李冬嫦，付 婧，王 滔，王曦瑯，羅瑜琳

0引言

眼外傷是眼球及其附屬器受到外來的物理性或化學(xué)性因素的侵蝕，造成眼組織器質(zhì)性及功能性的損害，包括機(jī)械性眼外傷和非機(jī)械性眼外傷(如熱燒傷、化學(xué)傷等)[1-2]。兒童眼外傷常見，兒童眼部創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重視力損傷或失明的發(fā)生率可高達(dá)14%，是兒童視力低下和致盲的主要原因之一[3]。有研究表明，每年因眼外傷而入院治療的每10萬人中可達(dá)8～15人，其中約10%的患者會(huì)出現(xiàn)視力下降，全世界范圍內(nèi)受傷人群中約230萬可出現(xiàn)雙眼視力受損，190萬會(huì)出現(xiàn)單眼視力受損[4-5]。兒童時(shí)期是機(jī)體生長及心理發(fā)育的重要時(shí)期，兒童年齡小，生存期長，發(fā)生眼外傷不僅影響患兒的視功能發(fā)育及身心健康發(fā)展，嚴(yán)重眼外傷所導(dǎo)致的盲或低視力對(duì)家庭及社會(huì)也將帶來沉重的負(fù)擔(dān)[6]。因此，了解兒童眼外傷的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、治療及預(yù)后，對(duì)防控兒童眼外傷的發(fā)生、有效規(guī)范治療及降低患兒視力損害有重要的意義。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集2016-01/2020-12首次在湖南省兒童醫(yī)院眼科門急診及住院部就診治療的眼外傷患兒病例資料共2 298例2 332眼，男1 718例1 745眼，女580例587眼，平均年齡4.3±3.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一次在湖南省兒童醫(yī)院眼科門急診及住院治療的患兒；(2)眼外傷的診斷符合國際眼外傷學(xué)會(huì)推薦的眼外傷命名與分類法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在湖南省兒童醫(yī)院眼科門急診及住院治療的復(fù)診患兒；(2)其他先天性或者繼發(fā)性引起視力降低的疾病。該研究已通過本院倫理委員會(huì)審批，患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法回顧性分析患兒性別、年齡、受傷眼別、就診時(shí)間、致傷月份、致傷原因、受傷部位、眼外傷類型、并發(fā)癥、治療方法和視力預(yù)后等，總結(jié)兒童眼外傷流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及預(yù)后。將眼外傷分為機(jī)械性眼外傷和非機(jī)械性眼外傷，其中機(jī)械性眼外傷分類采取國際眼外傷學(xué)會(huì)推薦的眼外傷命名與分類法[7]。機(jī)械性眼外傷可分為閉合性眼球傷與開放性眼球傷。閉合性眼球傷包括眼挫傷與板層裂傷。開放性眼球傷包括破裂傷與裂傷，其中裂傷包括穿孔傷、貫通傷、眼內(nèi)異物傷。

2結(jié)果

2.1眼外傷患兒基本資料分析本研究共回顧性分析2 298例2 332眼眼外傷患兒的病例資料，患兒年齡2月齡～15歲(平均4.3±3.1歲)，最小年齡為2月齡，各年齡段患兒人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.19，P<0.01)，其中>3～6歲患兒所占比例最高，為44.26%。各年齡段的男性患兒數(shù)均多于女性患兒數(shù)，男女比例為2.96∶1.00。性別在不同年齡段兒童眼外傷的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.11，P<0.01)，見表1。所有患兒中單眼受傷2 264例(98.52%)，雙眼受傷34例(1.48%)，單眼受傷者占大部分；眼別分布為左眼1 202眼，右眼1 130眼。

