陳 瓊，魏文燁

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院內(nèi)科 廣東 廣州 510800）

隨著我國逐步老齡化，以中老年人為主要患病群體的慢阻肺及心力衰竭等疾病的發(fā)病率逐年增長，且呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭不僅會加重癥狀，延長病程且治療難度更大，患者的預(yù)后也相對較差。頭孢哌酮-舒巴坦鈉由舒巴坦和頭孢哌酮組成，兩者聯(lián)合其抗菌效果是頭孢哌酮的4倍[1]，該藥物也是目前針對敏感菌引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染等疾病的主要藥物。以我院2020 年4 月—2021 年3 月收治的80 例患者進(jìn)行治療對比，觀察頭孢哌酮-舒巴坦鈉的治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年3 月于我院就診的80 例COPD 合并心力衰竭肺部感染患者，入選病例均符合全球COPD 防治倡議中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用拋硬幣的方式進(jìn)行分組，試驗(yàn)組（n= 40）中男性24 例、女性16 例，年齡44 ～78 歲，平均年齡（62.2±4.9）歲，COPD 病程1 ～8 年，平均病程（3.7±1.3）年；對照組（n= 40）中男性25 例、女性15 例，年齡46 ～80 歲，平均年齡（63.4±5.7）歲，COPD 病程1 ～11 年，平均病程（4.2±1.6）年。兩組病例的性別、年齡和病程一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全球COPD 防治倡議中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入對象均有典型的心力衰竭癥狀且BNP ＞100 pg/mL；③患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他急/慢性呼吸道疾病者；②合并慢性肝腎功能不全、甲亢、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、急性心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胃腸道出血及惡性腫瘤患者；③由于各種原因?qū)е碌呢氀?；④入組前90 d 接受手術(shù)者及接受血管活性藥物、強(qiáng)心藥和利尿劑治療的患者；⑤依從性差或精神疾病、溝通交流障礙者。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)治療及護(hù)理，參照患者的相關(guān)檢測指標(biāo)和身體狀況，對應(yīng)實(shí)施強(qiáng)心利尿、止咳平喘、血管擴(kuò)張、吸氧和抗血小板治療等干預(yù)措施，以維持患者水電解質(zhì)平衡。對照組根據(jù)流行病學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素行抗感染治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果、胸部C T 和臨床癥狀變化相應(yīng)調(diào)整抗生素方案。試驗(yàn)組患者選擇頭孢哌酮-舒巴坦鈉（汕頭金石粉針劑有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：2101227）3.0 ～6.0/ 次靜脈滴注，2 ～3 次/d，兩組患者均根據(jù)實(shí)際情況治療7 ～14 d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床體征，退熱時間、肺部濕啰音改善時間和咳嗽緩解時間；（2）比較兩組患者治療后14 d 的血清炎性指標(biāo)，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者5 mL 靜脈血，作常規(guī)血清分離，以酶聯(lián)免疫吸附試法檢測TNF-α（腫瘤壞死因子-α）、IL-6（白細(xì)胞介素-6）、PCT（降鈣素原）、hs-CRP（超敏-C 反應(yīng)蛋白），相關(guān)操作均按照試劑盒的說明書進(jìn)行；（3）采用蛋白分析儀比較兩組患者治療后的免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A 含量；（4）療效評價(jià)。治愈：慢性心力衰竭合并肺部感染臨床特征及身體指征消失，患者胸部X線片檢查，顯示患者炎性反應(yīng)的病灶已經(jīng)被吸收或者呈現(xiàn)消散狀態(tài)為治愈；顯效：肺部感染的臨床特征和體征有明顯減輕現(xiàn)象，患者進(jìn)行胸部X線片檢查，顯示患者肺部炎性反應(yīng)病灶已經(jīng)被吸收，并且消散面積60%；無效：患者肺部感染合并慢性心力衰竭臨床特征及身體指征并無明顯改善現(xiàn)象，透過胸部X線片檢查，顯示患者肺部炎性反應(yīng)并無吸收或者呈現(xiàn)未吸收狀態(tài)；惡化：患者肺部感染合并慢性心力衰竭臨床特征及肺部感染體征并無明顯改善，或者呈現(xiàn)出各項(xiàng)體征及臨床特點(diǎn)加重。（5）比較兩組患者的不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善時間比較

