周前波，白建寧，周璇奕，吳 琴，黃 強(qiáng)

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院超聲科 云南 景洪 666100）

乳腺良性腫瘤是臨床較為常見的乳腺疾病，具有較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，主要為導(dǎo)管或小葉組織增生導(dǎo)致的組生效變化，隨著人們健康意識的增加以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者多在體檢時(shí)發(fā)生乳腺腫塊，具有較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前臨床對該疾病的治療方法較多，主要包括手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和微波消融治療等。其中手術(shù)治療效果確切，但是具有一定的創(chuàng)傷性，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，另外隨著女性審美要求的不斷提高，因此探索一種安全、有效的，縮小切口，保持乳房外形的治療方法十分必要，也是臨床研究的一大重點(diǎn)問題。微波消融目前得到了肝臟、腎臟等實(shí)體腫瘤治療的應(yīng)用，是治療實(shí)體腫瘤的常用方法，具有消融體積大、治療時(shí)間短等優(yōu)勢[3]。消融需要在影像學(xué)引導(dǎo)下完成，對消融探針進(jìn)行定位，監(jiān)測消融的效果。基于此，本研究以2018 年10 月—2020 年10 月在我院收治的20 例乳腺腫瘤患者，對微波消融的應(yīng)用效果以及影像學(xué)特征進(jìn)行分析，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2020 年10 月我院收治的20 例乳腺腫瘤患者，患者年齡28 ～52 歲，平均年齡（38.73±4.02）歲，18 例患者為單側(cè)乳腺腫瘤，2 例患者為雙側(cè)乳房各1 枚腫瘤，所有患者均為知情。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)乳房腫瘤數(shù)量小于3；②彩超和超聲造影顯示腫瘤直徑＜3 cm；③粗針穿刺活檢確診為乳腺良性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對超聲造影存在禁忌證；②妊娠或哺乳期婦女；③合并凝血功能障礙。

1.2 方法

所有患者均接受超聲與超聲造影，局麻下進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的微波消融手術(shù)。術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)檢查，手術(shù)前由彩超醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)超聲、超聲造影評估，進(jìn)行腫瘤三維測量，通過彈性檢查評估硬度。囑咐患者保持仰臥位，通過彩超對腫瘤三維大小進(jìn)行測量，將腫瘤最長徑作為腫瘤長軸，垂直于長軸的最大徑作為短軸，兩者交叉與中心平面。常規(guī)消毒鋪巾，通過1%利多卡因逐層麻醉，之后在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，每個(gè)腫瘤取出3 條組織條后進(jìn)行常規(guī)病理檢查。證實(shí)為良性腫瘤后進(jìn)行微波消融術(shù)。

微波消融術(shù)方法：囑咐患者保持仰臥位，患側(cè)上肢向外伸展，根據(jù)消毒規(guī)范與要求對患側(cè)乳房進(jìn)行消毒，1%利多卡因逐層麻醉皮膚，腫瘤周圍浸潤麻醉，通過彩超引導(dǎo)穿刺針順沿粗針活檢的穿刺點(diǎn)進(jìn)入，進(jìn)入1 ～-2 cm 后，在中心平面順沿長軸對腫瘤穿刺，完成穿刺后彩超進(jìn)行準(zhǔn)確定位。完成定位后，稀釋利多卡因注入預(yù)計(jì)消融范圍皮下和乳腺后間隙產(chǎn)生的隔離帶。微波消融探針和微波發(fā)射器連接，同時(shí)連接進(jìn)出水循環(huán)。對循環(huán)冷卻系統(tǒng)運(yùn)行情況進(jìn)行檢測，進(jìn)行微波消融。消融過程中確保微波探針靜止。全部消融階段持續(xù)彩超下進(jìn)行監(jiān)測，對消融效果進(jìn)行評估。微波消融階段消融區(qū)域?yàn)閺?qiáng)回聲，腫瘤下方易受到影響，因此作用探頭位于上方更為精準(zhǔn)。消融強(qiáng)回聲全部覆蓋原腫瘤低回聲，完成消融治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較微波消融治療前后腫瘤大小變化情況。觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察常規(guī)二維及彩色超聲、超聲造影特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 微波消融超聲成像亞型

