陳 楊，田 英

（黃河三門峽醫(yī)院生殖醫(yī)學中心 河南 三門峽 472000）

復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion, RSA）是指連續(xù)多次發(fā)生自然性流產。據流行病學數據顯示，我國育齡婦女中該病發(fā)生率達5%，嚴重影響患者家庭和諧及身心健康[1]。RSA 的病因十分復雜，其與患者的免疫功能、內分泌、遺傳、環(huán)境、解剖、血栓前狀態(tài)以及全身性疾病有關。但臨床上仍有約40%～60%病因不明，稱為不明原因復發(fā)性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）。目前治療URSA 的方法主要包括主動免疫療法和被動免疫療法。其中淋巴細胞主動免疫療法成功率約65%，是現(xiàn)階段治療復發(fā)性流產最普遍、療效最顯著的方法[2]。本研究通過對比常規(guī)保胎組的臨床妊娠率與再次妊娠前分別經過2 次及4 次免疫治療后的臨床妊娠率，從而證明淋巴細胞主動免疫治療對于不明原因R S A 的治療有效性，并且為患者選擇一種更為經濟、有效、安全的治療措施和療程，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年6 月就診于黃河三門峽醫(yī)院生殖醫(yī)學科的不明原因RSA 患者115 例，隨機分為三組，A 組：常規(guī)保胎組，39 例；B 組：2 次免疫治療后再次妊娠組，38 例；C 組：4 次免疫治療后再次妊娠組，38 例。A 組年齡22 ～38 歲，平均年齡（29.16±3.25）歲，發(fā)生2 次流產16 例，發(fā)生3 次流產12 例，發(fā)生4 次或4 次以上流產11 例；B 組年齡21 ～37 歲，平均年齡（30.27±3.19）歲，發(fā)生2 次流產14 例，發(fā)生3 次流產13例，發(fā)生4次或4次以上流產11例；C組年齡23～39歲，平均年齡（29.75±3.35）歲，發(fā)生2 次流產15 例，發(fā)生3 次流產11 例，發(fā)生4 次或4 次以上流產12 例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合以下指標：①流產次數≥2 次，且為連續(xù)性；②夫妻雙方染色體無異常；③胚胎染色體核型無異常；④孕婦生殖道正常；⑤內分泌各項指標正常；⑥自身抗體檢測陰性；⑦無弓形蟲、巨細胞病毒等感染；⑧封閉抗體陰性。另外A 組及B 組患者均夫妻雙方同意接受主動免疫療法。本次研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

A 組：常規(guī)保胎組，臨床確定宮內妊娠起給以口服地屈孕酮片20 mg/d 至妊娠12 周。B 組：再次妊娠前先行2 次淋巴細胞主動免疫治療，治療期間需嚴格避孕。自臨床確定宮內妊娠起每隔2 ～3 周行淋巴細胞主動免疫治療1 次，直至孕12 周；C 組：再次妊娠前先行4 次淋巴細胞主動免疫治療，自臨床確定宮內妊娠起每隔2 ～3 周行淋巴細胞主動免疫治療1 次，直至孕12 周。同時對RSA 患者要注意妊娠后監(jiān)測及管理：①激素水平監(jiān)測：早孕期若人絨毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotroPin, β-hCG）呈持續(xù)低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流產的可能性大，孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結局不良。②超聲檢查：早孕期B超監(jiān)測胎心搏動情況對診斷RSA 有一定的預測價值。孕囊平均直徑≥25 mm 時，無胎芽；頭臀長≥7 mm 時，無胎心；檢查出無卵黃囊的的孕囊2 周后未見胎心，則提示妊娠預后不良。