治療后，試驗(yàn)組患者的體溫、咳嗽、肺部濕啰音消失所用時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善及緩解所用時間比較（± s, d）

表1 兩組臨床癥狀改善及緩解所用時間比較（± s, d）

組別例數(shù)體溫濕啰音咳嗽試驗(yàn)組402.9±1.15.0±1.24.9±1.1對照組403.7±1.36.8±0.87.0±1.9 t 2.9717.8936.049 P 0.0030.0000.000

2.2 兩組血清炎性指標(biāo)比較

治療后14 d，試驗(yàn)組患者的TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎性指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組血清炎性指標(biāo)比較（± s）

hs-CRP（mg?L-1）試驗(yàn)組 4028.02±9.3564.02±11.590.91±0.29 16.34±7.13對照組 4033.10±10.62 77.81±16.242.03±0.81 20.72±8.30 t 2.2704.3718.2332.531 P 0.0250.0000.0000.013組別 例數(shù)TNF-α（nmol?L-1）IL-6（pg?mL-1）PCT（μg?L-1）

2.3 兩組免疫球蛋白水平比較

治療后14 d，試驗(yàn)組患者的免疫球蛋白水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫球蛋白水平比較（± s）

表3 兩組免疫球蛋白水平比較（± s）

免疫球蛋白G（g?L-1）試驗(yàn)組403.54±0.372.31±0.2414.69±2.42對照組402.72±0.492.15±0.3012.11±2.53 t 3.2962.6344.661 P 0.0020.0100.000組別例數(shù)免疫球蛋白M（g?L-1）免疫球蛋白A（g?L-1）

2.4 兩組治療有效率比較

經(jīng)過治療，試驗(yàn)組患者的治療總有效率為95.00%，高于對照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療有效率比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組患者在治療期間分別出現(xiàn)腹痛2例、腹瀉1例、皮疹1 例，不良反應(yīng)率10.00%；對照組患者在治療期間分別出現(xiàn)腹痛2 例、腹瀉1 例，不良反應(yīng)率7.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.391,P= 0.531）。

3.討論

臨床研究顯示：肺部感染是誘發(fā)COPD 急性加重的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，同時也是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因[2-3]。接近80%的AECOPD 是由各種感染引起；而COPD 急性加重的頻率和心力衰竭等不良事件之間存在緊密的聯(lián)系。有研究顯示：所有AECOPD 患者中，合并缺血性心臟病、慢性心力衰竭和高血壓的概率分別達(dá)到了17%、27%和55%。COPD 合并心力衰竭不僅會加重癥狀，延長病程，同時也會對患者全身的免疫力造成影響，因此患者并發(fā)肺部感染的概率相對較高，而控制肺部感染也被臨床認(rèn)為是改善患者心力衰竭癥狀的有效途徑。

