詹春霞，劉 苑，賴(lài)間清

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科 廣東 廣州 510120）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是指下肢深靜脈血管內(nèi)由于血液凝結(jié)，堵塞到血管管腔，因此血液回流障礙，而當(dāng)血栓脫落時(shí)，又會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1],病死率比較高。過(guò)了急性期，30%的肺栓塞患者將會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓等長(zhǎng)期并發(fā)癥，造成肺部永久性損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。有癥狀性的下肢DVT 的發(fā)病率達(dá)到了（50 ～100）/100 000,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)病率超過(guò)25%[4-5]。重癥患者臥床時(shí)間超過(guò)10 d，DVT 發(fā)生率高達(dá)60%[6]，老年臥床患者容易發(fā)生DVT[7]。國(guó)際急癥內(nèi)科住院患者調(diào)查結(jié)果示，21%～40%住院高?；颊哌M(jìn)行了DVT預(yù)防[8],而我國(guó)內(nèi)科高?；颊咧袃H13.0%～20.2%進(jìn)行了DVT 預(yù)防[9]。品管圈（quality control circle, QCC）是人們自愿組成團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用活動(dòng)程序、科學(xué)統(tǒng)計(jì)及品管的手法，來(lái)解決或改善工作場(chǎng)所發(fā)生的問(wèn)題[10]，強(qiáng)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及效果維持。本研究主要是通過(guò)品管圈在提高心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）臥床患者DVT 預(yù)防操執(zhí)行率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月—2021 年3 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院59 例CCU 臥床患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①CCU 臥床患者；②無(wú)認(rèn)知障礙，無(wú)精神障礙，無(wú)溝通障礙，無(wú)明顯視力聽(tīng)力障礙；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休息時(shí)有胸悶氣促等心前區(qū)不適；②生命體征不穩(wěn)定；③有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④有精神疾病不能配合運(yùn)動(dòng)；⑤嚴(yán)重心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥患者有軀體疾病不適宜運(yùn)動(dòng)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科；②病情加重；③死亡。將實(shí)施品管圈活動(dòng)前（2020 年10 月—11 月）的24 例患者設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，將實(shí)施品管圈活動(dòng)后（2021 年1 月—3 月）的35 例患者設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組。其中實(shí)驗(yàn)組男29 例，女6 例，年齡（60.86±2.90）歲。對(duì)照組男20 例，女4 例，年齡（60.29±2.76）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 （1）成立品管圈。取“醫(yī)心一意圈”為圈名，圈員共9 名，平均工齡（9.11±2.17）年。其中主管護(hù)師占比22%,護(hù)師占比77%。病區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員角色，負(fù)責(zé)各病區(qū)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)工作，圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控圈活動(dòng)的完成進(jìn)度，各成員承擔(dān)自己負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體落實(shí)。（2）主題選定。品管圈成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，將工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出來(lái)，根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力，用評(píng)價(jià)法對(duì)提出的主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，選定“提高CCU臥床患者DVT 預(yù)防操執(zhí)行率”為本次活動(dòng)主題。（3）計(jì)劃擬定。在選定主題后，遵照PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)管理法根據(jù)5W1H（即why，what，who，when，where，how）原則，制定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，本次活動(dòng)歷時(shí)7 個(gè)月。（4）現(xiàn)況把握。