黃蘭芳 余穎 楊潤成

冠心病是臨床常見的心血管疾病，盡管手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和治療藥物的優(yōu)化已整體上降低了冠心病患者病死率，但心血管康復(fù)仍是冠心病2級預(yù)防長期管理的關(guān)鍵[1]。運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練是心血管康復(fù)的主要手段之一，多項薈萃分析顯示運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善心血管疾病患者心功能和生活質(zhì)量[2-4]。然而Kannayiram等[5]的數(shù)據(jù)并未證實參與常規(guī)心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可以為心肌梗死等患者帶來顯著生存益處。Jankowski等[6]指出近年冠心病患者生存獲益可能與介入心臟病學(xué)和二級預(yù)防藥物應(yīng)用的發(fā)展有關(guān)，Maldonado-Martin等[7]的薈萃分析探討了未經(jīng)介入心臟病學(xué)和二級預(yù)防藥物治療的心血管疾病患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度與心血管疾病良好預(yù)后的關(guān)系，指出冠心病患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度范圍多在峰值攝氧量的50%～95%，但目前因擔(dān)心冠心病患者無法耐受高強(qiáng)度訓(xùn)練，強(qiáng)度多在該范圍的下限，即中等強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳。運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練指南指出高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可更加顯著改善個體峰值攝氧量，而峰值攝氧量是衡量冠心病患者運(yùn)動能力和健康狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。因此，本研究探討間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對冠心病患者攝氧量、活動能力、再入院率及預(yù)后不良風(fēng)險的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年1月衢州市第三醫(yī)院康復(fù)科收治的冠心病患者80例，其中男48例，女 32 例，年齡 55～75（65.56±7.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[9]中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院后經(jīng)冠狀動脈造影確診；（2）首次確診，未經(jīng)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、溶栓等治療者；（3）既往無規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣；（4）冠脈造影狹窄程度＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病并伴周圍神經(jīng)功能損傷；（2）具有腦外傷史且合并精神類疾病或認(rèn)知障礙者；（3）存在竇房結(jié)病變、房室傳導(dǎo)阻滯等疾病者；（4）使用明顯影響心率藥物者；（5）依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為間歇組和常規(guī)組，每組40例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：SY-2019-08），所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者訓(xùn)練前均采用心肺運(yùn)動測試訓(xùn)練系統(tǒng)（意大利科時邁公司，型號：Quark PFT ergo）測試評估確定的最大心率（HR max）。在訓(xùn)練過程中若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等指征則停止運(yùn)動。間歇組以HR max的65%～75%熱身運(yùn)動5 min，然后進(jìn)行高強(qiáng)度核心訓(xùn)練（功率踏車）1次/4 min，以達(dá)到目標(biāo)HR區(qū)域（HR max的85%～95%），間歇模式設(shè)置為主動訓(xùn)練3 min，休息1 min；訓(xùn)練32 min/次，每周3次。常規(guī)組以HR max的60%為功率踏車起始運(yùn)動負(fù)荷量，持續(xù)運(yùn)動40 min/次，每周3次。兩組患者均訓(xùn)練3個月。

1.3 評價指標(biāo) （1）峰值攝氧量：于訓(xùn)練前及訓(xùn)練3個月后應(yīng)用心肺運(yùn)動測試訓(xùn)練系統(tǒng)測量患者峰值攝氧量。（2）靜息心率變異性（HRV）：于訓(xùn)練前及訓(xùn)練結(jié)束時應(yīng)用博英Smart Holter 6812型動態(tài)心電圖檢測儀，記錄患者心電變化，通過Holter分析系統(tǒng)具體分析患者所有竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）及低頻/高頻（LF/HF）。（3）活動能力：采用日常生活能力（ADL）評分[10]測定兩組患者活動能力，總分100分，分值越高表明患者活動能力越好。（4）再入院率及預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險：訓(xùn)練結(jié)束后隨訪6個月，記錄兩組患者再入院率及預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險；預(yù)后不良指患者出現(xiàn)室性和室上性心律失常；進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽、咳痰加重，咳有粉紅色泡沫樣黏痰，活動耐量逐漸降低，心慌加重等；心肌梗死，出現(xiàn)突然發(fā)作的心前區(qū)壓榨性疼痛，常有瀕死感，伴有心悸、氣促等；心功能等級減退及冠心病全因死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)訓(xùn)練前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組患者預(yù)后不良累積發(fā)生風(fēng)險采用Kaplan-Meier曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者峰值攝氧量比較 訓(xùn)練前兩組患者峰值攝氧量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；訓(xùn)練3個月后兩組患者峰值攝氧量較治療前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；且間歇組峰值攝氧量明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者峰值攝氧量比較[ml/（min·kg）]

