張景尚，王進(jìn)達(dá)，曹 凱，王開杰，李 猛，熊 瑛，李 婧，陳淑瑩，萬修華

0引言

高度近視是一種臨床常見的多因素復(fù)雜疾病[1-2]，尤其是隨著年齡的增長、高度近視度數(shù)的增加及眼軸的不斷增長，高度近視會伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]，黃斑部脈絡(luò)膜病變是中老年高度近視患者常見的并發(fā)癥之一，其中主要包括脈絡(luò)膜萎縮以及脈絡(luò)膜新生血管。研究表明高度近視伴發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管可以由脈絡(luò)膜炎癥誘發(fā)形成，而脈絡(luò)膜萎縮也會伴有脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)生[5-7]，雖然發(fā)病機(jī)制還不是很明確，但是中老年高度近視患者伴發(fā)的黃斑部脈絡(luò)膜病變逐漸受到關(guān)注[8]。因而本研究對臨床中患有高度近視的40歲以上患者進(jìn)行回顧性分析，對高度近視伴發(fā)的黃斑部脈絡(luò)膜萎縮以及新生血管病變的患者進(jìn)行了歸納總結(jié)，對患病率及影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而更好地了解高度近視患者黃斑部脈絡(luò)膜病變的患病情況。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。本研究對2016-01/2019-07在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院本課題組就診的高度近視患者232例461眼進(jìn)行整理分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>40歲；(2)近視度數(shù)≥-6.00D且眼軸≥26mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法檢查眼底的患者；(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管阻塞等其他視網(wǎng)膜血管疾病的患者；(3)患有眼前節(jié)其他病變。黃斑部脈絡(luò)膜病變的納入標(biāo)準(zhǔn)為黃斑區(qū)發(fā)生脈絡(luò)膜萎縮及脈絡(luò)膜新生血管的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會倫理審批，并且所有患者均同意并簽署知情同意書。

1.2方法記錄所有患者的年齡、性別、眼別信息。使用非接觸眼壓計(jì)測量眼壓、電腦驗(yàn)光儀檢測屈光度后由專業(yè)驗(yàn)光師進(jìn)行檢影驗(yàn)光，確定最終屈光度數(shù)。使用非散瞳眼底照相機(jī)采集眼底像，OCT檢查后極部脈絡(luò)膜萎縮及脈絡(luò)膜新生血管的情況，IOL Master測量眼軸長度。所有患者黃斑部脈絡(luò)膜病變的評價(jià)均由眼底專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生通過患者的眼底像和OCT檢查的結(jié)果進(jìn)行評價(jià)[9-10]，評價(jià)范圍以黃斑為中心的上下血管弓內(nèi)的眼底區(qū)域，主要分為無脈絡(luò)膜病變和脈絡(luò)膜病變，其中脈絡(luò)膜病變包括脈絡(luò)膜萎縮和脈絡(luò)膜新生血管。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)無脈絡(luò)膜病變：眼底像可見到豹紋狀眼底，視盤周圍萎縮斑形成；OCT未見明顯異常；(2)輕度脈絡(luò)膜萎縮：眼底像黃斑部可見明顯漆裂紋及脈絡(luò)膜萎縮，黃斑部色素改變；OCT可見脈絡(luò)膜輕度薄變，視網(wǎng)膜色素細(xì)胞層分布不均勻;(3)重度脈絡(luò)膜萎縮：眼底像可見到彌散性萎縮斑形成，透見脈絡(luò)膜大血管及鞏膜組織，眼底斑片狀色素改變；OCT可見脈絡(luò)膜明顯薄變，并伴有視網(wǎng)膜明顯萎縮，視網(wǎng)膜色素細(xì)胞層分布不均勻，呈現(xiàn)不同程度的萎縮;(4)活動期脈絡(luò)膜新生血管：眼底像可見到斑片狀萎縮斑形成，黃斑部色素改變，隱見脈絡(luò)膜新生血管膜形成；OCT可見黃斑部視網(wǎng)膜下隆起高反射灶形成，脈絡(luò)膜新生血管突破Bruch膜，伴有視網(wǎng)膜組織的水腫及視網(wǎng)膜下少量積液;(5)瘢痕期脈絡(luò)膜新生血管：眼底像可見黃斑部色素瘢痕形成；OCT可見脈絡(luò)膜薄變，黃斑部視網(wǎng)膜下可見微隆起致密高反射灶形成，伴有視網(wǎng)膜組織的輕度萎縮;(6)萎縮期脈絡(luò)膜新生血管：眼底像可見斑片狀萎縮斑形成；OCT可見脈絡(luò)膜萎縮薄變，色素細(xì)胞紊亂，伴有視網(wǎng)膜組織的明顯萎縮，見圖1。

