谷瑩,李海峰

(上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,上海 201203)

癰疽是外科常見疾病,是發(fā)生于體表、四肢、內臟的化膿性疾病。今多以陽證、熱證為癰,陰證、寒證為疽。《黃帝內經(jīng)》(以下簡稱《內經(jīng)》)記載了豐富的癰疽內容,秦漢涉醫(yī)簡帛亦記載了不少癰疽內容,其認識都與現(xiàn)代有所差異。涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》成書時代相近,對二者進行對比研究,有利于了解秦漢時期中醫(yī)癰疽認識的原貌,理解古代中醫(yī)理論和臨床發(fā)展變化的過程及動因,并啟發(fā)當前對癰疽的臨床證治。

以下為行文方便,引用的簡帛文獻釋文,一般使用通行的規(guī)范簡體字，缺字以□替代,每□代表一個缺字。

1 癰疽分類

出土涉醫(yī)簡帛中出現(xiàn)癰疽病名的文獻有7種:《居延漢簡》《武威醫(yī)簡》、馬王堆醫(yī)書《五十二病方》《天下至道談》《十問》、阜陽雙古堆漢簡《萬物》、張家山漢簡《脈書》,記載的癰疽病名共20種。

《內經(jīng)》中出現(xiàn)癰疽病名的篇章有26篇:《素問》中的《生氣通天論》《陰陽別論》《異法方宜論》《脈要精微論》《通評虛實論》《氣厥論》《腹中論》《厥論》《病能論》《長刺節(jié)論》《五常政大論》《六元正紀大論》《至真要大論》《疏五過論》《通評虛實論》,《靈樞》中的《九針十二原》《邪氣臟腑病形》《官針》《脈度》《五邪》《玉版》《上膈》《官能》《刺節(jié)真邪》《九針論》《癰疽》,記載癰疽病名22種。將涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》中的癰疽聚類比較,見表1。

據(jù)表1,涉醫(yī)簡帛癰疽病多以發(fā)病部位或者身體成分+癰/疽來命名。從疽病的命名來看,簡帛中僅籠統(tǒng)認為疽病有氣血筋骨肉的層次變化,但并未論述癰、疽的區(qū)別?！秲冉?jīng)》對癰疽病的命名與涉醫(yī)簡帛相似,也用發(fā)病部位或身體成分來命名,且對癰、疽的區(qū)別論述清晰?！鹅`樞·癰疽》:“然不能陷,骨髓不為燋枯,五藏不為傷,故命曰癰?！钏杩?內連五藏,血氣竭,當其癰下,筋骨良肉皆無余,故命曰疽。”[1]136即癰、疽的區(qū)別在于是否傷及五臟,且疽的病位較癰深。這與現(xiàn)代外科定義陽證、熱證為癰,陰證、寒證為疽也有所不同。

2 病因病機

簡帛明確記載的癰疽病因僅涉及外傷,見于《五十二病方》:“胻久傷者癰,癰潰,汁如糜”[2]275?！段迨》健钒b疽方中往往使用祛邪的藥物或方法,據(jù)此可推測先秦醫(yī)家可能已經(jīng)意識到癰疽與外邪有關。如《五十二病方》:“癰而潰,用良菽、雷矢各□□□□□□□□□□而搗之,以傅癰孔中?！盵2]297又:“疽始起,取商牢漬醯中,以熨其腫處。”[2]266二方中的雷矢、商牢、醯,《神農本草經(jīng)》均認為有祛邪作用。

涉醫(yī)簡帛記載的癰疽病機為不通,如《天下至道談》：“氣血充贏,九竅不通,上下不用,產(chǎn)痤雎(疽)”[3]165。氣血充盛,但九竅不通,四肢不用,則氣血壅滯,導致痤瘡疽病。又《脈法》云:“用砭啟脈者必如式,癰腫有膿,稱其大小而為之砭?！盵2]205表明癰腫與經(jīng)脈壅塞有關。

《內經(jīng)》綜合闡述了癰疽的病因病機,大致可分為三方面:

一是外感六淫。寒熱邪氣侵襲人體,郁于肌表,經(jīng)絡之氣失暢,以至氣血凝滯,不能復返,而從火化,火熱之邪腐肉為膿,癰癥乃成。如《素問·氣交變大論》:“復則炎暑流火，……寒熱瘡瘍疿胗癰痤”[4]408；《素問·陰陽應象大論》:“熱勝則腫”[4]34。此為暑熱致癰?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“太陽之勝,凝溧且至,非時水冰,羽乃后化,痔瘧發(fā),寒厥入胃,則內生心痛,陰中乃瘍,隱曲不利,互引陰股,筋肉拘苛,血脈凝泣,絡滿色變,或為血泄,皮膚否腫,腹?jié)M食減。”[4]518此為寒郁致癰。

二是外傷。針刺不當,或致局部瘀阻絡脈,瘀阻化火,乃成癰腫；或致邪郁于內,化火腐肉,變成膿腫。如《靈樞·九針十二原》:“刺之害……害中而去則致氣，致氣則生為癰瘍”[1]7；《靈樞·官針》:“疾淺針深，皮膚為癰”[1]22。此兩句為針刺不當致癰。

三是情志過度,飲食不節(jié),導致陰陽失衡,營氣阻滯,乃發(fā)癰疽。如《靈樞·玉版》:“病之生時,有喜怒不測,飲食不節(jié),陰氣不足,陽氣有余,營氣不行,乃發(fā)為癰疽?！盵1]97

《靈樞·癰疽》對癰疽的具體病機作了詳細論述:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿。然不能陷,骨髓不為燋枯,五藏不為傷,故命曰癰?！瓱釟獯臼?下陷肌膚,筋髓枯,內連五藏,血氣竭,當其癰下,筋骨良肉皆無余,故命曰疽?！盵1]136外邪留于經(jīng)脈,營衛(wèi)壅遏,瘀阻化熱,腐肉為膿,乃生癰疽。

總之,《內經(jīng)》記述了癰疽的病因有外感六淫、外傷、情志因素、飲食不節(jié),其總病機與涉醫(yī)簡帛相同,均為經(jīng)脈壅塞不通。

3 治療方法

涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》對于癰疽的治療方法相似,大致可以分為祝由、內治、外治、內外合治四大類。分類統(tǒng)計二者所涵醫(yī)方,見表2。

表2 涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》癰疽治療方分類統(tǒng)計表(首)

據(jù)此,分別比較如下。

3.1 祝由

祝由術指遠古時期巫醫(yī)以神秘法器通過舞蹈溝通鬼神,為患者治病。祝由術包含祝由辭與行為兩部分。

今涉醫(yī)之祝由辭僅見于簡帛,《內經(jīng)》中未見記載。涉醫(yī)簡帛中祝由辭大致分為祝愿辭、祛邪辭和詛咒、威懾辭三大類[5]。治療癰疽的祝由方涉及威懾辭、祛邪辭兩類。如《五十二病方》:“身有癰者,曰:‘皋,敢告大山陵:某不幸病癰,我值百疾之【□】,我以明月炻若,寒且【□】若,以柞柱若,以虎蚤抉取若,刀而割若,葦而刖若。今【□】若不去,苦唾□若?！匆猿瘴词?東鄉(xiāng)唾之?！盵3]283因大山陵與癰疽外形相似,此處以大山陵作為威懾對象,大聲唾罵,嚇走使人得癰疽病的鬼神?！吨芗遗_秦簡》:“操杯米之池,東向,禹步三步,投米,祝曰:‘皋!敢告曲池,某癰某破?！聿椒?令某癰數(shù)去?！盵6]該條為祛邪辭,是用禹步東向祝禱癰疽破潰痊愈。以上兩條,“禹步”與“唾”即是祝由術的行為部分。

《內經(jīng)》記載祝由治法一處?！鹅`樞·官能》:“疾毒言語輕人者,可使唾癰呪病”[1]118，唾罵癰病并詛咒使其離開。此處僅記載了祝由的行為,無祝由辭。其與簡帛馬王堆《五十二病方》中的記載用意一致,但有詳略之別。