22 枚腫瘤完全消融，7 個(gè)消融定義為中心型消融，15 個(gè)定義為非中心型消融，消融平均最大切緣為（6.32±3.05）mm，3 枚為非精準(zhǔn)消融（切緣＞10 mm），19 枚為精準(zhǔn)消融。

2.2 影像學(xué)與隨訪結(jié)果

微波消融治療前全部腫瘤在超聲造影中為強(qiáng)化，常規(guī)彩超顯示低回聲包塊，同周圍正常腺體組織界限清晰。治療后1 周，腫瘤邊界模糊，消融后腫瘤區(qū)域顯示為低回聲，周圍被與正常腺體類似的高回聲包圍。另外，常規(guī)彩超下消融區(qū)域存在低回聲、高回聲、邊界模糊。超聲造影檢查消融區(qū)域未發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)。治療后2 ～3 個(gè)月，消融區(qū)域邊緣彩超清晰。低回聲邊緣超聲造影能夠觀察到增強(qiáng)。半年后進(jìn)行隨訪，超聲與超聲造影表現(xiàn)與消融后2 ～3 個(gè)月變化顯示。半年后通過超聲造影檢查可發(fā)現(xiàn)未強(qiáng)化面積較術(shù)前縮小。

2.3 治療后腫瘤大小變化情況

治療后消融區(qū)域長徑和消融區(qū)域平均體積下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療后腫瘤大小變化情況（± s）

表1 治療后腫瘤大小變化情況（± s）

項(xiàng)目n治療前治療后tP消融區(qū)域長徑/mm2214.42±4.318.93±3.054.877 0.000消融區(qū)域平均體積/mm3 22 723.32±651.53 225.31±212.54 3.408 0.001

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

所有患者對消融美容效果滿意，并未發(fā)生表皮灼傷，消融后2 d 消融區(qū)域可能存在水腫或腫脹，1 周后均消失，未出現(xiàn)血腫、感染等不良反應(yīng)。

