)療發(fā)展方向?yàn)榫珳?zhǔn)化，可促進(jìn)病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制工作效率提升[7]。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施精細(xì)化管理后的病理標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率為1.38%，準(zhǔn)確率98.62%，管理前分別是4.61%、95.39%，且精細(xì)化管理后標(biāo)本采集、組織標(biāo)記、切片規(guī)范、標(biāo)本送檢、組織規(guī)范固定、申請(qǐng)單核對(duì)、標(biāo)本交接等級(jí)、規(guī)范診斷、復(fù)查制度、書寫規(guī)范評(píng)分均明顯高于管理前。以上結(jié)果說(shuō)明，利用精細(xì)化的管理可以提升病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制，可有效降低病理學(xué)標(biāo)本診斷的失誤率，提高診斷的準(zhǔn)確性，促進(jìn)管理質(zhì)量提升[8]。醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段以及未來(lái)的發(fā)展方向都離不開精準(zhǔn)二字，精準(zhǔn)醫(yī)療基礎(chǔ)為精準(zhǔn)診斷，精準(zhǔn)診斷的重要支撐就是病理學(xué)切片技術(shù)。精細(xì)化管理為醫(yī)學(xué)常用的管理模式，能夠從根本上降低管理的成本以及降低資源的占用，可促進(jìn)病理學(xué)診斷工作質(zhì)量提升[9]。將精細(xì)化管理應(yīng)用于病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中，精細(xì)化管理的概念在病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制的每一個(gè)環(huán)節(jié)中都發(fā)揮著重要的作用，工作流程更加細(xì)化，操作更為規(guī)范化，工作人員高效化，可為病理診斷的發(fā)展打下良好基礎(chǔ)[10-13]。

綜上所述，病理學(xué)技術(shù)利用精細(xì)化管理的效果是明顯的，可有效降低標(biāo)本檢驗(yàn)失誤率，提高檢驗(yàn)準(zhǔn)確性，同時(shí)還可提升管理質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。