3.2 內服藥物治療

涉醫(yī)簡帛中癰疽的治療方多為復方,有具體的使用方法。西漢早期的涉醫(yī)簡帛已記載了用藥劑量、用藥時間、辨證加減等。如《五十二病方》中記載的疽方: “冶白蘞、黃芪、芍藥、桂、姜、椒、茱萸,凡七物。骨疽倍白蘞,肉疽倍黃芪,膚疽倍芍藥,其余各一。并以三指大撮一入杯酒中,日五六飲之。須已?！盵2]266方中黃芪扶正,余藥皆有祛邪作用,暗含后世治療癰疽病消、托、補的雛形,并根據(jù)不同的疽病,化裁處方,有辨證加減之意。《五十二病方》中的癰疽方中已經(jīng)出現(xiàn)多種藥物的配伍使用,在東漢時期的《武威醫(yī)簡》中,則可見到寒熱并用的配伍方法。如伏梁病治方:“大黃、黃芩、勺(芍)藥各一兩,消石二兩,桂一尺,桑卑肖十四枚,蟲三枚,凡七物皆父()且(咀),漬以淳酒五升,卒時。煮之三。”[7]方中以大黃、黃芩、芍藥、硝石、蟲等寒藥清熱逐瘀,桂枝、淳酒等溫熱之品溫陽通經(jīng),寒熱相伍,共奏消癰散結之效,且方中已體現(xiàn)出君臣佐使之意。

《內經(jīng)》中,純用藥物內服治療癰疽僅見于《靈樞·癰疽》中猛疽的治療:“癰發(fā)于嗌中,名曰猛疽。猛疽不治,化為膿,膿不瀉塞咽,半日死。其化為膿者,瀉則合豕膏,冷食,三日而已?！盵1]135猛疽即為扁桃體周圍膿腫。從原文看,當猛疽破潰后使用豕膏(即豬油膏)吞服,并且是冷食,應是取其“主癰疽,利血脈，解風熱”[8]之功。此類似于外敷的用法,與《內經(jīng)》中以豬膏外用治癰瘡及《千金要方》豬膏外敷治發(fā)背、發(fā)乳相似。

3.3 外治法

出土簡帛中癰疽的外治方法有纏縛、溻漬、熱熨、貼敷、灸法、汗法、砭法、洗滌、藥浴、按摩,并且有多種方法聯(lián)合運用的記載。如《五十二病方》：“疽未【□□□□□】喙十四顆,□【□□□□□□】□食【□□】澤泔二參,入藥中【□□□】令如【□□□□□】灸,手以磨【□□□□□□□□】出之,以余藥封而裹之,【□□□□】不痛已□【□】。”[3]267即灸法、按摩、溻漬法聯(lián)用?？偨Y簡帛中所有的外治方法,其旨均在于使全身氣血通暢。涉醫(yī)簡帛還提出了癰疽外治法的禁忌癥，如《脈法》“有膿者不可灸也”[2]206,意謂癰腫在化膿后禁用灸法。

《內經(jīng)》中癰疽的外治方法有刺法、砭法、灸法、敷貼、熱熨、熏蒸、豬膏外用、截肢、清創(chuàng)術等。其中針刺療法內容特別豐富，如治療不同的癰,則使用不同的針具?！鹅`樞·九針論》:“四曰鋒針,取法于絮針,……主癰熱出血。五曰鈹針,取法于劍鋒,……主大癰膿,兩熱爭者也。六曰員利針，……主取癰痹者也?！盵1]129而且針刺還可與其他方法合用，如《靈樞·上膈》:“微按其癰,視氣所行,先淺刺其傍，……已刺必熨,令熱入中，大癰乃潰?！盵1]110此為針刺與熱熨法合用。另外,《內經(jīng)》還記載了最早的截肢術,如《靈樞·癰疽》:“發(fā)于足指,名曰脫癰。其狀赤黑,死不治。不赤黑,不死,不衰,急斬之,不則死矣。”[1]136

