陳 云，楊連升，張繼鴻，謝兆昌，張洪澤，林 曉

（紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫(yī)院泌尿外科 云南 紅河 661000）

尿路腫瘤中主要包括腎盂腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤等，其中有超過(guò)90%的腫瘤類型為尿路上皮腫瘤[1]。腎盂腫瘤及輸尿管腫瘤從以往來(lái)看，在人體正常惡性腫瘤中的占比相對(duì)較小，但是由于近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，提升了居民對(duì)于疾病的就診意識(shí)。在選擇治療時(shí)，傳統(tǒng)的根治術(shù)雖然有著明顯效果，然而其局限性同樣十分明顯[2]。本文重點(diǎn)對(duì)腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡行根治性半尿路切除術(shù)的治療效果進(jìn)行探討，分析其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2021 年6 月紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫(yī)院泌尿外科就診的尿路上皮腫瘤患者50 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組男13例，女12例，年齡43 ～73 歲，平均年齡（61.14±7.83）歲；對(duì)照組男14例，女11例，年齡41～72歲，平均年齡（61.09±7.45）歲。其中無(wú)痛性血尿患者20 例、腰痛患者17 例，13 例患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，暫無(wú)明顯臨床癥狀。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所以有患者在進(jìn)行治療前，統(tǒng)一完成相應(yīng)的影像學(xué)檢查。對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡行根治性半尿路切除術(shù)，具體為：首先對(duì)患者予以全麻，取截石位，然后行膀胱鏡檢查，型號(hào)：新興XX.NP-Ⅲ，在排除膀胱內(nèi)占位后，于膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管置入F5 號(hào)輸尿管支架管，然后改用等離子電切鏡，用柱狀電極把患側(cè)輸尿管開口周圍的膀胱組織作環(huán)形切割，周徑為1.5 cm，將輸尿管壁內(nèi)段與膀胱壁充分切割游離，直到看見膀胱外脂肪組織并盡可能的把輸尿管膀胱端往上推，對(duì)創(chuàng)面電灼止血，然后退出電切鏡，于其中留置22F 三腔氣囊導(dǎo)尿管，排空膀胱。然后改為健側(cè)側(cè)臥位，常規(guī)經(jīng)后腹膜腹腔鏡下切除病腎。操作時(shí)，沿著腎周筋膜游離腎臟，但在此過(guò)程中，需要注意保護(hù)患者的腎上腺，其間需要將腎脂肪游離至輸尿管，同時(shí)將輸尿管向下游離，達(dá)到膀胱外脂肪組織，然后對(duì)輸尿管下端進(jìn)行牽拉，將壁內(nèi)段輸尿管袖套狀往上拽拉，腎臟輸尿管徹底游離后取出腎臟及輸尿管，隨即止血，然后留置引流管，對(duì)切口予以縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者手術(shù)成功率。②對(duì)比兩組患者并發(fā)癥情況。③對(duì)比兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)，包括：術(shù)中出血量（mL）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）、術(shù)后通氣時(shí)間（h）、術(shù)后下床時(shí)間（h）、以及住院時(shí)長(zhǎng)（d）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率對(duì)比

兩組患者手術(shù)均成功，手術(shù)成功率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%低于對(duì)照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后，觀察組患者各臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比（± s）

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比（± s）

科室 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)長(zhǎng)/min術(shù)后通氣時(shí)間/h觀察組 25112.11±55.37167.42±21.1225.01±12.28對(duì)照組 25146.16±48.57181.20±18.2134.61±13.78 t 2.3112.4712.601 P 0.0250.0170.012科室 例數(shù)術(shù)后下床時(shí)間/h住院時(shí)長(zhǎng)/d觀察組 2527.11±12.376.42±1.12對(duì)照組 2539.14±14.399.49±1.98 t 3.1706.748 P 0.0030.000