免疫治療方法：主動免疫原首選丈夫淋巴細胞，若丈夫不宜作為免疫原供者[如乙肝表面抗原（hepatitisbsurfaceantigen, HBsAg）陽性或出差]則選用與患者無血緣關系的第三方健康男性。免疫治療前，需檢測免疫原供者乙肝六項、丙肝、梅毒抗體、艾滋?。╤human immunodeficiencyvirus, HIV）抗體。無菌條件下抽取合格供者外周血20 mL 肝素抗凝，常規(guī)分離提取淋巴細胞，用0.9%氯化鈉溶液洗滌3 次后，調至淋巴細胞濃度為（20 ～30）×106/mL，細胞懸液量約2 mL。用皮內注射的方法，注入女方左右手臂皮內8 ～10 個點。同時注意觀察注射部位皮膚的反應。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計三組患者妊娠及流產情況，妊娠成功標準：足月分娩出健康嬰兒，或妊娠周期＞28 周，且經B 超顯示胎兒發(fā)育良好，羊水及胎盤等正常。同時比較B C兩組間治療前后封閉抗體中成熟T 淋巴細胞（C D3）、誘導性T 細胞（C D4）及抑制性細胞（C D8）水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 三組不明原因RSA 患者妊娠率對比

與A 組相比較，B 組和C 組臨床妊娠率均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組不明原因RSA 患者妊娠率對比（例）

2.2 B 組與C 組不明原因RSA 患者妊娠率對比

與B 組相比較，C 組臨床妊娠率略高于B 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 B 組與C 組不明原因RSA 患者妊娠率對比（例）

3.3 B 組與C 組治療前后封閉抗體水平對比

治療前，兩組CD3、CD4、CD8 水平均低于治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療前后組間比較，均無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 B 組與C 組治療前后封閉抗體水平對比（± s，%）

表3 B 組與C 組治療前后封閉抗體水平對比（± s，%）

注：組間比較，（1）P ＜0.05。

CD4 B 組C 組B 組C 組治療前 38 -1.49±0.46 -1.51±0.47 -1.10±0.40 -1.07±0.37治療后 381.46±0.48 1.56±0.53 1.13±0.35 1.18±0.41 χ227.35326.71625.86425.114 P 0.0000.0000.0000.000組別 例數CD3 CD8 B 組C 組治療前 38-0.64±0.25-0.62±0.23治療后 380.72±0.310.76±0.34 χ221.05120.724 P 0.0000.000組別 例數

3.討論

從免疫學角度講，正常情況下，母體免疫功能正常，使母體的免疫機制能正常識別與接納胚胎，保護胚胎不受外來微生物的侵襲，胚胎在母體安全生長。封閉抗體能與滋養(yǎng)細胞表面的HLA 結合，覆蓋來自父方的HLA，抑制混合淋巴細胞反應，從而封閉母體滋養(yǎng)細胞對滋養(yǎng)層細胞的細胞毒作用，從而保護胚胎免受排斥。但當母體免疫機制異常，同種免疫識別保護功能低下，對胚胎同種異體抗原無法產生足夠的保護性抗體，使母體免疫系統(tǒng)對胎兒發(fā)生免疫攻擊，從而導致流產[3-4]。本研究對復發(fā)性流產患者妊娠前施以不同次數主動免疫治療，對患者臨床妊娠結局及接受治療前后封閉抗體水平進行比較分析。結果顯示，接受主動免疫治療可明顯改善臨床妊娠結局，但2 次與4 次治療對妊娠結局影響不大，初步認定主動免疫治療應用于復發(fā)性流產中具備一定價值，妊娠前治療次數仍有待考究。