3.4 內外合治

涉醫(yī)簡帛收錄癰疽內外合治方共有3首,詳細記載了用藥及外治的具體操作方法,如《五十二病方》:“爛疽者,□□起而痛【□】□□骨【□】治,以彘膏未煎者灸消以和□傅之。日三傅藥,傅藥前洗以溫水。服藥卅日,疽已。”[2]268即為灸法、消毒、敷貼法與服藥綜合應用。

《內經(jīng)》中治療敗疵時也使用了內外合治法:服連翹湯,“強飲厚衣,坐于釜上,令汗出至足已”[1]136。即藥物內服、熏蒸、灸法聯(lián)合應用。

4 討論

由上文可見,涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》在癰疽的認識上既有差異,又有共同之處。今從病因病機、治療方法等方面分析其異同,探討其原因。

4.1 病因病機

涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》對癰疽病因的論述都提及外傷,都意識到存在外邪入侵的因素,但《內經(jīng)》明確地將外感六淫列為病因,并增加了情志、飲食不節(jié)等因素。造成這種差異的原因,可能與馬王堆醫(yī)書是西漢早期醫(yī)書,記載的是戰(zhàn)國至漢早期的醫(yī)學內容有關。先秦至漢戰(zhàn)亂頻發(fā),民易受傷或流離失所,故因傷致癰疽多見,外感致癰疽亦易發(fā)。而《內經(jīng)》成書年代當在西漢末年至東漢,其內容涵蓋漢之前的多本醫(yī)書,且?guī)捉?jīng)后人增削,所以對癰疽的病因認識就更為全面深刻。

病機方面,涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》均認為癰疽的病機是經(jīng)脈氣血不通，所不同的是,《內經(jīng)》具體論述了經(jīng)絡之氣血不通而致癰疽的機理,強調了經(jīng)絡、營衛(wèi)為病，這與《內經(jīng)》成書時經(jīng)絡學說已經(jīng)相當成熟有關。涉醫(yī)簡帛記載的經(jīng)脈僅有11條,各經(jīng)脈無關聯(lián),經(jīng)絡學說相對簡單古樸。《內經(jīng)》記載的經(jīng)脈為12條,并出現(xiàn)了奇經(jīng)八脈;經(jīng)絡系統(tǒng)外絡肢節(jié),內聯(lián)臟腑,首尾相連,并由此產(chǎn)生了營衛(wèi)學說[9]。因此,《內經(jīng)》在闡述癰疽的生成時,就可以用營衛(wèi)氣血在經(jīng)絡內外的運行失常來具體形象地說明。

4.2 治療方法

對于癰疽的治療,《內經(jīng)》偏重于針刺治療,口服藥物少,無復方,有祝由法,但無具體操作記載;涉醫(yī)簡帛外治方法針刺法少,內治、外治方藥較《內經(jīng)》豐富,但無系統(tǒng)性,祝由術記載詳細。究其原因,有以下幾點。

4.2.1 源于不同門類書籍的記載

涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》記載癰疽治療內容的側重點不同,與兩者為不同門類的書籍有關?！稘h書·藝文志》方技門中把當時的醫(yī)書分為醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、神仙、房中四類，《內經(jīng)》屬于醫(yī)經(jīng)類。涉醫(yī)簡帛中癰疽類疾病主要出現(xiàn)在《五十二病方》中,該書當與《五臟六腑痹癥十二病方》相似,屬于經(jīng)方類書籍。據(jù)《漢書·藝文志》記載:“醫(yī)經(jīng)者,原人血脈、經(jīng)絡、骨髓、陰陽表里,以起百病之本,死生之分,而用度箴石湯火所施,調百藥齊和之所宜。至齊之得,猶慈石取鐵,以物相使?！盵10]1395經(jīng)方類書籍的主旨則是:“本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辯五苦六辛,致水火之齊,以通閉解結,反之于平?！盵10]1396這兩類書籍,一重于醫(yī)理,針石湯火并用治療疾??；一重于治方,運用草石治療疾病,側重不同。故此,涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》在癰疽治療的記載上就出現(xiàn)了側重點的不同。

