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        PDCA在lCU顱腦損傷患者亞低溫治療中的應(yīng)用

        2022-03-12 15:24:56張藝張建鳳江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院江蘇蘇州215228
        首都食品與醫(yī)藥 2022年5期
        關(guān)鍵詞:肛溫腦損傷治療儀

        張藝,張建鳳(江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院,江蘇 蘇州 215228)

        顱腦在各種原因的作用下會出現(xiàn)不同程度的損傷,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,而引發(fā)中樞性高熱。高熱會使腦組織代謝率增高,加劇腦細(xì)胞缺氧及凋亡,增加繼發(fā)性損害與病死率[1]。隨著研究的發(fā)展,腦保護(hù)日益受到關(guān)注,亞低溫療法作為TTM最常用的方法,被越來越多地運(yùn)用于心臟驟停、重型顱腦損傷、腦卒中等領(lǐng)域[2]。低溫帶來的神經(jīng)保護(hù)作用是指直接作用于腦組織,以拯救或延遲尚存活的缺血半暗帶細(xì)胞發(fā)生梗死的療法[3]。體溫管理包括三個階段:誘導(dǎo)降溫期、低溫維持期和復(fù)溫期[4]。本文選取2016年1月-2019年6月我院69例腦出血及腦損傷患者為研究對象,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料 回顧性選擇2016年1月-2017年12月本院中心ICU收治的腦出血及腦損傷患者33例為對照組,實(shí)驗(yàn)組為2018年1月-2019年6月本院中心ICU收治的腦出血及腦損傷患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn):①住院時間>24小時。②頭顱CT和(或)MRI影像學(xué)檢查提示明確的腦組織損傷病灶。③入院時格拉斯哥(GCS)評分<8分。排除感染致發(fā)熱;合并嚴(yán)重心肝腎功能不全。對照組(33例):男19例,女14例;年齡18-90歲;GCS評分3-8分;行保守治療22例,開顱術(shù)11例,其中亞低溫治療15例。實(shí)驗(yàn)組(36例):男27例,女9例;年齡33-95歲;GCS評分3-8分;行保守治療20例,開顱術(shù)16例,其中亞低溫治療28例。兩組患者性別、年齡、GCS評分、治療方式等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組腦出血及腦損傷患者入科后未控制體溫,每6小時用體溫表監(jiān)測腋溫一次。當(dāng)腋溫≥37.5℃給予冰袋等物理降溫,30分鐘復(fù)測體溫。當(dāng)腋溫>38.5℃,遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀,本科室所使用的亞低溫治療儀是由珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的,型號為HGT-200III。配合冬眠治療(氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,杜冷丁100mg),每小時監(jiān)測腋下或直腸溫度一次。將體溫控制至正常體溫,當(dāng)達(dá)到(36.5±0.5)℃后停止降溫;如體溫再次升高,重復(fù)降溫。

        1.2.2 實(shí)驗(yàn)組腦出血及腦損傷患者盡早(3小時內(nèi))實(shí)施亞低溫治療,有研究[6]認(rèn)為,正常腦組織在缺血3h后就可能出現(xiàn)不可逆的變化。一般認(rèn)為發(fā)病后3h內(nèi)可開始進(jìn)行亞低溫治療[7]。最近TTM試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),經(jīng)典TTM(32℃-34℃)與TTM在36℃一樣安全有效[8]。亞低溫治療分為誘導(dǎo)期、維持期及復(fù)溫期,分別在三個時期進(jìn)行TTM,運(yùn)用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體措施如下。

        1.2.3 計劃階段(P)分析原因并制定計劃選擇科內(nèi)工作5年以上且有興趣參加的骨干成員6名,組建CQI專項(xiàng)小組。明確小組各成員的職責(zé),制定質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)度表,確立改進(jìn)目標(biāo)。通過查找最新文獻(xiàn)和相關(guān)指南,發(fā)現(xiàn)并討論之前在進(jìn)行亞低溫治療過程中存在的不足,采用頭腦風(fēng)暴法分析原因并匯總,提出相應(yīng)的改進(jìn)措施,修訂亞低溫治療操作流程標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量督查表。

        1.2.4 實(shí)施階段(D)培訓(xùn)考核并落實(shí)改進(jìn)措施 (1)人:①以“早會提問”和“床邊指導(dǎo)”的形式加強(qiáng)理論知識培訓(xùn),示范新制定操作流程并考核;②儀器面板上提供“理想體溫管理趨勢圖”(見圖1)和“體溫調(diào)控一覽表”(見表1);③當(dāng)直腸溫度<35.0℃時,調(diào)節(jié)體溫設(shè)置36℃-37℃和水溫設(shè)置35℃-40℃,注意保暖,將直腸溫度回升至(36.0±0.5)℃;當(dāng)直腸溫度在35.5℃-37.5℃之間,以冰帽腦保護(hù)為主;當(dāng)肛溫>37.5℃,冰帽和冰毯聯(lián)合使用。④體溫每小時監(jiān)測一次。⑤也可選擇自然復(fù)溫:將患者置于25℃-26℃的室溫中,每4h體溫升高1℃,持續(xù)12-20h,使其體溫恢復(fù)為36.5℃-37.5℃[9]。(2)法:分析原因,提出整改措施;對科內(nèi)成員按新修訂的操作流程進(jìn)行培訓(xùn),一一考核過關(guān);制定亞低溫治療護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),科內(nèi)和大科隨機(jī)督查。(3)環(huán):檢索最新文獻(xiàn),收集亞低溫相關(guān)知識,加強(qiáng)理念,重視督查。