2.2 兩組患者SDNN、LF/HF比值比較 兩組患者訓(xùn)練前SDNN、LF/HF比值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；訓(xùn)練3個月后兩組患者SDNN較治療前明顯升高，LF/HF比值明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；且間歇組SDNN明顯高于常規(guī)組，LF/HF比值明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者SDNN、LF/HF比值比較

2.3 兩組患者ADL評分比較 兩組患者訓(xùn)練前ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；訓(xùn)練3個月后兩組患者ADL評分較治療前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；且間歇組ADL評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者ADL評分比較（分）

2.4 兩組患者再入院率及預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險比較隨訪6個月時，間歇組再入院率為20.0%（8/40），常規(guī)組為42.5%（17/40），間歇組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Kaplan-Meier曲線分析顯示，間歇組預(yù)后不良累積發(fā)生風(fēng)險明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（log-rank χ2=3.927，P＜0.05）。見圖 1。

圖1 間歇組與常規(guī)組患者訓(xùn)練后預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險比較

3 討論

冠心病是心血管系統(tǒng)常見的慢性疾病之一，血運(yùn)重建及溶栓術(shù)是治療該病的主要手段，能有效改善患者的心肌血流灌注，但不能逆轉(zhuǎn)該病的病理生理改變，治療后仍有再次發(fā)生冠脈狹窄的可能[11]。因此，冠心病患者在確診后無論是否行血運(yùn)重建及溶栓術(shù)治療均需進(jìn)行二級預(yù)防。運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練是世界范圍內(nèi)用于改善心血管疾病患者預(yù)后的二級預(yù)防手段。在冠心病二級預(yù)防過程中多采用中等強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，可為冠心病患者帶來短期臨床益處，但在改善峰值攝氧量方面部分患者表現(xiàn)較差[12]。峰值攝氧量是冠心病患者住院和病死率的獨立預(yù)測指標(biāo)，有效改善冠心病患者峰值攝氧量是臨床干預(yù)的主要目標(biāo)之一。間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練是指在訓(xùn)練中通過短時高強(qiáng)度運(yùn)動和休息交替的訓(xùn)練模式。一項關(guān)于經(jīng)血管造影確診心肌梗死患者的研究中比較了間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練與40 min中強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可降低心肌梗死患者13%的全因死亡率和6%再入院率[13]?；诖?，筆者團(tuán)隊將其應(yīng)用于冠心病患者中并探討其對患者攝氧量、活動能力、再入院及預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)訓(xùn)練3個月后間歇組峰值攝氧量明顯高于常規(guī)組，說明間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于冠心病患者能有效改善峰值攝氧量。Wormgoor等[14]研究結(jié)果表明間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練和中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練均可增加患者呼吸肌功能，但間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練效果（增加43%）顯著優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)性訓(xùn)練（增加25%）；此外在Panagopoulou等[15]研究結(jié)果表明間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者肺動力、通氣驅(qū)動力和通氣模式。在外周影響因素中，動靜脈氧差及毛細(xì)血管密度是影響攝氧量的主要決定因素，而間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可增加動靜脈氧差，在訓(xùn)練過程中骨骼肌對氧氣的需求增加，動靜脈氧差隨運(yùn)動強(qiáng)度線性增加，直至最大程度；同時間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可刺激毛細(xì)血管生長，增加毛細(xì)血管密度，減緩血液流經(jīng)活躍肌肉組織的速度，使更多的氧氣通過血紅蛋白擴(kuò)散至肌紅蛋白中。外部擴(kuò)散梯度差也是影響攝氧量的影響因素，長期間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可增加線粒體密度，提高氧氣從血液輸送到骨骼肌的能力，進(jìn)而有效改善患者峰值攝氧量。

