韋薇,李慶生,王軍杰(.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院,北京 00043;.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院,北京 00040）

李慶生主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合臨床及科研工作50年，身任碩士研究生導(dǎo)師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院顧問(wèn)，在臨床及科研上均有建樹(shù)，尤其對(duì)眼科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療有豐富的閱歷和經(jīng)驗(yàn)。他于2011年獲評(píng)為北京市老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，2014年建立全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家工作室。2016年北京市石景山區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（現(xiàn)名：北京市石景山區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)）將“李慶生名中醫(yī)傳承工作室”確認(rèn)為北京市石景山區(qū)名中醫(yī)傳承工作室，從而筆者有幸跟隨李慶生主任醫(yī)師學(xué)習(xí)。現(xiàn)將親身感受到的李慶生老師治療眼科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并介紹如下。

1 學(xué)術(shù)思想淵源

李慶生老師于1971年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)北京醫(yī)科大學(xué)），后加入以韋文貴老中醫(yī)、韋玉英老中醫(yī)、唐由之國(guó)醫(yī)大師為首的眼科團(tuán)隊(duì)。韋文貴老中醫(yī)是我國(guó)近現(xiàn)代眼科名家，其治療眼病的特點(diǎn)在于：外眼病祛邪氣為先導(dǎo)，內(nèi)眼病補(bǔ)肝腎為要?jiǎng)?wù)；重視調(diào)理脾胃；制方遣藥以輕靈見(jiàn)長(zhǎng)[1]。韋玉英教授出身于中醫(yī)眼科世家，自幼隨學(xué)于父親韋文貴老中醫(yī)，其治療眼病遣方用藥特點(diǎn)為：外障風(fēng)火為先，故組方多以祛風(fēng)藥和清熱藥為主；內(nèi)障重補(bǔ)兼通，組方可簡(jiǎn)言為健脾、補(bǔ)腎、調(diào)肝、活血八個(gè)字[2]。唐由之國(guó)醫(yī)大師為我國(guó)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合眼科的學(xué)術(shù)帶頭人。他擴(kuò)大了中醫(yī)眼科望診范圍，提出眼局部辨證與整體觀念相融合、中醫(yī)辨證西醫(yī)辨病的中西醫(yī)結(jié)合模式，開(kāi)創(chuàng)眼底疑難雜癥從氣血論治的新思路，這些學(xué)術(shù)思想對(duì)中醫(yī)眼科發(fā)展起到了重要作用[3]。

李慶生老師充分吸取了這些眼科名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，在多年的學(xué)習(xí)、臨床和研究工作中不斷求證前賢的理論，并在繼承的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的實(shí)踐感觸而發(fā)揚(yáng)、總結(jié)，形成了自己的經(jīng)驗(yàn)和思路。

2 李慶生老師臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 天人合一 天人合一是中國(guó)傳統(tǒng)的概念，也是中醫(yī)的重要特點(diǎn)之一，認(rèn)為人和自然界是一個(gè)整體。李慶生老師在治療眼科疾病中也非常注意天人合一，此處之“天”，可以引申為天時(shí)、天氣、天性等，“人”則指的是人的身體狀況和心理狀況。眼睛是感受外界環(huán)境光線的器官，直接與外界接觸，因而會(huì)受到天時(shí)、天氣的影響。而北方地區(qū)一些不良的環(huán)境因素與眼部疾病的發(fā)生和加重有較大關(guān)系，例如春季的楊絮之于卡他性結(jié)膜炎，冬季的霧霾之于干眼癥等。

