陳 言

（1 山東大學齊魯醫(yī)學院口腔醫(yī)學院口腔醫(yī)院放射科 山東 濟南 250012）

（2 山東省口腔組織再生重點實驗室 山東 濟南 250012）

（3 山東省口腔生物材料與組織再生工程實驗室 山東 濟南 250012）

拔牙手術(shù)是臨床上治療口腔頜面問題的常用方式，在阻生智齒中應(yīng)用率較高。阻生智齒處理不當容易引發(fā)冠周炎、骨髓炎等并發(fā)癥，因此首選智齒拔除術(shù)進行治療[1]。隨著微創(chuàng)外科在臨床上的逐漸推廣和微創(chuàng)醫(yī)學的逐漸成熟，拔牙手術(shù)也開始開展微創(chuàng)技術(shù)[2]。微創(chuàng)拔牙術(shù)主要依賴于微創(chuàng)拔牙器械而開展，使用微創(chuàng)拔牙刀、鉆頭等新型器械，以減小切口、降低組織創(chuàng)傷為目的，相比較于傳統(tǒng)拔牙術(shù)具有降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)出血量等優(yōu)點[3]。微創(chuàng)拔牙術(shù)不僅是技術(shù)上的提升，而且對于患者的需求也可以更好的滿足?？谇活M面錐形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）與X 線片是目前臨床上口腔頜面診治常用的檢查手段，可以輔助醫(yī)師在拔牙手術(shù)之前更加了解患牙的具體情況。CBCT 通過錐形束射源進行掃描獲取檢查對象的直觀圖像，相較于傳統(tǒng)CT 拍攝具有時間更短，放射量更低、圖像更直觀等優(yōu)點，X 線為臨床常用的牙齒檢查方法，具有費用較低等優(yōu)點[4-5]。故本研究主要將口腔頜面錐形束CT 與X 線片在微創(chuàng)拔牙術(shù)中的應(yīng)用進行對比，為二者的臨床價值比較提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月山東大學齊魯醫(yī)學院口腔醫(yī)學院口腔醫(yī)院放射科進行微創(chuàng)拔牙術(shù)的70 例患者，根據(jù)手術(shù)順序隨機分為CT 組和X 線組。CT 組35 例37 顆牙，男性20 例，女性15 例；年齡20 ～40 歲，平均年齡（31.46±7.61）歲；阻生類型：低位6 顆，中位9 顆，高位22 顆；左側(cè)患牙17 顆，右側(cè)患牙20 顆；拔牙難度中級25 例，高級10 例。X 線組35 例39 顆牙，男性19 例，女性16 例；年齡21 ～40 歲，平均年齡（31.37±7.58）歲；阻生類型：低位5 顆，中位10 顆，高位24 顆；左側(cè)患牙18 顆，右側(cè)患牙21 顆；拔牙難度中級23 例，高級患者12 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①口腔狀況無異常，清潔度較高；②患者年齡均在18 歲以上；③自愿參與研究，已于知情同意書簽字。排除標準：①存在其他口腔疾病或外傷；②下頜骨外傷或手術(shù)史；③合并未良好控制的牙周炎癥；④患有血液系統(tǒng)類疾?。虎荽嬖谛呐K類疾病、糖尿病等。