表1 眼外傷患兒不同年齡段的性別分布

2.2眼外傷患兒發(fā)病年份及月份分布情況2016～2020年，眼外傷患兒發(fā)病人數(shù)呈升高趨勢(shì)，2016～2020年來我院就診眼外傷患兒分別為446、418、462、435和537例，見圖1。按發(fā)病月份進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，1～12月份眼外傷患兒人數(shù)分別為120、285、191、218、179、168、126、152、187、206、290和176例。結(jié)果表明眼外傷患兒發(fā)病高峰主要集中在2月和11月，1月和7月最少，見圖2。90%的患兒都能在受傷后12h內(nèi)就診。

圖1 2016～2020年眼外傷患兒發(fā)病人數(shù)分布圖。

圖2 眼外傷患兒發(fā)病人數(shù)月份分布圖。

2.3眼外傷患兒致傷原因分析兒童眼外傷原因多樣，主要為意外傷害。我們將致傷原因分為撞傷、摔傷、鈍物擊傷、尖銳物戳傷、鞭炮傷、車禍傷、動(dòng)物傷、燙燒傷、化學(xué)傷及不詳?shù)仍?。在致傷原因中，撞傷、摔傷占大部分，?41例(40.95%)，常見撞擊位置為各類家具、門邊、桌角、地等物體表面。其次鈍物擊傷，主要包括各類玩具、書本、手指、拳頭等，為525例(22.85%)。再次為銳器傷，共413例(17.97%)，常見尖銳物包括筆、筷子及剪刀等金屬銳器。鞭炮傷(82例)、車禍傷(64例)、動(dòng)物傷(38例)、燙燒傷(34例)及化學(xué)傷(19例)共237例(10.31%)。致傷原因不詳?shù)挠?82例(7.91%)，見圖3。

圖3 2 298例眼外傷患兒致傷原因分布圖。

2.4眼外傷患兒受傷部位分析眼外傷患兒受傷部位主要在眼瞼、結(jié)膜、角膜、前房等部位。其中眼瞼(982例)、結(jié)膜(387例)、淚器(19例)、眼外肌(36例)、眼眶(79例)等眼附屬器外傷患兒1 503例(65.40%)；累及角鞏膜等眼球壁損傷患兒312例(13.58%)；虹膜睫狀體損傷患兒187例(8.14%)；傷及晶狀體(29例)、玻璃體(17例)及視網(wǎng)膜視神經(jīng)(49例)患兒95例(4.13%)；本研究中，多部位合并傷指不僅僅累及眼附屬器，還可累及眼內(nèi)的患兒共201例，占8.74%，見圖4。

圖4 2 298例眼外傷患兒受傷部位分布圖。

2.5眼外傷患兒受傷類型分析眼外傷患兒受傷類型中，主要是眼附屬器損傷，患兒共1 503例，占所有受傷類型的65.40%，其次是開放性損傷患兒351例，占15.27%，再次是閉合性損傷286例，占12.45%，其他：熱燒傷、化學(xué)傷等眼外傷158例，占6.88%(圖5)。

圖5 2 298例眼外傷患兒受傷類型分布圖。

2.6眼外傷患兒治療方法分析不同于成年人眼外傷的類型，兒童眼外傷病情相對(duì)較輕，復(fù)雜性眼外傷的比例相對(duì)較少。本研究中，1 347例(58.62%)患兒受傷后僅采取清創(chuàng)、包眼或局部點(diǎn)眼藥等保守治療方式。685例(29.81%)患兒行眼瞼清創(chuàng)縫合術(shù)，其中19例眼瞼裂傷患兒合并淚小管斷裂同時(shí)行淚小管吻合術(shù)。136例(5.92%)患兒行結(jié)膜裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。61例(2.65%)行眼球探查并角鞏膜清創(chuàng)縫合術(shù)，其中18例合并眼外肌裂傷者行眼外肌修復(fù)術(shù)。69例(3.00%)行外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)、玻璃體手術(shù)、角膜異物取出術(shù)、球內(nèi)異物取出術(shù)等復(fù)雜性手術(shù)，見圖6。