3.討論

在所有尿路上皮腫瘤中，腎盂癌的發(fā)病率較高。在上尿路上皮癌治療中，主要選擇根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖套照切除，在實(shí)施此手術(shù)時(shí)，以前需要在患者的腰部和下腹部作2 個(gè)切口，而且在實(shí)際操作時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中容易出現(xiàn)大量出血及并發(fā)癥，而且術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢，對(duì)于部分全身狀況較差的患者，對(duì)于該手術(shù)的耐受性相對(duì)較差[4]。尿路上皮腫瘤的具體類型較多，如：輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、腎盂腫瘤等，而其中上尿路腫瘤又可分為腎盂腫瘤及輸尿管腫瘤，大約有90%的患者為尿路上皮癌。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)影像水平的不斷發(fā)展，再加上居民生活水平提高，個(gè)人的就診意識(shí)也在逐漸增強(qiáng)，使得此類患者確診人數(shù)逐年攀升。一般來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)手術(shù)切除作為此病常用術(shù)式，雖然有局限性，但是手術(shù)的范圍較為廣泛，包括患側(cè)腎臟全長(zhǎng)輸尿管以及開口周圍2 cm 膀胱壁。在傳統(tǒng)手術(shù)施術(shù)過(guò)程中，主要可采取兩切口方式，即由患側(cè)十一肋間或腰部斜切口切除腎臟及上半段輸尿管，然后取下腹部弧形或正中切口，處理下半段輸尿管及其開口周圍膀胱壁。除此之外，也可以采取單切口手術(shù)方式，選擇十一肋下或十二肋下切口，并向下沿成腹直肌切口。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡與開放手術(shù)相比，最顯著的特征便為術(shù)后患者炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率降低，這也提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者的創(chuàng)傷較小，有利于保持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。黃濤[5]等人的研究中指出，在腎輸尿管切除術(shù)的治療中，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡治療時(shí)，可以作為上尿路上皮癌的一種合理、安全的有效術(shù)式，在臨床中值得應(yīng)用。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的逐步提高，此技術(shù)也在臨床中的應(yīng)用范圍日益廣泛。在國(guó)內(nèi)外的大量研究中均指出，腹腔鏡下根治腎盂輸尿管全切術(shù)與開放性手術(shù)并無(wú)較大差別，并且具有損傷小、出血量少等優(yōu)勢(shì)，患者在術(shù)后住院時(shí)間更短。其中應(yīng)用最多的術(shù)式就是先用腹腔鏡經(jīng)腹膜后入路切除腎臟，再于下腹部行弧形切口，在取出腎臟的同時(shí)，切除下半段輸尿管及其開口周圍膀胱壁。這一手術(shù)方式相當(dāng)于微創(chuàng)手術(shù)與開放性手術(shù)的結(jié)合體，在術(shù)后下腹部仍然留存以相對(duì)較大的手術(shù)切口，但是這一技術(shù)對(duì)于部分肥胖患者而言，治療難度相對(duì)較大，且對(duì)于有損傷對(duì)側(cè)三角區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)。另外還有學(xué)者的研究中指出，選擇經(jīng)腹途經(jīng)行完全腹腔鏡下上尿路腫瘤根除術(shù)，這一手術(shù)措施在處理盆端輸尿管以及開口周圍膀胱壁時(shí)十分困難，而且對(duì)于技術(shù)的要求更高，因此無(wú)法廣泛開展。也有很多國(guó)外學(xué)者在報(bào)道中選擇腹腔鏡下吻合器行膀胱去頂術(shù)，能夠有效降低手術(shù)難度。然而這一技術(shù)遭到較多學(xué)者對(duì)吻合器的安全性提出質(zhì)疑，也有數(shù)據(jù)表明，此術(shù)式相較于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，切緣陽(yáng)性率以及局部復(fù)發(fā)率存在較大的差異性。

輸尿管下段及膀胱部分切除時(shí)，可選擇的手術(shù)方式很多，而不同的手術(shù)方式，效果存在一定差異，但總體而言均能有效對(duì)病灶組織予以切除[6]?？傮w而言，可選擇的切除方式較多。在本次研究的50 例尿路上皮腫瘤患者中，選擇經(jīng)尿道等離子電切鏡柱狀電極切除游離患側(cè)輸尿管下段及周圍部分膀胱組織，電切前常規(guī)行患側(cè)輸尿管內(nèi)口插入輸尿管導(dǎo)管作為切除時(shí)的指引，將膀胱組織切斷后看到脂肪，并盡可能把輸尿管膀胱壁段往上推，主要對(duì)輸尿管周圍其他膀胱組織進(jìn)行切除。從當(dāng)前來(lái)看，臨床中對(duì)于具體的切除面積并無(wú)統(tǒng)一定論。在琚官群[7]等人的研究中指出，針對(duì)輸尿管口附近的膀胱組織切除1 cm 即可；從以往大量的臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，若切除的膀胱組織太少，則遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到袖狀切除膀胱的目的，但是切除太多則不利于膀胱愈合，部分患者在術(shù)后可能出現(xiàn)漏尿，所以切除的組織長(zhǎng)度可以控制為1.5 cm。電切時(shí)需要注意的是防止輸尿管切斷，或在拖拽時(shí)必須看到焦痂方可停止，防止拖拽時(shí)殘留，其技術(shù)的優(yōu)勢(shì)可以在切開后觀察膀胱，若存在腫瘤可以一起切除，防止傳統(tǒng)手術(shù)中遺留小腫瘤的現(xiàn)象。