1.2 方法

X 線組患者拔牙之前予以X 線拍攝檢查，使用Sirona ORTHOPHOS XG5 儀器進行拍攝，調(diào)整拍攝參數(shù)：電壓設(shè)置為64 kV，電流設(shè)置為8 mA，曝光時間設(shè)置為9 s，從多個角度獲取X 線曲面斷層片。CT 組患者予以CBCT 掃描檢查，采用Newtom3G 多功能口腔CBCT 儀器進行掃描，調(diào)整掃描參數(shù)：點壓設(shè)置為110 kV，電流掃描為5 mA，焦點設(shè)置為12 mm×8 mm，曝光時間設(shè)置為16 s，患者在掃描過程中取直立姿勢并保持靜止至完成全方位的掃描。獲取掃描圖像后通過儀器自帶軟件進行處理和三維重建，從而獲取患牙的具體位置、大小以及與左右鄰牙的關(guān)系等詳細信息。兩組患者均進行微創(chuàng)拔牙術(shù)治療，依照相應(yīng)影像資料優(yōu)化手術(shù)方案：去除阻生智齒牙冠表面的牙組織，將相關(guān)牙體和骨組織充分暴露，將位于牙體表面的骨組織用高速渦輪牙鉆除去，行牙冠、牙根分離后，以微創(chuàng)拔牙刀斷開圍繞牙根的牙周膜，隨后輕柔的在牙根松動后旋轉(zhuǎn)拔除阻生智齒。使用0.9%氯化鈉溶液充分清洗創(chuàng)面，復(fù)位、縫合止血軟組織，術(shù)后予以抗感染、止痛藥物。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組手術(shù)所用時間、術(shù)后面部腫脹比例以及疼痛情況。通過視覺模擬評分法（VAS）[6]對患者術(shù)后疼痛程度進行評估，分值為0 ～10 分，得分越高，表明疼痛程度越高。（2）對比兩組患者對于治療的滿意度，通過本院自主設(shè)計微創(chuàng)拔牙滿意度調(diào)查問卷，結(jié)果共分為非常滿意、滿意、一般以及不滿意4 個等級?？倽M意率=非常滿意率+滿意率。（3）對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，即比較兩組術(shù)后張口受限、腫脹、出血、唇部麻木以及鄰牙松動的發(fā)生率。其中張口受限程度評價：以患者張口＜10 mm 為Ⅲ度，10 mm ≤張口＜20 mm 為Ⅱ度，20 mm ≤張口＜25 mm 為Ⅰ度，自由張口為0 度，以Ⅰ度及以上為張口受限；鄰牙松動：牙髓電活力檢測異常或鄰牙松動≥1 mm。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)所用時間、術(shù)后面部腫脹比例以及疼痛情況比較

CT 組手術(shù)所用時間、面部腫脹發(fā)生率以及VAS 評分與X線組比較明顯更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)所用時間、術(shù)后面部腫脹比例以及疼痛情況比較

2.2 兩組患者滿意度比較

CT 組患者總滿意率高于X 線組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

CT 組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率2.86%低于X 線組的17.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

阻生智齒是臨床上微創(chuàng)拔牙應(yīng)用率較高的患牙類型，阻生智齒由于生理位置的影響，容易導致冠周炎等疾病的發(fā)生，嚴重影響患者的口腔健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)拔牙法是經(jīng)錘子、去骨鑿、牙挺等減少骨阻力和牙阻力，從而將患牙拔除，但受器械使用不便、操作視野不佳、骨組織較厚等因素影響，患者的不適感較為明顯，且有著較高的術(shù)后并發(fā)癥風險。微創(chuàng)即是手術(shù)治療過程中對患者生理、機體組織器官及心理損害最小，在拔牙、種植等領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用廣泛。微創(chuàng)拔牙術(shù)依賴于微創(chuàng)拔牙器械的發(fā)展和進步，替代了傳統(tǒng)的較為粗大的拔牙器械，從而明顯降低了手術(shù)過程中對周圍組織的損傷，降低了患者對拔牙手術(shù)的恐懼感，從而有效提高手術(shù)效果[7-8]。微創(chuàng)拔牙術(shù)在手術(shù)過程中需要充分考慮到分根、側(cè)骨組織的去除、截冠位置、截冠方向、拔牙脫位方向、齒神經(jīng)的保護等多個因素，所以微創(chuàng)拔牙術(shù)的完成效果與術(shù)前明確患牙的位置、大小等具體信息密切相關(guān)[9-10]。臨床用于微創(chuàng)拔牙術(shù)術(shù)前檢查的手段較多，CBCT 與X 線均為常用的影像學方法，故本研究主要對比CBCT 與X 線在微創(chuàng)拔牙術(shù)中的應(yīng)用。