圖6 2 298例眼外傷患兒治療方式分布圖。

2.7眼外傷患兒視力分析本研究中，大部分患兒難以配合檢查視力，未完成視力檢查的患兒共1 336例，占58.14%。能配合完成視力檢查的患兒共962例，占41.86%。這部分患兒經(jīng)治療后，其視力大部分有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中379例(39.40%)患兒視力完全恢復(fù)正常(最佳矯正視力達(dá)到正常同齡兒童水平)，485例(50.41%)患兒視力提升≥3行，98例(10.19%)患兒因復(fù)雜性眼外傷導(dǎo)致視力恢復(fù)不理想，視力提升<3行，個(gè)別患兒甚至出現(xiàn)視力下降。兒童眼外傷嚴(yán)重影響視力的主要集中在角膜挫裂傷、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、球內(nèi)異物及眼球破裂等患兒。常見并發(fā)癥為角膜瘢痕，多為較嚴(yán)重的角膜裂傷、燙傷及化學(xué)傷所遺留。

3討論

兒童因?yàn)槟挲g過小、無危險(xiǎn)意識(shí)、好動(dòng)、愛玩及缺乏自我保護(hù)能力等，較容易受傷。眼外傷是兒童單眼致盲的首要原因，嚴(yán)重?fù)p害視力，預(yù)后不容樂觀。因兒童還處于視力發(fā)育期，眼外傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的角膜不規(guī)則散光、弱視、低視力甚至致盲。經(jīng)治療后，嚴(yán)重眼外傷患兒大多視功能恢復(fù)不理想，極大的影響了以后的身心健康和生活質(zhì)量，而且給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生的后果貽害終生[8-9]。

本研究結(jié)果表明，在兒童眼外傷的年齡分布中，>3～6歲學(xué)齡前年齡段患兒最多，占來我院就診眼外傷患兒的44.26%?？赡苁且?yàn)閷W(xué)齡前兒童活潑好動(dòng)，對(duì)周圍的一切充滿好奇，喜歡探索新鮮事物，且缺乏自我保護(hù)意識(shí)，常存在監(jiān)護(hù)的盲區(qū)，所以易受到傷害。各年齡段男性患兒均多于女性患兒，男女比例為2.96∶1.00，與以往同類研究結(jié)果較一致[10-12]。受傷眼別中，單眼多于雙眼，左眼多于右眼。左眼多于右眼的原因可能與右利手有關(guān)，右側(cè)肢體反應(yīng)更靈敏，遇到情況時(shí)反應(yīng)更快，但是具體原因不明。

2016～2019年，來我院眼科就診的眼外傷患兒數(shù)量無明顯變化，2020年就診患兒數(shù)量較之前明顯增加，分析可能的原因是新冠疫情影響下，兒童在家脫離了學(xué)校的監(jiān)管，容易進(jìn)行危險(xiǎn)性比較高的游戲活動(dòng)，在自我保護(hù)意識(shí)差的情況下容易發(fā)生眼外傷。按月份進(jìn)行分類，兒童眼外傷主要發(fā)生在每年的2月和11月，可能原因是2月份處于寒假期間，兒童在家活動(dòng)多，且每年春節(jié)前后有放鞭炮和煙花的習(xí)俗，鞭炮炸傷也是導(dǎo)致眼外傷數(shù)量急劇增加的重要原因，與劉金花等[13]和劉永華等[14]的研究結(jié)果類似。11月份眼外傷數(shù)量較多的原因可能是進(jìn)入冬天后因氣溫低戶外活動(dòng)減少，室內(nèi)活動(dòng)增加，因室內(nèi)活動(dòng)空間小，門邊、桌角、家具等撞傷眼部，使眼外傷患兒人數(shù)增多。