HRV是峰值攝氧量的預(yù)測因子，也是冠心病患者再入院率及全因死亡率的獨立預(yù)測因子，HRV的改善已被確定為治療冠心病的早期目標(biāo)之一[16]。本研究結(jié)果顯示訓(xùn)練3個月后間歇組SDNN明顯高于常規(guī)組，LF/HF比值明顯低于常規(guī)組，再入院率及預(yù)后不良風(fēng)險均明顯低于常規(guī)組，說明間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于冠心病能有效改善患者SDNN、LF/HF比值，降低再入院率。有研究認(rèn)為，HRV指標(biāo)SDNN、LF/HF比值主要受心臟速率和迷走神經(jīng)活動影響，而間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可提高內(nèi)在心臟速率（竇房結(jié)節(jié)點）和迷走神經(jīng)活動（副交感神經(jīng)活動）[17]。間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練在訓(xùn)練過程中可增加心臟體積負(fù)荷，使左心室體積和室壁增厚及舒張末期容積增大最終導(dǎo)致每搏輸出量增加，每搏輸出量增加可使冠心病患者在心率降低的同時保持相同的心輸出量，降低患者心臟代謝負(fù)荷，產(chǎn)生更有效的時間-壓力關(guān)系[18]，進(jìn)而有效降低患者再入院率及預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。且間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練過程中，熱身運(yùn)動后以HR max的65%～75%預(yù)熱5 min，核心訓(xùn)練以高強(qiáng)度訓(xùn)練達(dá)到目標(biāo)HR區(qū)域（HR max的85%～95%），間歇模式為主動訓(xùn)練3 min，休息1 min。高強(qiáng)度訓(xùn)練和休息的間歇性，可有效降低患者在訓(xùn)練過程中由于訓(xùn)練不耐受引起的不良反應(yīng)。Ross等[19]研究結(jié)果也指出間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者心功能，降低心臟負(fù)荷，從而有利于維持患者心功能穩(wěn)定，降低冠心病全因死亡率。

活動能力方面，經(jīng)訓(xùn)練后間歇組ADL評分明顯高于常規(guī)組，表明間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于冠心病能有效提高患者活動能力。Eddolls等[20]在關(guān)于間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對心血管疾病影響的研究結(jié)果也證實間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練較中等強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練或高強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練在改善患者活動能力方面效果更佳。本研究團(tuán)隊認(rèn)為短時高強(qiáng)度訓(xùn)練和休息交替的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練模式，以HR max為基礎(chǔ)設(shè)定對應(yīng)的運(yùn)動負(fù)荷，以保證患者在運(yùn)動過程中心率保持在最大心率的85%～95%，訓(xùn)練3 min后休息1 min，可充分刺激骨骼肌，促進(jìn)骨骼肌的生長肥大，促進(jìn)毛細(xì)血管數(shù)量增加和肌肉數(shù)量，增強(qiáng)心臟舒縮功能及呼吸功能，增加血管壁的彈性，提高每搏輸出量，使心血管系統(tǒng)能更有效、快速地傳輸氧，增強(qiáng)全身耐力，從而有效提高冠心病患者活動能力。

綜上所述，間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于冠心病患者可有效提高患者心肺功能，改善攝氧量，提高活動能力，降低再入院率及預(yù)后不良的風(fēng)險。本研究的不足之處在于納入樣本量較小，同時隨訪時間較短，也未納入血清學(xué)指標(biāo)，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期需加大樣本量，延長隨訪時間，納入血清學(xué)指標(biāo)對本研究結(jié)論作進(jìn)一步驗證。