        表1 體溫調(diào)控一覽表

        1.2.5 檢查階段(C)檢查落實(shí)情況并發(fā)現(xiàn)問題 ①“腋溫”、“肛溫”混搭;②核心溫度監(jiān)測理念欠缺;③并發(fā)癥觀察力度欠缺;④“三步曲”體溫管理依從性不夠;⑤對亞低溫的終止缺乏評判。

        1.2.6 反饋、處理階段(A)再次改進(jìn)并評價效果 ①規(guī)范書寫:亞低溫治療期間,以測量直腸溫度的方式進(jìn)行[5],護(hù)理記錄單和體溫單統(tǒng)一記錄“直腸溫度”。②加強(qiáng)核心溫度監(jiān)測理念:重點(diǎn)學(xué)習(xí)中樞性高熱的發(fā)熱特征,通過案例進(jìn)行實(shí)際數(shù)據(jù)同步對比的方式客觀比較兩種測量方式的差距,加強(qiáng)認(rèn)知。③建立《體溫管理核查單》:強(qiáng)化每班體溫管理。④引用終止低溫治療標(biāo)準(zhǔn)[10]:心律失常(心率<40次/分或>120次/分);雖已積極補(bǔ)液或給予血管活性藥物,但患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定(收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<60mmHg);出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒或其他器官功能惡化或衰竭;瞳孔對光反射消失;嚴(yán)重的凝血功能障礙或有臨床出血證據(jù);溫度低于32℃。

        1.3 觀察指標(biāo) ①亞低溫治療儀使用率比較。②TTM及時率比較。以入科≤3h開始亞低溫治療儀為及時,>3h即為不及時。③維持期肛溫合格率比較。為體現(xiàn)體溫波動趨勢的穩(wěn)定性,以肛溫值控制在35.5℃-36.5℃之間為合格,以<35.5℃或>36.5℃作為不合格的溫度值。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料以率(%)表示,采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組改善前與改善后亞低溫治療儀使用率比較 實(shí)驗(yàn)組使用率高于對照組,組間比較,P<0.05。見表2。

        表2 兩組亞低溫治療儀使用率比較(例)

        2.2 兩組改善前與改善后TTM及時率比較 實(shí)驗(yàn)組及時率高于對照組,組間比較,P<0.05。見表3。

        表3 兩組TTM及時率比較(例)

        2.3 兩組改善前與改善后維持期肛溫合格率比較 實(shí)驗(yàn)組合格率高于對照組,組間比較,P<0.05。見表4。

        表4 兩組維持期肛溫合格率比較(例)

        3 討論

        目標(biāo)體溫管理精細(xì)化,需要亞低溫治療儀有更多的功能,比如報警功能、降溫或復(fù)溫速度控制功能、顯示體溫管理波形圖、語音提醒功能等,有待于進(jìn)一步開發(fā)。

        關(guān)于TTM干預(yù)時間節(jié)點(diǎn)問題當(dāng)前仍存在著爭議,亞低溫治療應(yīng)該在中樞性高熱出現(xiàn)前開始還是出現(xiàn)后給予是值得思考的問題。臨床不少醫(yī)護(hù)人員對目標(biāo)體溫管理的重要性缺乏認(rèn)識,對亞低溫治療帶來的腦保護(hù)作用存在半信半疑的態(tài)度,也有人認(rèn)為低溫會減少頭部供血,不利于傷口愈合,甚至導(dǎo)致皮膚壞死,從而使護(hù)理單方面的推進(jìn)面臨不少阻力。

        目標(biāo)體溫管理的三個時期對溫度的管理都有不同要求,根據(jù)臨床收治的腦出血及腦損傷患者情況來看,并不是每個患者入科體溫均高于正常,由于倡導(dǎo)目標(biāo)體溫管理的盡早實(shí)施,患者在未出現(xiàn)發(fā)熱時已給予腦保護(hù),同時每小時監(jiān)測體溫,當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱時即可通過調(diào)整亞低溫治療儀參數(shù)設(shè)置給予體溫干預(yù),使得誘導(dǎo)期淡化。是否進(jìn)入復(fù)溫期,更多取決于患者的病情,預(yù)后差的患者無法完成完整的復(fù)溫過程。所以維持期的體溫管理顯得更為主要,最佳溫度目標(biāo)是將肛溫控制在35.5℃-36.5℃,以減少低溫相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前對于數(shù)據(jù)的波動曲線,很難用統(tǒng)計學(xué)方法來評價體溫管理的規(guī)范與否。本文中將維持期q1h監(jiān)測得出的肛溫以人為方式劃分為兩類,肛溫值在35.5℃-36.5℃之間視為合格,以<35.5℃或>36.5℃視為不合格,以此計算出合格率來體現(xiàn)溫度管理的穩(wěn)定與否,間接體現(xiàn)溫度管理的規(guī)范程度,但可能存在一定的片面性。

        規(guī)范的目標(biāo)體溫管理還體現(xiàn)在關(guān)注期間并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理。合理的體溫控制、減少體溫波動,能減少并發(fā)癥的發(fā)生,即使發(fā)生也能盡早護(hù)理干預(yù)。不同時期,并發(fā)癥各有不同,少數(shù)并發(fā)癥顯然與亞低溫治療儀使用有關(guān),比如寒戰(zhàn)、皮膚凍傷等。大部分并發(fā)癥的發(fā)生還需要考慮諸多因素,如:病情、用藥等,不能完全將其歸結(jié)于由亞低溫治療引起的。所以,在統(tǒng)計目標(biāo)體溫管理中存在的并發(fā)癥時,仍存在著一定的困惑。

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