而且李慶生老師還重視“天性”對(duì)于患者身體與心理狀況的影響，此處的“天性”引申為性格、習(xí)氣和生理特性等，李慶生老師認(rèn)為天性與某些眼科疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。例如青光眼，有研究[4]認(rèn)為青光眼患者易在心理和性格上出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、急躁、情緒波動(dòng)等狀態(tài)。李慶生老師在臨床工作中還接觸過(guò)，有患者出現(xiàn)典型的視神經(jīng)損害、視野縮窄表現(xiàn)，但幾次住院監(jiān)測(cè)眼壓都在正常值，最后發(fā)現(xiàn)該患者好酒，在其飲酒后眼壓驟升，而先前住院時(shí)滴酒不沾，故而監(jiān)測(cè)眼壓一直正常，此為習(xí)氣與疾病密切相關(guān)的例證。而女性的經(jīng)帶孕產(chǎn)等生理特性，也與眼科疾病密切相關(guān)，例如產(chǎn)程大出血導(dǎo)致氣血兩虛后，患者出現(xiàn)了明顯的飛蚊癥，眼部檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體渾濁，采用氣血雙補(bǔ)之劑后飛蚊癥緩解。

因而李慶生老師非常重視天時(shí)、天氣、天性等因素對(duì)于人的身心狀況的影響，認(rèn)為診治疾病中不能僅僅著眼于疾病本身，還需要結(jié)合這些可能會(huì)引起和加重疾病的因素，才能起到事半功倍甚至正本清源的良好效果。

2.2 整體觀念 李慶生老師認(rèn)為，雖然說(shuō)術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻，卻也不能過(guò)于“偏科”，眼病看似為局部，但欲為良醫(yī)，就必須開(kāi)拓視野，具備整體觀念。李慶生老師在臨床診療中的整體觀念又大致可歸納為以下三點(diǎn)。

2.2.1 重視全身狀況 國(guó)醫(yī)大師唐由之教授認(rèn)為，眼之所以能夠明視萬(wàn)物、辨別顏色，全賴(lài)氣血的滋養(yǎng)[5]。氣血周行全身，直接或間接得到五臟六腑的滋生、規(guī)導(dǎo)等影響，若臟腑有疾患，眼部也難以獨(dú)善其身。因此，李慶生老師在給患者遣方用藥之前，重視對(duì)患者全身狀況的辨證，而非只專(zhuān)注于眼部的局部病變。如果眼部病變的辨證不明確，甚至與全身狀況的辨證有所沖突之時(shí)，更為倚重對(duì)全身狀況的了解和判定。

2.2.2 注意病原微生物對(duì)疾病的影響 李慶生老師在診療過(guò)程中，善于將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合。許多病原微生物與人體共存，發(fā)生隱性感染時(shí)患者往往無(wú)自覺(jué)癥狀，而這些病原微生物可能會(huì)傳變導(dǎo)致眼部的疾病。注重病原微生物對(duì)健康和疾病的影響，也符合整體觀念的理論。

我國(guó)是結(jié)核病大國(guó)。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，≥15歲活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為459/10萬(wàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為66/10萬(wàn)，鄉(xiāng)村患病率明顯高于城鎮(zhèn)，西部地區(qū)患病率高于東、中部地區(qū)[6]。有研究[7]指出，2008-2018年廣州市結(jié)核病患者的診斷延誤率為27.43%，而且診斷延誤現(xiàn)象逐年上升。臨床醫(yī)生在診療一些與結(jié)核病相關(guān)的其他疾病時(shí)不能忽略這樣的情況。李慶生老師在診治過(guò)程中亦多次接觸到以眼部發(fā)病來(lái)就醫(yī)的結(jié)核病患者，例如青光眼睫狀體炎綜合征、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?、葡萄膜炎等，?shí)際上其眼部疾病的發(fā)生與結(jié)核有關(guān)，因而診治這類(lèi)患者時(shí)不能囿于患者的眼部表現(xiàn)，需要留意患者的病史、全身表現(xiàn)和胸部X片、PPD試驗(yàn)等相關(guān)檢查，考慮除這些因素外有無(wú)結(jié)核感染，以避免誤診漏診。