復發(fā)性流產病因復雜，臨床研究表明僅有少部分患者可明確病因，而另一部分尚不明確。有研究表明，HLA 相容性、滋養(yǎng)細胞抗原異常、封閉抗體缺乏或不足、Th1、Th2 型細胞因子失衡等免疫因素與URSA 間密切相關[5]。目前，臨床多采用主動免疫治療RSA，其目的是通過誘導母體對胚胎抗原或相關同種異體抗原產生免疫反應性?，F(xiàn)代生殖免疫學表示，妊娠相當于半同種移植，因夫婦雙方HLA 互不相容，母體免疫系統(tǒng)可于胚胎中父系滋養(yǎng)細胞的刺激下產生抗配偶細胞特異性IgG 抗體即封閉細胞，即封閉抗體[6]。而封閉抗體存在于妊娠婦女血清中，可與胎盤滋養(yǎng)葉抗原或母體淋巴細胞結合，抑制母體淋巴毒害滋養(yǎng)成細胞，避免父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識別并殺害。當RSA 婦女血清中缺乏或封閉抗體不足時，可引發(fā)系列不良反應造成流產。臨床研究認為，通過注射免疫淋巴細胞可使孕婦獲得封閉抗體，即當接受主動免疫治療時母體免疫系統(tǒng)可于第三者或父系的淋巴細胞注射刺激下產生封閉抗體，繼而滿足與父系抗原結合需求，促使胚胎外形成相對封閉的環(huán)境免受母體免疫系統(tǒng)攻擊，進而保證胚胎正常發(fā)育，維持妊娠[7-8]。此外，主動免疫治療還可以下調Thl 型細胞因子，上調Th2 型細胞因子，促使Thl 型細胞因子向Th2 型細胞因子轉換，繼而抑制Th1 型因子介導免疫應答，并保護胚胎及滋養(yǎng)細胞，利于維持妊娠[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，主動免疫治療后患者體內巨噬細胞集落因子（granulocyte/macmphage colony—stimulating factor, GM—CSF）和白細胞介素-10水平升高，從而更進一步誘發(fā)母體對胚胎的免疫耐受狀態(tài)[10]。但關于主動免疫的作用機制至今尚未完全清楚，國內外對于主動免疫治療RSA 再次妊娠成功率的報道也不一，故該項研究已成為婦產科學的研究熱點和難題[11]。本研究直接比較三組接受主動免疫治療不同療程的臨床妊娠率，以期證實其臨床有效性，研究表明A 組妊娠率明顯低于BC 兩組，其中C 組妊娠率略高于B 組，但兩組間并無顯著差異。提示主動免疫治療可有效力高妊娠率，但妊娠前免疫治療次數對妊娠結局影響不明顯。而封閉抗體中CD3 可反映細胞免疫功能狀態(tài)，CD4 是免疫反應重要的調控中樞細胞，CD8 則代表免疫反映直接殺傷性細胞，三者是臨床中檢測機體免疫功能強弱的重要指標，偏低時代表人體免疫力過低，為負值時提示封閉性抗體缺乏，自然流產風險高。經研究可見，BC 兩組經治療后各抗體水平均有明顯提升，提示主動免疫治療可有效提高母體封閉抗體水平，預防流產并提高妊娠率。但兩組間進行比較各封閉抗體間亦無顯著差異，可能與主動免疫治療作用快、時效短有關。王燕[12]等研究顯示HLA 抗體缺乏與RSA 的發(fā)生有關，但經免疫治療后HLA 抗體產生與否與妊娠結局之間無相關性，亦表示其可能與免疫反應性強，發(fā)生快、持續(xù)時間短有關。分析治療整體效果，可見主動免疫治療能有效提高封閉抗體水平及臨床妊娠率，且該法操作相對簡單，是復發(fā)性流產患者可選治療方案之一。但主動免疫治療時應保障輸血安全，確定供體無HIV、肝炎等可通過血液傳播類疾病，并密切關注輸血過敏反應，及時施以救助，同時視情況對免疫反應低下者增加治療次數，加強治療效果[13]。

綜上所述，淋巴細胞主動免疫治療可成為臨床治療不明原因RSA 的一種有效治療途徑。再次妊娠前行淋巴細胞免疫治療2 次與再次妊娠前行淋巴細胞免疫治療4 次可取得相同的臨床妊娠率，但由于不明原因RSA 的免疫機制復雜，該治療有效性的具體作用機制有待于進一步的研究。