查閱文獻(xiàn)，制訂查檢表，于2020 年10 月—11 月進(jìn)行資料收集，對(duì)CCU 臥床患者DVT 預(yù)防操執(zhí)行情況進(jìn)行查檢，24 例患者中，執(zhí)行DVT 預(yù)防操的項(xiàng)目數(shù)529 項(xiàng)，DVT 預(yù)防操執(zhí)行率45.92%。通過(guò)數(shù)據(jù)收集分析CCU 患者未執(zhí)行DVT 預(yù)防操中的踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)、臥位膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)、踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目數(shù)（表1）,繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則[11],將踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、臥位膝關(guān)節(jié)屈伸作為改善的重點(diǎn)。（5）目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）] = 45.90%+[45.90%-（45.90%×70%×80.89%）] = 65.81%。其中現(xiàn)狀值為現(xiàn)狀把握中所計(jì)算出的45.90%。改善重點(diǎn)為踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)（30.33%）、直腿抬高運(yùn)動(dòng)（27.28%）、臥位膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)（23.27%）所占百分比之和。圈能力為運(yùn)用圈能力評(píng)分表，根據(jù)圈內(nèi)成員對(duì)圈能力的賦分情況計(jì)算得出為70%。（6）解析：針對(duì)柏拉圖的改善重點(diǎn)，全體成員列舉所有可能導(dǎo)致踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、臥位膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)執(zhí)行率低的原因，并對(duì)這些原因進(jìn)行魚(yú)骨圖解析及要因分析，最后從圈能力、重要性、迫切性來(lái)評(píng)分，依據(jù)80/20,≥19 分的因素確定為要因，逐一通過(guò)驗(yàn)證方法、驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)等手段進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終得出真因?yàn)椋孩倏剖倚伦o(hù)士，包括規(guī)培護(hù)士未進(jìn)行DVT 操相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核；②護(hù)士教育方式單一；③患者自覺(jué)踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)、臥位膝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高運(yùn)動(dòng)乏味；④病區(qū)缺乏輔助用具。（7）對(duì)策擬定。圈員集思廣益，針對(duì)真因?qū)ふ医鉀Q問(wèn)題的對(duì)策，每個(gè)對(duì)策從可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20 原則，總分≥96 分的予以采納，逐一制定對(duì)策。（8）對(duì)策擬定與實(shí)施。①由壓瘡聯(lián)絡(luò)員組織科室人員進(jìn)行DVT 相關(guān)知識(shí)及DVT 預(yù)防操培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，確定考核目標(biāo)，構(gòu)建一個(gè)學(xué)習(xí)型的團(tuán)隊(duì)；②我科應(yīng)用護(hù)理部制作的DVT 預(yù)防操小手冊(cè)，以護(hù)士作為示范者，拍攝完成標(biāo)準(zhǔn)化的DVT 預(yù)防操特色視頻。將視頻應(yīng)用軟件進(jìn)行后期編輯，制作成有粵語(yǔ)、客家話、潮汕話、普通話四個(gè)版本的粵方言視頻，并配有字幕。視頻內(nèi)容包括：DVT 預(yù)防知識(shí)、踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、臥位膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)、踝泵運(yùn)動(dòng)的操作示范。我們科室配備移動(dòng)電視，提供視頻給予患者觀看，督導(dǎo)患者DVT 預(yù)防操的動(dòng)作是否正確，交代實(shí)施步驟和注意事項(xiàng)。護(hù)士評(píng)估患者對(duì)DVT 預(yù)防操動(dòng)作是否規(guī)范完整、鍛煉的頻次是否正確。對(duì)患者動(dòng)作不規(guī)范的地方，逐項(xiàng)講解糾正，同時(shí)向患者詳細(xì)解析DVT 預(yù)防操的目的、意義、作用，發(fā)放圖文并茂的運(yùn)動(dòng)圖冊(cè)；③購(gòu)置床上單車(chē)并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)，拍攝粵方言床上單車(chē)運(yùn)動(dòng)視頻給予患者觀看后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，護(hù)士針對(duì)性指導(dǎo)；④購(gòu)置彈力帶并指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，拍攝粵方言床上單車(chē)運(yùn)動(dòng)視頻給予患者觀看后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，護(hù)士在旁邊進(jìn)行指導(dǎo)，見(jiàn)表1。