而且在多年的臨床工作中，李慶生老師發(fā)現(xiàn)中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)病變、青光眼睫狀體炎綜合征的巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒檢出率很高，因而對(duì)于一些可能與病毒感染有關(guān)的疾病如視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、青光眼睫狀體炎綜合征等，鑒于相關(guān)病毒隱性感染的普遍性，他建議要常規(guī)進(jìn)行病毒學(xué)檢查，對(duì)抗體陽(yáng)性或雖抗體陰性但高度懷疑與病毒感染有關(guān)的患者，除中醫(yī)治療外，酌情配合抗病毒西藥治療[8]。

2.2.3 警惕和盡早處理不良反應(yīng) 有些眼科疾病必須使用的西藥可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)，堪稱(chēng)雙刃劍，典型的就是糖皮質(zhì)激素。對(duì)于葡萄膜炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)挫傷、甲狀腺相關(guān)眼病等治療，有可能需要使用大劑量、沖擊性治療來(lái)迅速緩解病情。但糖皮質(zhì)激素可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，如誘發(fā)和加重十二指腸潰瘍，誘發(fā)和加重感染、骨質(zhì)疏松、中樞興奮性升高、高血壓、糖尿病等。在中醫(yī)概念中糖皮質(zhì)激素藥性溫，具有溫里藥的功效，歸腎、脾、肺經(jīng)[9]。因其為陽(yáng)剛之品，大劑量應(yīng)用、減量過(guò)快或突然停藥、長(zhǎng)期使用后可形成腎虛與痰瘀互結(jié)等；糖皮質(zhì)激素大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致肝郁、痰瘀互結(jié)[10]。

李慶生老師指出，糖皮質(zhì)激素的種種不良反應(yīng)可能會(huì)降低患者使用激素治療的依從性，而且也可能對(duì)疾病治療產(chǎn)生不利影響，降低患者生活質(zhì)量。故而要警惕和盡早處理不良反應(yīng)，根據(jù)患者的全身狀況辨證施治。因?yàn)橹嗅t(yī)藥具有整體觀念及辨證論治優(yōu)勢(shì)，中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，既可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的“少火生氣”作用，減少激素用量，縮短增減激素時(shí)間，又可減輕激素“壯火食氣”的毒副作用[11]。對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者，李慶生老師主張?jiān)趪?yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)變化的同時(shí)，善用中藥調(diào)理，可以明顯地減少激素的使用劑量，或者減少激素使用的副作用。