在腹腔鏡下行腎、輸尿管全長(zhǎng)切除，腹腔鏡的手術(shù)入路有經(jīng)后腹膜和經(jīng)腹腔兩種，不同的入路優(yōu)缺點(diǎn)存在差異。例如選擇經(jīng)后腹膜入路時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)在于快速進(jìn)入腎門，使腎動(dòng)靜脈快速暴露，對(duì)于腹腔無(wú)影響，術(shù)后患者能夠迅速恢復(fù)正常進(jìn)食；然而不足之處在于手術(shù)空間較小，并且缺乏明顯的解剖標(biāo)志[8]。經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，易于醫(yī)師施術(shù)，對(duì)于部分有腹膜后手術(shù)史、腫瘤累及腎周筋膜，或腫瘤較大患者，選擇腹腔入路時(shí)其優(yōu)勢(shì)十分明顯；然而缺點(diǎn)在于會(huì)對(duì)腸胃系統(tǒng)造成較大損傷，甚至可能對(duì)腹腔內(nèi)的部分臟器造成影響。

本文結(jié)果顯示：觀察組與對(duì)照組手術(shù)均成功，手術(shù)成功率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%低于對(duì)照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在這一手術(shù)過(guò)程中，其手術(shù)的目的在于達(dá)到微創(chuàng)化，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于輸尿管剝脫的靈感來(lái)自于大隱靜脈曲張剝脫術(shù)，然后聯(lián)合等離子電切鏡在膀胱內(nèi)離斷輸尿管開口周圍膀胱壁，這樣便能夠有效對(duì)患者手術(shù)切口加以清除，確保手術(shù)完成后體表切口不會(huì)過(guò)大，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的[9]。當(dāng)然，在選擇這一手術(shù)時(shí)，對(duì)于病例的挑選應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待，所考慮的問(wèn)題主要包括：①觀察患者的腫瘤分期，若未出現(xiàn)器官浸潤(rùn)，可以有效提高手術(shù)效果。在這種情況下行手術(shù)治療時(shí)，輸尿管很難和周圍組織出現(xiàn)粘連，有利于手術(shù)開展。②重點(diǎn)選擇腎盂腫瘤，即使輸尿管腫瘤，考慮到靠近腎盂輸尿管交界處，剝脫的輸尿管應(yīng)該在腫瘤的下方，在整個(gè)剝脫過(guò)程中，輸尿管外膜反向內(nèi)測(cè)，這樣便能夠有效防止手術(shù)過(guò)程中腫瘤轉(zhuǎn)移10]。③在選擇女性患者時(shí)，施術(shù)效果明顯好于男性患者，這是由于女性的尿道長(zhǎng)度遠(yuǎn)低于男性，在放置導(dǎo)絲的操作中，明顯難于女性，剝脫的難度更大，所以容易發(fā)生失敗。

在選擇手術(shù)剝脫期間，醫(yī)師須注意手術(shù)技巧，也需要慎重對(duì)待。例如沿斑馬導(dǎo)絲套入橄欖頭導(dǎo)絲，兩根導(dǎo)絲可以一起拉，在牽拉期間變回增加強(qiáng)度。如果只牽拉橄欖頭導(dǎo)絲，期間遇到的阻力可能是導(dǎo)絲拉直，最終使剝脫出現(xiàn)失敗。另外要求助手牽拉時(shí)力度不宜過(guò)大，盡可能的緩慢、勻速[11]。把輸尿管應(yīng)該固定在橄欖頭下方，這樣便有利于剝脫[12-13]。在選擇這種方式固定時(shí)，在對(duì)輸尿管進(jìn)行剝脫時(shí)，便容易堆積在膀胱入口處，造成剝脫失敗。

綜上所述，選擇腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡對(duì)尿路上皮腫瘤患者行根治性半尿路切除術(shù)治療時(shí)，首先用等離子電切鏡行輸尿管下段及部分膀胱組織切除游離，再行經(jīng)后腹膜腹腔鏡下腎切除。這一操作模式遵循無(wú)瘤原則，在應(yīng)用電切技術(shù)時(shí)，切至脂肪組織時(shí)必須停止注水，做好導(dǎo)尿管留置工作，以排空膀胱，然后于切除腎臟前，必須對(duì)輸尿管加以分離，有效預(yù)防尿源性腫瘤種植到腹膜外。從整體來(lái)看，這一技術(shù)具有耗時(shí)較短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，也不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)頻率，微創(chuàng)且有效，值得臨床應(yīng)用。