所使用的頭孢哌酮-舒巴坦鈉屬復(fù)合型抗菌藥物，借助競爭性結(jié)合細(xì)菌體內(nèi)青霉素蛋白結(jié)合，阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，以達(dá)到促使細(xì)菌溶菌死亡的目的[4]?，F(xiàn)代藥理研究顯示：頭孢哌酮-舒巴坦鈉的主要成分為頭孢哌酮和舒巴坦鈉；頭孢哌酮對繁殖期細(xì)胞壁具有顯著的抑制效果；舒巴坦鈉則能夠抑制多種耐藥菌株β-內(nèi)酰胺酶，進(jìn)而提升頭孢哌酮的治療效果[5]。從本文結(jié)果的數(shù)據(jù)對比來看，試驗(yàn)組患者的臨床總有效率為95.00%，高于對照組的80.00%，同時試驗(yàn)組患者的癥狀緩解所用時間均短于對照組，差異顯著（P＜0.05），表明頭孢哌酮-舒巴坦鈉較之常規(guī)抗生素用藥，治療COPD 合并心力衰竭可取得更加理想的治療效果。研究對兩組患者治療后的血清炎性因子進(jìn)行了評價(jià)分析，TNF-α 與IL-6是主要細(xì)胞因子，當(dāng)感染發(fā)生數(shù)會，由于免疫細(xì)胞被激活，兩項(xiàng)指標(biāo)會出現(xiàn)明顯增加，其變化也是評價(jià)機(jī)體炎性反應(yīng)的客觀參照[6]。hs-CRP 則是急性時相反應(yīng)蛋白，炎癥發(fā)生時的幾小時后內(nèi)便會出現(xiàn)顯著增高，通常48 h 達(dá)到峰值，隨著病變消退而恢復(fù)至正常水平，該指標(biāo)也是一種敏感的炎性反應(yīng)指標(biāo)[7]。PCT 則是由甲狀腺C 細(xì)胞分泌的無活性糖蛋白，感染發(fā)生時水平會明顯上升，指標(biāo)變化能夠客觀反應(yīng)細(xì)菌的感染情況[8]。試驗(yàn)組患者干預(yù)后的四項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示頭孢哌酮-舒巴坦鈉能夠有效改善患者的炎性反應(yīng)，為疾病轉(zhuǎn)歸打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。試驗(yàn)組患者治療后的免疫球蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示頭孢哌酮-舒巴坦鈉能夠有效改善患者的免疫功能。

臨床研究證實(shí)：心力衰竭肺部感染或COPD 肺部感染均以革蘭陰性菌為主[9-10]；但關(guān)于COPD 合并心力衰竭患者肺部感染病原學(xué)及耐藥性如何并無相關(guān)研究報(bào)道。頭孢哌酮-舒巴坦鈉覆蓋革蘭陰性菌的效果已被臨床證實(shí)，但考慮到疾病患者以中老年人居多，藥物安全性亦是評價(jià)其臨床價(jià)值的核心指標(biāo)，但目前關(guān)于其在COPD 合并心力衰竭治療中的安全性鮮有報(bào)道。從本文結(jié)果的數(shù)據(jù)對比來看，試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)率為10.00%，對照組患者的不良反應(yīng)率7.50%，試驗(yàn)組略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時兩組患者的不良反應(yīng)程度比較輕，未對患者的健康及治療進(jìn)程造成明顯的負(fù)面影響，提示頭孢哌酮-舒巴坦鈉的安全性相對良好，但從已有的文獻(xiàn)資料來看，頭孢哌酮舒巴坦鈉的不良反應(yīng)大致可有過敏反應(yīng)、凝血功能異常、雙硫侖樣反應(yīng)三種，其中又以過敏反應(yīng)和凝血功能異常相對常見，經(jīng)分析：與青霉素的一樣，頭孢哌酮舒巴坦鈉的外源性過敏源主要是源自生物合成時帶入的殘留蛋白多肽類，內(nèi)源性過敏源主要是使用過程中β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)自身聚合，生成的高分子聚合物，常見的過敏反應(yīng)主要有皮疹、藥物熱、皮炎以及過敏性休克[11]；凝血功能異常主要是由于頭孢哌酮舒巴坦鈉會對血液系統(tǒng)起到一定的改變效果，以血小板減少最為常見，經(jīng)分析頭孢哌酮由于在人體膽汁中的濃度相對比較高，腸管正常菌叢會受到抑制，進(jìn)而影響凝血因子的合成而誘發(fā)消化道出血的情況[12]?？紤]到本次納入的患者總數(shù)較少，關(guān)于頭孢哌酮舒巴坦鈉的安全性問題，尚須進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)跟進(jìn)。

綜上所述，頭孢哌酮-舒巴坦鈉是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系下治療COPD 合并心力衰竭的理想藥物，相對于其他抗生素而言效果更加理想，能夠在更短的時間內(nèi)改善患者的癥狀和血清炎性因子，同時該藥物安全性基本符合臨床預(yù)期，可將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。