比如李慶生老師治療葡萄膜炎，尤其是虹膜睫狀體炎時(shí)，以祛風(fēng)、清熱、除濕之劑為主，佐以川芎活血，多用還陰救苦湯加減。還陰救苦湯出自《原機(jī)啟微》，由連翹組成，適用于“眼暴發(fā)赤腫，瞼高苦疼不任者”。而且治療葡萄膜炎常需要使用激素，此方中有生地黃，生地黃煎劑能顯著拮抗地塞米松造成的腎上腺皮質(zhì)萎縮及功能下降，提高血漿皮質(zhì)酮水平[12]。李慶生老師在使用還陰救苦湯治療葡萄膜炎時(shí)，還經(jīng)常酌情加用玄參、山藥、寒水石和蟬蛻。玄參甘、苦、咸而微寒，清熱涼血，滋陰降火，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，玄參對(duì)多種炎癥反應(yīng)均有抑制作用；寒水石辛咸而寒，清熱瀉火，消腫止痛；山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎；蟬蛻甘、寒，質(zhì)輕上浮，眼部位處頭面，所以使用質(zhì)輕上浮的蟬蛻相得益彰，而且蟬蛻具有疏散肝經(jīng)風(fēng)熱、明目退翳的功效，又有解熱、鎮(zhèn)靜作用[12]。李慶生老師加用這幾味藥物，蟬蛻是為了助藥上行兼顧祛風(fēng)清熱明目，寒水石瀉火清熱，可以緩解葡萄膜炎患者眼痛、流淚等癥狀。但僅僅祛風(fēng)清熱瀉火并不夠，還要注意“益水之主，以制陽(yáng)光”，玄參既清熱涼血、抗炎抗菌，又可以滋陰，山藥可以滋陰健脾，調(diào)節(jié)患者的身體機(jī)能，減少激素不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 輕而易舉 李慶生老師所用治療眼病的中草藥處方，往往體現(xiàn)出“輕”的特色，即：其一，藥味較少，比如，根據(jù)筆者現(xiàn)收集到的李慶生老師治療中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的醫(yī)案43份，平均每個(gè)處方使用中藥14.44味[13]；青光眼睫狀體炎綜合征的醫(yī)案25份，平均每個(gè)處方使用中藥14.52味[14]，都并非大處方。其二，藥的劑量較輕，單味藥的劑量克數(shù)往往不太大，多為10g左右。其三，常有引藥上行之品，如桔梗、桑葉、菊花、蟬蛻等，而少用重鎮(zhèn)下沉之品。其四，對(duì)活血化瘀藥物的使用，李慶生老師常用的活血化瘀藥多為三七粉3g，或雞血藤、葛根等，用量多為10g；而對(duì)于血管阻塞的醫(yī)案，方才常選用紅花、丹參、郁金、川芎等，用量也一般在10g左右，慎用大劑量的活血化瘀藥尤其是破血逐瘀之品。因?yàn)檠鄄∥挥谏辖梗鄄拷M織結(jié)構(gòu)包括血管結(jié)構(gòu)精細(xì)且較為脆弱嬌嫩，尤其是患者存在有較大的傷口、眼底血管硬化、眼底有新鮮的出血點(diǎn)等狀況時(shí)，活血藥物的種類(lèi)劑量需要根據(jù)患者的具體情況慎重斟酌，避免過(guò)度活血。故而李慶生老師用藥有此特點(diǎn)，符合吳鞠通在《溫病條辨》中提出的“治上焦如羽，非輕不舉”原則。

2.4 注重生活調(diào)攝與術(shù)后調(diào)攝 李慶生老師從不忽略患者的生活調(diào)攝。因患者的飲食偏嗜、娛戲作息等與包括眼病在內(nèi)的多種疾病密切相關(guān)。而且患者在就醫(yī)前的生活起居細(xì)節(jié)可能還會(huì)影響到醫(yī)生對(duì)其病情的判斷，譬如大量飲用咖啡可能改變患者的精神狀態(tài)和脈象，使用利尿劑后可能降低患者的血壓和眼壓等。因而李慶生老師針對(duì)不同狀況的患者，會(huì)給予其不同的生活調(diào)攝建議，從而提高患者的療效和滿意度。

除風(fēng)益損湯加減是李慶生老師針對(duì)患者術(shù)后調(diào)攝的常用處方。除風(fēng)益損湯出自元代的中醫(yī)典籍《原機(jī)啟微》，由熟地黃、當(dāng)歸、白芍藥、川芎、藁本、前胡、防風(fēng)組成，功效為養(yǎng)血祛風(fēng)，活血通絡(luò)；主治眼目外傷，睛珠突出及血虛生翳膜，產(chǎn)后目痛，目為物所傷，拳手打傷，及亡血過(guò)多之病。李慶生老師常將此方用于治療血虛眼痛，以及許多眼科手術(shù)后防治并發(fā)癥，如白內(nèi)障手術(shù)[15]、青光眼手術(shù)，還有角膜、虹膜的創(chuàng)傷、水腫等。

李慶生老師在應(yīng)用除風(fēng)益損湯時(shí)還常常使用蟬蛻。蟬蛻甘、寒，質(zhì)輕上浮，眼部位處頭面，所以使用質(zhì)輕上浮的蟬蛻相得益彰。而且蟬蛻有著疏散肝經(jīng)風(fēng)熱、明目退翳的功效，又可涼肝息風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神[12]。因而眼科手術(shù)后防治發(fā)生炎癥、水腫，以及外力或其他因素引起的角膜、虹膜的創(chuàng)傷、水腫，使用蟬蛻可以防治風(fēng)熱上攻或肝火上炎導(dǎo)致的目赤腫痛、翳膜遮睛等。