圖1 高度近視患者黃斑部脈絡(luò)膜病變情況 A：無脈絡(luò)膜病變；B: 輕度脈絡(luò)膜萎縮;C:重度脈絡(luò)膜萎縮;D:活動期脈絡(luò)膜新生血管;E:瘢痕期脈絡(luò)膜新生血管；F:萎縮期脈絡(luò)膜新生血管。

2結(jié)果

2.1納入研究患者的基本資料共納入高度近視患者232例461眼，其中男90例179眼，女142例282眼，右眼231眼，左眼230?；颊吣挲g40～85(平均62±1.05)歲，屈光度為-6.00～-35.00(平均-16.03±6.03)D，眼軸長度為26.02～36.37(平均29.99±2.29)mm,眼壓為5～27(平均15.43±3.59)mmHg。

2.2納入研究患者的黃斑部脈絡(luò)膜病變情況黃斑部脈絡(luò)膜病變?yōu)?66眼(36.0%)，其中脈絡(luò)膜萎縮90眼(19.5%)，占脈絡(luò)膜病變54.2%；脈絡(luò)膜新生血管76眼(16.5%)，占脈絡(luò)膜病變45.8%。不同性別間脈絡(luò)膜病變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，女性患者在脈絡(luò)膜萎縮和脈絡(luò)膜新生血管中患病率偏高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。不同年齡間脈絡(luò)膜病變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著年齡段的增長，患病率不斷增加，見表2。不同屈光度間脈絡(luò)膜萎縮和脈絡(luò)膜病變比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著近視屈光度的升高，患病率明顯增加，見表3。不同眼軸長度間各類脈絡(luò)膜疾病比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，隨著眼軸長度的增長，各類脈絡(luò)膜疾病的患病率明顯增加，見表4。

表1 不同性別患者各類脈絡(luò)膜疾病患病率比較 眼(%)

表2 不同年齡患者各類脈絡(luò)膜疾病患病率比較 眼(%)

表3 不同屈光度患者各類脈絡(luò)膜疾病患病率比較 眼(%)

表4 不同眼軸長度患者各類脈絡(luò)膜疾病患病率比較 眼(%)

2.3影響各類脈絡(luò)膜疾病患病的多因素Logistic回歸分析影響各類脈絡(luò)膜病變患病的單因素分析結(jié)果見表5。將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素回歸分析，眼軸長度是影響脈絡(luò)膜萎縮患病的因素(P<0.01)，見表6，表明眼軸越長，越容易發(fā)生脈絡(luò)膜萎縮。年齡、眼軸長度是影響脈絡(luò)膜新生血管患病的因素(均P<0.01)，見表7，表明年齡越大、眼軸越長，越容易發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管。性別、年齡和眼軸長度是影響脈絡(luò)膜病變患病的因素(均P<0.01)，見表8，表明年齡越大、眼軸越長，越容易發(fā)生脈絡(luò)膜病變，并且女性較男性更容易發(fā)生脈絡(luò)膜病變。

表5 影響各類脈絡(luò)膜病變患病的單因素分析 M(P25,P75)

表6 影響脈絡(luò)膜萎縮患病的多因素Logistic回歸分析

表7 影響脈絡(luò)膜新生血管患病的多因素Logistic回歸分析

表8 影響脈絡(luò)膜病變患病的多因素Logistic回歸分析

3討論

本研究對高度近視患者的黃斑部脈絡(luò)膜病變進(jìn)行了整理分析，結(jié)果表明在納入的高度近視患者232例461眼中，黃斑部脈絡(luò)膜病變的患病率為36.0%，并且隨著年齡增長、高度近視屈光度的升高及眼軸長度的增加，黃斑部脈絡(luò)膜病變的患病率逐漸增加的，同時(shí)女性患者更容易發(fā)生黃斑部脈絡(luò)膜病變，這些都是影響黃斑部脈絡(luò)膜病變發(fā)生的因素。并且也提示高度近視更容易導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管、脈絡(luò)膜萎縮及瘢痕等疾病的發(fā)生[11]。

黃斑部脈絡(luò)膜萎縮是高度近視患者臨床中常見的并發(fā)癥之一，隨著OCT檢查技術(shù)的發(fā)展，黃斑部脈絡(luò)膜萎縮的診斷更加明確[12]。由于高度近視患者眼軸的不斷伸長，后極部的脈絡(luò)膜和色素上皮層變薄[13]，脈絡(luò)膜會逐漸出現(xiàn)萎縮灶，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)后極部脈絡(luò)膜缺失，在眼底檢查時(shí)可通過萎縮的脈絡(luò)膜透見白色的鞏膜組織，從而對視力造成嚴(yán)重的損害。有研究表明眼軸長度在27～33mm之間的高度近視患者，眼軸長度每增加1mm，脈絡(luò)膜萎縮的患病率增加13.3%[14]。在本研究中發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜萎縮在高度近視中的患病率為19.5%，同時(shí)隨著眼軸的增長，脈絡(luò)膜萎縮的患病率是明顯升高的，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示眼軸長度是影響脈絡(luò)膜萎縮患病的因素(P<0.01)。并且本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者中脈絡(luò)膜病變的患病率比男性要高(P=0.04)，也表明脈絡(luò)膜病變在高度近視中的發(fā)病傾向于女性患者，與之前的研究報(bào)道基本一致[8,15]。