3.討論

多數(shù)乳腺新發(fā)腫瘤為良性腫瘤，其中乳腺纖維瘤較為常見，隨著人們健康意識的強(qiáng)化以及體檢率的提高，乳腺腫瘤的檢出率也在不斷提高。其中絕經(jīng)前女性乳腺結(jié)節(jié)約90%均為良性，纖維腺瘤多發(fā)于青年女性，纖維腺瘤、增生、囊腫多發(fā)于中老年女性，而增生、囊腫、原位癌和浸潤性癌易發(fā)于中老年女性。因?yàn)閮H通過觸診和超聲等檢查方式難以對疾病進(jìn)行確診，很多乳腺良性結(jié)節(jié)需要穿刺進(jìn)而獲取病理診斷。穿刺證實(shí)纖維瘤患者如果不存在癥狀可不采取其他治療方式，僅需要定期隨訪，但是隨訪過程中存在疼痛以及腫瘤體積增大的情況需要接受治療。在所有乳腺良性結(jié)節(jié)中，纖維腺瘤、囊腫或纖維囊性病變最為常見。纖維腺瘤主要發(fā)病于年輕女性，患者的癥狀表現(xiàn)為局部疼痛、腫塊進(jìn)行性增大、心理壓力增加等，如果未及時(shí)采取有效的措施對腫塊進(jìn)行處理，其中一部分腫塊可能會導(dǎo)致惡性病變，對女性患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅。對乳腺纖維腺瘤患者來說，如果沒有臨床表現(xiàn)，多通過保守治療，定期進(jìn)行隨訪，對于存在局部疼痛、壓迫等癥狀或者存在焦慮、抑郁等精神癥狀患者，需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療不但需要保證治療效果、同時(shí)還需要具有良好的美容效果。過往臨床多采取外科手術(shù)治療，雖然效果確切，但是對患者造成創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，并且手術(shù)會形成切口疤痕，導(dǎo)致患者可接受度不佳。對于已經(jīng)明確性質(zhì)的良性病變來說，需要采用微創(chuàng)手術(shù)治療方法，現(xiàn)如今熱消融、冷凍消融和不可逆性電穿孔等微創(chuàng)治療方法在治療乳腺良性腫瘤中應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小，操作簡便等明顯優(yōu)勢。在上世紀(jì)60 年代，微波消融術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，能夠通過能量形成的高溫將腫瘤組織滅活，屬于物理消融治療中的熱消融。微波消融治療具有良好的一定的美容效果，不需要切除腫瘤，最大程度減少手術(shù)對乳腺組織造成的損傷。隨著微波消融在肝臟腫瘤、腎臟腫瘤的廣泛應(yīng)用，具有消融體積大、治療時(shí)間短等優(yōu)勢。對乳腺臉型腫瘤來說，通過目前獲得的隨訪數(shù)據(jù)展開分析，難以準(zhǔn)確評價(jià)治療能夠改善患者生存期，未來可能存在通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)微波消融治療存在延誤治療的情況。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，消融技術(shù)得到了乳腺良性腫瘤治療的廣泛應(yīng)用?？梢詫⑵渥鳛榇媸中g(shù)治療的方法，能夠提高美觀性，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性較好[4]。消融治療的方法繁多，主要包括激光消融、冷凍消融、射頻消融、微波消融等，其中微波消融效果確切，同其他方法相比用時(shí)更短，范圍更大。對乳腺腫瘤來說，能夠結(jié)合微波特點(diǎn)，對含水量較高的腫瘤組織優(yōu)先加熱，治療良性腫瘤效果理想。通過本文結(jié)果可知，消融后患者腫瘤體積明顯縮小，同時(shí)患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。這也說明微波消融治療效果理想，安全性較好[5]。