對(duì)于眼部手術(shù)后的患者，李慶生老師認(rèn)為此時(shí)往往存在著炎癥與水腫，中醫(yī)的病因主要可以歸類(lèi)為風(fēng)、火、水三個(gè)致病因素，因此對(duì)患者的中醫(yī)藥治療往往以祛風(fēng)、清火、利水為主要治則。而此處之火又可以分為實(shí)火與虛火。

根據(jù)李慶生老師的臨床經(jīng)驗(yàn)，他所接觸的大部分患者還是以虛火為主。對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)予以滋陰降火之劑，他常用的有生地黃、牡丹皮、玄參、紫草等。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；而且它有降壓、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過(guò)敏的作用；玄參清熱涼血、瀉火解毒、滋陰，而且能夠抑制多種細(xì)菌，有抗炎、鎮(zhèn)靜的作用。牡丹皮清熱涼血、活血祛瘀；還能抗炎、鎮(zhèn)靜、降溫、解熱、鎮(zhèn)痛，并抗?jié)?、抑制多種致病菌以及致病性皮膚真菌。紫草清熱涼血、活血解毒；可以抑制多種致病菌，還可以抗炎、解熱[12]。

而實(shí)火的患者往往有一些明顯的誘因，比如攝入辣味或熱性、大補(bǔ)益的藥物或食物，便秘，生氣等，而且其往往有舌體紅、舌苔黃膩甚至干燥、脈弦有力等表現(xiàn)。對(duì)這類(lèi)患者，就應(yīng)該根據(jù)其誘因和表現(xiàn)，予以清熱瀉火作用較強(qiáng)的藥物，如石膏、黃芩、大黃、知母等。生石膏可以清熱瀉火、除煩止渴；有解熱、調(diào)節(jié)免疫力的作用；知母清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥，可以抑制多種致病菌及某些致病性皮膚癬菌；大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒；能增加腸蠕動(dòng)、抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，而且還有抗感染作用，抑制多種革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，對(duì)多種致病菌有不同程度的抑制作用，還對(duì)前列腺素生物合成有抑制作用[12]。如果是情志因素所導(dǎo)致，李慶生老師往往還會(huì)酌情選用柴胡、牡丹皮、青皮、川楝子以疏肝郁、泄肝火。柴胡解表退熱、疏肝解郁，性善條達(dá)肝氣，還可以鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗?jié)?、增?qiáng)免疫功能；青皮疏肝破氣、消積化滯，而且對(duì)胃腸道刺激作用溫和，能促進(jìn)消化液的分泌和排除腸內(nèi)積氣、解痙利膽等；川楝子行氣止痛，善于治肝郁化火諸痛證，也有抗炎作用，抑制金黃色葡萄球菌、多種致病性真菌[12]。

3 結(jié)語(yǔ)

眼科疾病是臨床常見(jiàn)疾病，且種類(lèi)較多。有的疾病在西醫(yī)學(xué)上尚無(wú)特效藥物，需要中醫(yī)學(xué)治療手段的介入；有的疾病在西醫(yī)學(xué)治療的同時(shí)加上中醫(yī)治療會(huì)有更好的療效，同時(shí)減輕不良事件的發(fā)生。李慶生老師在診療眼科疾病的時(shí)候靈活運(yùn)用天人合一、整體觀念，中西醫(yī)并舉，統(tǒng)籌兼顧，根據(jù)患者病位特點(diǎn)而斟酌用藥種類(lèi)、劑量，并注意患者的生活調(diào)攝，臨證治療往往取得較好的效果，值得借鑒和學(xué)習(xí)。