同樣，脈絡(luò)膜新生血管也是高度近視患者常見的并發(fā)癥。高度近視是50歲以下脈絡(luò)膜新生血管患者中最常見的病因，占脈絡(luò)膜新生血管病例的62%。目前脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能是由多種炎癥以及血管生成因子介導(dǎo)的，與局灶性感染或鄰近脈絡(luò)膜的炎癥使Bruch膜的局灶性破裂有關(guān)，同時(shí)也可能由全身感染或自身免疫反應(yīng)，通過炎癥反應(yīng)促使新生血管生長[16]。近視性脈絡(luò)膜新生血管在高度近視中的發(fā)病率是5%～11%[17]。同時(shí)脈絡(luò)膜的炎癥也會導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)生，比如多灶性脈絡(luò)膜炎和全葡萄膜炎[18]。因而在高度近視脈絡(luò)膜新生血管的形成過程中，與高度近視眼內(nèi)的炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。在Neelam等[19]的研究中，結(jié)果表明在高度近視脈絡(luò)膜新生血管的房水中，TGF-β和VEGF的水平也是明顯提高的，最終表明高度近視脈絡(luò)膜新生血管的形成與VEGF和炎癥因子有關(guān)。

同時(shí)，脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)生和高度近視患病時(shí)間有關(guān)，高度近視眼底病變進(jìn)展過程表現(xiàn)為早期的豹紋狀眼底。隨著時(shí)間的延長，發(fā)展為斑片狀萎縮和漆裂紋，并且萎縮面積不斷擴(kuò)大，漆裂紋不斷加寬，融合為彌漫性萎縮。黃斑部脈絡(luò)膜的萎縮會隨著高度近視的不斷發(fā)展而繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管。隨著眼軸的增長，脈絡(luò)膜新生血管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷提高。Hayashi等[6]對806只高度近視眼進(jìn)行了5～32a長時(shí)間的隨訪，平均年齡為41.1±16.7歲，高度近視眼的平均屈光度為-13.4±4.9D，平均眼軸長度為28.7±1.9mm，研究結(jié)果表明高度近視隨診超過12.7a后，近視黃斑病變(黃斑部斑片狀萎縮、彌散狀萎縮及黃斑出血)的發(fā)病率為40.6%，在高度近視發(fā)展的11～12a時(shí)，脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)病率為10%～11%。在本研究中，高度近視伴發(fā)的黃斑部脈絡(luò)膜病變的患病率為36.0%，較上述研究偏低，可能是由于本研究中的高度近視伴發(fā)的脈絡(luò)膜病變與上述研究中高度近視黃斑病變所涵蓋的疾病不同造成的。而高度近視患者脈絡(luò)膜新生血管的患病率為16.5%，較上述研究偏高，主要是本研究中高度近視患者年齡偏大(平均62±1.05歲)，高度近視程度偏重(平均屈光度-16.03±6.03D，平均眼軸長度29.99±2.29mm)。同時(shí)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長和高度近視眼軸的增長，脈絡(luò)膜新生血管和脈絡(luò)膜病變的患病率是明顯升高的，與之前報(bào)道基本一致[6]。

本研究仍存在一些不足之處：(1)本研究僅對黃斑部脈絡(luò)膜病變中最常見的脈絡(luò)膜萎縮和脈絡(luò)膜新生血管病變進(jìn)行了分析，主要是由于其他脈絡(luò)膜病變相對較少，但在今后的研究中會對其他病變進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充；(2)由于本研究是回顧性病例分析，采集的OCT及眼底圖形均為報(bào)告的形式，無法再進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度的測量，所以會在將來的病例分析時(shí)盡可能的采集脈絡(luò)膜的厚度值并進(jìn)行更精確的統(tǒng)計(jì)分析。

綜上，通過對高度近視患者的黃斑部脈絡(luò)膜萎縮及脈絡(luò)膜新生血管疾病的患病率進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)高度近視患者易發(fā)生脈絡(luò)膜萎縮及脈絡(luò)膜新生血管，患者的性別、年齡和眼軸長度是影響脈絡(luò)膜病變患病的因素，為高度近視伴發(fā)的黃斑部脈絡(luò)膜病變的機(jī)制研究和防治提供新的思路。