在本研究中，眼外傷受傷類型中最多的是眼附屬器損傷，其次為開放性及閉合性眼外傷。眼鈍挫傷最多見，一般為跌倒所致，由于眼眶骨及眶脂肪的保護(hù)作用，使外傷的沖擊力相對(duì)較小，眼瞼、眼眶等附屬器首先致傷而眼球本身受傷較少。雖然本研究中開放性眼外傷占比例小，但是致盲的主要原因。其中以眼球穿通傷最為多見，因破壞了眼球結(jié)構(gòu)的完整性，且容易出現(xiàn)一系列不可逆的并發(fā)癥，所以致盲率最高。兒童眼外傷致傷物較為廣泛，但多為各種玩具和日常生活中常接觸的物體，不同于成人眼外傷與工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)有直接關(guān)系。本研究顯示，撞傷、摔傷引起的鈍挫傷是眼外傷的首要致傷原因，撞傷的部位集中在眼瞼和眼眶。Yardley等[15]總結(jié)了澳大利亞西部連續(xù)12a的兒童眼外傷患者臨床情況，眼附屬器損傷占眼外傷患者的一半以上，眼附屬器損傷是兒童住院主要原因。塔吉克斯坦和芬蘭的報(bào)道研究均表明，撞擊傷占兒童外傷的51%，其次是尖銳物體刺傷[16-17]。因此，加強(qiáng)家長的監(jiān)督與責(zé)任意識(shí)，改善家庭和社會(huì)環(huán)境，增加兒童安全防護(hù)措施，可能降低撞傷致眼外傷的風(fēng)險(xiǎn)。

兒童嚴(yán)重眼外傷發(fā)生后并發(fā)癥及后遺癥多，患兒年齡小，檢查不合作，不能正確地表述自己的感受，均增加了診斷與治療的難度。少數(shù)患兒還可能并發(fā)多種并發(fā)癥，需進(jìn)行多次手術(shù)或前后段聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療，均反應(yīng)了兒童眼外傷治療的復(fù)雜性。眼球穿通傷及破裂傷患兒治療后視功能恢復(fù)較差，致盲率高，分析可能有以下幾種原因：首先兒童處于視覺發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期，眼外傷可能破壞眼球解剖結(jié)構(gòu)的完整性從而影響視力，甚至造成弱視及斜視，同時(shí)眼外傷治療過程中長時(shí)間遮眼也可導(dǎo)致剝奪性弱視的發(fā)生；其次眼外傷兒童檢查治療欠配合，增加了診療的困難，實(shí)施手術(shù)尤其是玻璃體手術(shù)難度較大，手術(shù)的并發(fā)癥較多；再者兒童身體新陳代謝快，組織生長更新迅速，易發(fā)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，而治療過程中用藥又受到很多局限，增加治療難度，從而造成難以挽回的視力損害[18-19]。

兒童是祖國及家庭的未來和希望，因此兒童眼外傷不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也是一個(gè)社會(huì)問題。本研究結(jié)果表明，雖然兒童眼外傷的發(fā)病率較高，但其中絕大部分是可以預(yù)防的。為了保證嬰幼兒和兒童的健康成長，避免眼外傷的發(fā)生，應(yīng)采取以預(yù)防為主，廣泛開展多樣形式的科普宣傳和健康教育，尤其是家長、幼教人員、教師應(yīng)列為重點(diǎn)宣傳對(duì)象，兒童防盲治盲工作主要應(yīng)該從加強(qiáng)家長和社會(huì)的預(yù)防觀念來展開。嬰幼兒和學(xué)齡前兒童無危險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)周圍事物充滿好奇心，家長應(yīng)將所有可能致傷的物品放于其接觸不到的地方。對(duì)于學(xué)齡兒童，家長和社會(huì)應(yīng)該更加關(guān)注其在寒暑假放假期間的安全問題，加強(qiáng)對(duì)其玩具合格性和安全性的檢查。在預(yù)防為主的前提下，建立健全的醫(yī)療服務(wù)體系及兒童眼外傷綠色就診通道，使患兒能夠在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效的救治，盡量減少視力損害、降低和致盲的發(fā)生。