表1 2020 年10 月—11 月實(shí)施前CCU 臥床患者DVT 預(yù)防操未執(zhí)行情況

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)宣教，主要包括護(hù)士口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)DVT 預(yù)防操宣傳手冊(cè)指導(dǎo)臥床患者進(jìn)行DVT 預(yù)防操。

1.3 資料收集方法

采用自行制訂的CCU 臥床患者DVT 執(zhí)行情況查檢表進(jìn)行查檢，對(duì)實(shí)施品管圈前后護(hù)士的綜合素質(zhì)評(píng)定表進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估該研究干預(yù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后CCU 臥床患者DVT 操執(zhí)行率比較

品管圈活動(dòng)后的實(shí)驗(yàn)組DVT 操執(zhí)行率高于活動(dòng)前對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后CCU 臥床患者DVT 操執(zhí)行率比較

2.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后護(hù)士綜合素質(zhì)比較

品管圈活動(dòng)實(shí)施后，參與品管圈的圈員在發(fā)掘問(wèn)題、腦力激蕩、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)、Q C 手法分?jǐn)?shù)均高于品管圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后護(hù)士綜合素質(zhì)比較（± s，分）

表3 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后護(hù)士綜合素質(zhì)比較（± s，分）

條目品管圈活動(dòng)實(shí)施前品管圈活動(dòng)實(shí)施后tP發(fā)掘問(wèn)題4.56±0.859.67±1.427.560.000腦力激蕩5.33±0.9110.00±1.525.720.000團(tuán)隊(duì)精神7.00±0.6710.44±1.584.040.004溝通協(xié)調(diào)6.33±1.0010.22±1744.540.002 QC 手法4.44±1.429.22±1.995.760.000

3.討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效提高CCU 臥床患者DVT 操執(zhí)行率

在臨床工作中以口頭講解DVT 預(yù)防操，患者只是被動(dòng)接受，效果欠佳。心理學(xué)研究表明，我們?cè)讷@取信息過(guò)程中，視覺(jué)信息獲取最多信息，占比83%,因此，將紙質(zhì)DVT 預(yù)防操手冊(cè)應(yīng)用視頻形式進(jìn)行表述，可使較為抽象的DVT 預(yù)防操轉(zhuǎn)化為生動(dòng)形象的視頻，讓患者更容易理解及記憶[12]。我科制作的DVT 預(yù)防操視頻有四種語(yǔ)種，標(biāo)準(zhǔn)的示范及通俗細(xì)致的講解，根據(jù)患者常用語(yǔ)言給予播放對(duì)應(yīng)的視頻，可使患者快速地理解DVT 預(yù)防操鍛煉的核心。在DVT 預(yù)防操視頻播放時(shí)，管床護(hù)士在床旁指導(dǎo)患者練習(xí)。由于DVT 預(yù)防操視頻的統(tǒng)一性，使醫(yī)護(hù)指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)且一致，也提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，提高了DVT 預(yù)防操執(zhí)行率。通過(guò)購(gòu)置床上單車(chē)指導(dǎo)患者使用，提高患者DVT 操的規(guī)范性及依從性，激發(fā)患者進(jìn)行DVT預(yù)防操的興趣，床上單車(chē)器械具有時(shí)間及強(qiáng)度的設(shè)置，護(hù)士可以更直觀、方便監(jiān)督到患者的踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)進(jìn)程。應(yīng)用彈力帶用于直腿抬高運(yùn)動(dòng)，激發(fā)了患者較強(qiáng)的自主能動(dòng)性和興趣。通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展使CCU 臥床患者DVT 預(yù)防操執(zhí)行率由45.83%提高到69.81%,增強(qiáng)了患者DVT 的預(yù)防意識(shí)。

3.2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)能有效提高成員們的綜合能力

本研究中，品管圈成員在參加品管圈活動(dòng)后，發(fā)掘問(wèn)題、腦力激蕩、團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神、貫通協(xié)調(diào)及QC手法共5 個(gè)方面的能力較參加品管圈活動(dòng)前有提高（P＜0.01）。圈員積極參與到品管圈活動(dòng)中，在相互學(xué)習(xí)的工作中，不斷研討與交流，提升了成員們的溝通協(xié)調(diào)及評(píng)判性思維能力[13-14],進(jìn)而提高了團(tuán)隊(duì)合作精神，熟練運(yùn)用QC 手法解決護(hù)理工作中的問(wèn)題，學(xué)到了用科學(xué)的方法去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。因此，組織團(tuán)隊(duì)開(kāi)展品管圈活動(dòng)一方面可以幫助提高護(hù)理工作質(zhì)量，另一方面可以提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通，有效增加團(tuán)隊(duì)綜合能力。

綜上所述，品管圈護(hù)理是一種有效的護(hù)理管理方式和護(hù)理工作方式，可以激發(fā)護(hù)理人員與照護(hù)者共同參與護(hù)理照護(hù)工作中[15-16]，不僅可以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也可以改善患者自我護(hù)理行為的執(zhí)行率，同時(shí)通過(guò)相關(guān)護(hù)理人員積極參與，一起探討，擴(kuò)寬思維，有助于提高團(tuán)隊(duì)凝聚力與學(xué)習(xí)熱情。