4.2.2 針刺相關技術和理論發(fā)展的階段不同

涉醫(yī)簡帛記載的癰疽治療方法中針刺內容較少,《內經(jīng)》中則出現(xiàn)大量以針刺療法治療癰疽的記載,很可能是緣于以下三方面的原因:第一,不同社會發(fā)展階段制作針具的冶金技術發(fā)展水平的高低不同,《內經(jīng)》成書時,金屬針具制備技術已經(jīng)十分成熟。第二,經(jīng)絡理論的成熟和完備,為針刺治療提供了理論基石。第三,涉醫(yī)簡帛僅反映了秦漢醫(yī)學的部分風貌,尚不能全面反映當時的治療情況。

4.2.3 巫術從治療中逐漸退出

涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》均記載了祝由,但總體使用次數(shù)不多。以《五十二病方》為代表的涉醫(yī)簡帛中記載的283首醫(yī)方中,僅有30首方涉及巫祝[11],這些祝由方中所記載的治療形式往往結合藥物內服、外治手段,祝由術占總體治療比例不足10%。《內經(jīng)》設有專篇《移精變氣論》論述祝由,將其與針、藥、石分離,無具體的祝由方,對祝由術的使用方式類似于現(xiàn)代心理學治療[12]。

從上述還可以看出，祝由術占治療比例逐漸下降,應用的范圍有所縮小。造成這種變化的原因,可能與醫(yī)學的發(fā)展、鬼神致病之說影響力逐漸減弱、巫術逐漸從治療中退出有關。祝由術在醫(yī)經(jīng)類專著中少見,還可能是因為其已發(fā)展成為獨立的學科,如《外臺秘要》載有祝由科;亦可能是因為祝由術的部分內容成為道教知識體系的一部分,不再載于醫(yī)書中,如晉·葛洪《抱樸子》有禹步的記載,該書為道教著作。

5 結語

綜上所述,涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》對癰疽的認識存在一些相同或相似之處,也存在不少明顯的差異。其一，二者都認為癰疽是氣血不通所致病癥；而涉醫(yī)簡帛通過砭刺啟脈治療癰疽的認識,應是《內經(jīng)》用經(jīng)絡、營衛(wèi)理論具體闡述癰疽病機以及大量運用針刺治療癰疽的濫觴。其二，二者都按身體部位和身體成分對癰疽進行分類,而《內經(jīng)》以病變是否內連臟腑分別癰疽的認識,顯然比涉醫(yī)簡帛僅僅籠統(tǒng)地認識到疽病存在氣血筋骨肉不同層次的病變要深刻得多。其三，二者都關注到了外傷是癰疽發(fā)病的重要原因,但《內經(jīng)》中將飲食、外邪、情志等因素都明確考慮在內,顯得更為全面。其四，在癰疽的證治上,二者都包含了豐富的治法,又各有偏重,這既與社會的發(fā)展變化有關,也與醫(yī)學理論的迭代有關。先秦至漢,國家由戰(zhàn)亂趨向安定,醫(yī)學領域經(jīng)絡學說漸趨成熟,巫術逐漸退出醫(yī)學,這些都反映在古人對癰疽的認識和證治中。

涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》對癰疽的認識在今日仍有啟發(fā)意義。如祝由術,目前雖已被臨床摒棄,但是祝由作為中醫(yī)心理學的前身,當予以重新認識與評估。從前述可知,情志影響氣血運行,為癰疽病因之一,如脫疽、乳癰患者受情緒影響大,附骨疽患者病程長,纏綿難愈,往往伴隨著情緒低落消極等問題,均可結合心理治療進行情緒疏導,提高治療癰疽的療效。又如針刺治療癰疽,具有早期治療的優(yōu)勢,針刺治療可改變邪氣聚集的趨勢,使癰邪無法在局部聚積從而致其消散。對于不方便用藥的患者,針刺治療是很好的替代方法。如外吹乳癰,患者處于哺乳期,藥物往往作用于全身,影響哺乳,使用針刺治療,則簡便易行,治愈率高,無副作用。涉醫(yī)簡帛與《內經(jīng)》中還有許多對癰疽證治的精妙論述,本文僅是舉滄海之一粟,以冀為醫(yī)史研究提供一些資料,對臨床有所裨益。文中不當之處,尚祈方家斧正。