微波消融需要在影像學(xué)的引導(dǎo)下進(jìn)行，主要包括MRI、CT 以及超聲等。過往多采取MRI 進(jìn)行監(jiān)測，屬于微創(chuàng)熱消融工具的一種，在手術(shù)時(shí)具備靶向性、控制性的特點(diǎn)，通過溫度圖能夠進(jìn)行有效監(jiān)測。但是該方法操作較為復(fù)雜，需要長時(shí)間制動，花費(fèi)較高[6]。CT 對胸腹部腫瘤具有較高的分辨率，定位準(zhǔn)確性較好，多應(yīng)用于胸腹部腫瘤消融的影像學(xué)監(jiān)測，但是對乳腺腫瘤的分辨率較低，溫度敏感性不佳，所以不采取該方法。彩超是臨床應(yīng)用較為廣泛的影像學(xué)檢查方式，能夠檢測較小乳腺結(jié)節(jié)，同時(shí)能夠?qū)ζ浞秶?、邊界、血流等情況進(jìn)行評估。另外應(yīng)用于乳腺良性腫瘤邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。超聲造影能夠有效評估是否完全消融，因此乳腺彩超操作便捷、定位精準(zhǔn)，可應(yīng)用于乳腺良性腫瘤的微波消融治療。常規(guī)超聲檢查已得到各種器官的應(yīng)用，如胰腺、肝臟以及其他腹部器官的微波消融。相較于MRI，超聲引導(dǎo)下微波消融成本較低，因?yàn)榫邆鋵?shí)時(shí)成像的特點(diǎn)，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在能夠指導(dǎo)移動器官的治療[7]。目前常規(guī)超聲已經(jīng)得到了各種器官檢測的廣泛應(yīng)用，如胰腺、肝臟和其他腹部器官的微波消融。因?yàn)榫邆鋵?shí)時(shí)成像的特點(diǎn)，其真正的優(yōu)勢體現(xiàn)在能夠指導(dǎo)移動器官的治療。因?yàn)楹粑A段肋骨發(fā)生移動，這一特征在乳腺結(jié)節(jié)的治療過程中十分有用[8]。通過本文結(jié)果可知，22 枚腫瘤完全消融，彩超對良性腫瘤邊界清晰，多具有包膜，并且彩超下操作簡便，定位精準(zhǔn)，能夠結(jié)合彩超下表現(xiàn)對消融探針的位置進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而有效提高完全消融率。超聲造影主要為通過造影劑強(qiáng)化血液的背向散射，將血流情況清晰顯示，提高超聲診斷的敏感性與特異性[9]。超聲造影不但能夠應(yīng)用于消融區(qū)域的監(jiān)測與消融效果的評估，同時(shí)對惡性腫瘤的消融評估也具有良好的效果[10]。在影像學(xué)方法的引導(dǎo)下進(jìn)行激光、微波及射頻等治療，具有較好的療效，其原理為通過高溫使腫塊迅速發(fā)生蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死。同傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行比較，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)治療具有定位精準(zhǔn)、針對性高、無需全身麻醉、對患者造成創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)勢，特別是以微波消融的療效更為明顯。微波消融不但能夠達(dá)到和射頻消融相同的治療效果，同時(shí)消融的時(shí)間非常短，對患者造成的痛苦較小。除此之外，微波熱效應(yīng)能夠有效強(qiáng)化消融區(qū)邊緣區(qū)域的血液和淋巴循環(huán)，受照組織的代謝明顯增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)cAMP 增加，營養(yǎng)情況得到改善，促進(jìn)組織的再生，提高修復(fù)能力和組織的免疫反應(yīng)能力。對微波消融的治療優(yōu)勢進(jìn)行具體分析，主要包括以下幾個(gè)方面：①精準(zhǔn)治療，具有較高的安全性，采用該方法能夠通過超聲實(shí)時(shí)觀察，準(zhǔn)確穿刺，有效避開大血管，同時(shí)減少對周圍組織造成的損傷，同時(shí)能夠根據(jù)結(jié)節(jié)的具體大小對微波消融針的進(jìn)針位置、消融功率以及時(shí)間進(jìn)行合理調(diào)整，對于大結(jié)節(jié)來說也具有良好的效果。除此之外，微波消融治療過程中能夠在病灶周圍建立一個(gè)隔離帶，有助于緩解手術(shù)對周圍組織造成的損傷。②對患者造成創(chuàng)傷非常小，有助于促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，不會對美觀造成影響；同微創(chuàng)旋切手術(shù)進(jìn)行比較，微波消融手術(shù)的切口非常小，能夠有效避免術(shù)后切口發(fā)生感染，術(shù)后瘢痕的遺留較少。③適用范圍十分廣泛，同微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行比較，微波消融適用于多發(fā)腫瘤的治療，同時(shí)對一些直徑較大的腫瘤同樣具有較好的治療效果。微創(chuàng)旋切術(shù)雖然具有一定的療效，但是如果患者腫瘤的直徑超過3 cm，需要進(jìn)行反復(fù)旋切，會導(dǎo)致出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)過程中出血會對超聲顯像造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的切除不徹底。除此之外，旋切刀多次切除后需要更換刀頭，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加；微波消融治療患者術(shù)中的出血量較少，術(shù)后不遺留空腔，未形成血腫，并且消融針能夠反復(fù)應(yīng)用，不會導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。微波消融治療也存在一定的不足，對于腫瘤靶點(diǎn)的準(zhǔn)確定位、腫瘤體積的評估、手術(shù)過程中使用微波的能量以及使用時(shí)間、手術(shù)適應(yīng)證的把握，明確尚未明確的共識和指南。但是本研究存在隨訪周期短，樣本較小等局限性。因此未來研究過程中需要更大的樣本量和多中心的研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，本研究對區(qū)分患者生育需求等也未進(jìn)行研究。

綜上所述，對乳腺良性腫瘤采取微波消融治療效果理想，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，具有良好的安全性，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)。