CBCT 能夠獲得矢狀、冠狀、橫斷面等多平面影像，同時可從三個維度的各個方向?qū)佳琅c周圍組織及結(jié)構(gòu)的關(guān)系、牙根走向和數(shù)目、解剖位置進行觀察，重建下頜神經(jīng)管與下頜阻生牙的三維立體結(jié)構(gòu)。本文結(jié)果顯示：CT 組手術(shù)所用時間（11.23±2.64）min 短于X 線組的（14.56±3.47）min，面部腫脹發(fā)生率5.71%低于X 線組的22.86%，視覺模擬評分法（VAS）評分（2.16±0.48）分低于X 線組的（2.16±0.48）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明術(shù)前CBCT 檢查可以有效促進微創(chuàng)拔牙術(shù)的進行，降低患者術(shù)后的面部腫脹度和疼痛度。分析其原因為，X 線片為曲體層面圖像，為二維空間下的影像，照射量低，能夠?qū)⒄麄€頜骨在一張膠片上顯示，常用于頜骨內(nèi)埋伏阻生牙的檢查，但拍攝牙片時牙根區(qū)域的影像會出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，不利于反映牙根位置以及頜下神經(jīng)管位置[11]。CBCT 檢查獲取的是三維空間的立體圖像，可以較為清晰的展示患牙和鄰牙、周圍組織的關(guān)系，口腔頜面外科醫(yī)師能夠根據(jù)CBCT 所提供的全面影像信息判別拔牙難度，可以輔助手術(shù)醫(yī)師更加明確患牙區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，從而有利于手術(shù)醫(yī)師選擇創(chuàng)傷最小的方式實施，更快速的完成每個手術(shù)步驟，并降低對神經(jīng)、血管等組織的損傷，從而有效縮短手術(shù)時長，降低患者術(shù)后面部腫脹發(fā)生概率和疼痛感[12-13]。同時研究結(jié)果還顯示CT 組總滿意率88.57%高于X 線組的65.71%，CT 組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率2.86%低于X 線組的17.14%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示CBCT 聯(lián)合微創(chuàng)治療能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度。倪偉嘉等[14]研究中分別予以埋伏多生牙患者CBCT 結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療、X 線牙片機結(jié)合傳統(tǒng)治療，結(jié)果顯示CBCT 結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療可減少手術(shù)用時、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險、減少術(shù)后腫脹和疼痛，與本文結(jié)果相類似，表明術(shù)前CBCT 檢查更有助于提高微創(chuàng)拔牙手術(shù)的治療效果。CBCT 檢查相較于X 線，圖像更加立體清晰，使得醫(yī)師在術(shù)前對患牙的具體信息了解程度更高，因此在手術(shù)過程中操作更加準確，對患者血管、神經(jīng)等組織的損傷更低，進而有效提高手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，故患者對于治療效果更加滿意。但本研究的樣本量較少，且術(shù)后未能對患者疼痛、面部腫脹等術(shù)后并發(fā)癥進行長期觀察，后續(xù)將擴大樣本量，增加觀察時間，對患者術(shù)后口腔情況進行長期觀察，以進一步明確CBCT 聯(lián)合微創(chuàng)拔牙術(shù)的價值。

綜上所述，CBCT 檢查結(jié)果比X 線更加清晰，可獲取到更為精確的三維牙體圖像，能夠連續(xù)、不同斷面觀察患牙的空間位置、形態(tài)、牙長軸方向，有效的增進了手術(shù)效率、減少患者痛苦，同時配合微創(chuàng)拔牙術(shù)，可進一步控制手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與現(xiàn)代微創(chuàng)拔牙理念更為貼合，臨床應(yīng)用價值更高。但CBCT 同樣有著一定的局限性，其圖像轉(zhuǎn)換模式對于患者有一定要求，需患者具有一定自制能力、可承受較高醫(yī)療支出。