劉帥帥，丁 蕾，張 霜，丁曉晨，程夢雅

0引言

近年來，進(jìn)行多焦點人工晶狀體植入的患者穩(wěn)步增加，由于術(shù)后遠(yuǎn)視力和近視力的普遍提高，大多數(shù)患者獲得了滿意的術(shù)后結(jié)果。然而，一些患者在多焦點人工晶狀體植入后會出現(xiàn)不適癥狀，如眩光和光暈等，這些癥狀會影響患者的生活質(zhì)量。既往研究表明多焦點人工晶狀體的光學(xué)中心、視軸和瞳孔軸之間的較大偏差會導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降[1-2]。因此，建議在進(jìn)行多焦點人工晶狀體植入的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前檢查中應(yīng)包括Alpha角和Kappa角的測量。目前iTrace作為Kappa角和Alpha角測量的常用儀器之一，臨床應(yīng)用普遍，而為了提高術(shù)前檢測效率，Lenstar 900和IOL Master 700作為白內(nèi)障術(shù)前常用的生物測量儀，可以通過一次檢查得出眼軸長度、角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度、瞳孔大小及白到白等參數(shù)，內(nèi)置多種人工晶狀體計算公式計算人工晶狀體度數(shù)同時，兩種儀器還可以測量Kappa角和Alpha角，用于多焦點人工晶狀體術(shù)前評估，但Lenstar 900、IOL Master 700和iTrace測量Kappa角和Alpha角的原理不同，而臨床上目前關(guān)于三種儀器間Kappa角和Alpha角一致性的研究較少，特別是Alpha角的一致性，需要研究評估其一致性和臨床應(yīng)用的可行性。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥愛爾眼科醫(yī)院2020-12-01/12-30擬行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者30例60眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(2)根據(jù)Lens Opacities Ⅲ評分系統(tǒng)(LOCS Ⅲ)，晶狀體混濁分級C3及以下，核NO3 NC3及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在角膜疾病、青光眼、虹膜疾病、先天性眼球發(fā)育異常、外傷史、手術(shù)史；(2)白內(nèi)障為明顯的后囊下混濁，C4及以上、NO4 NC4及以上；(3)角膜接觸鏡配戴史或無法配合檢查者。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(No.202101)，符合《赫爾辛基宣言》。所有患者均自愿參加此項研究，并簽署知情同意書。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0及Graphpad Prism8軟件分析數(shù)據(jù)。所有參數(shù)經(jīng)過Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用單因素方差分析統(tǒng)計三組數(shù)據(jù)總體差異(檢驗水準(zhǔn)：α=0.05)。采用Bland-Altman分析對三種儀器兩兩檢測結(jié)果的一致性進(jìn)行評估，同時計算出95%一致性界限(95%limits of agreement，95%LOA)作為一致性評價指標(biāo)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析兩兩儀器間Kappa角和Alpha角的相關(guān)性(檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，0.7≤|r|<1表示高度相關(guān)，0.3≤|r|<0.7表示中度相關(guān)，|r|<0.3表示低度相關(guān))，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法(檢驗水準(zhǔn)：α=0.05)，進(jìn)一步兩兩對比分析采用Bonferroni檢驗(檢驗水準(zhǔn)：α=0.016)。

2結(jié)果

2.1納入研究患者的一般資料納入年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者30例60眼，其中男10例20眼、女20例40眼，平均年齡為64.05±5.14歲，平均眼軸長度為23.11±0.89mm，平均角膜曲率為44.33±1.68D。

2.2三種儀器測量各指標(biāo)結(jié)果比較iTrace、Lenstar 900和IOL Master 700瞳孔直徑測量結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.372，P=0.005)，水平角膜直徑測量結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=56.131，P<0.001),Bonferroni檢驗進(jìn)一步兩兩對比分析，iTrace與Lenstar 900、Lenstar 900與IOL Master 700瞳孔直徑測量結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.135、0.666)，iTrace與IOL Master 700瞳孔直徑測量結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。iTrace與Lenstar 900、iTrace與IOL Master 700測量水平角膜直徑結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，Lenstar 900和IOL Master 700水平角膜直徑測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.522)。Kappa角測量結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.903，P=0.155)，Alpha角測量結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.999，P=0.052)，見表1。

表1 三種儀器測量各指標(biāo)結(jié)果比較

2.3三種儀器測量白內(nèi)障患者Kappa角和Alpha角分布及大小情況iTrace、Lenstar 900和IOL Master 700測量白內(nèi)障患者Kappa角>0.5mm的比例分別為2眼(3%)、1眼(2%)、1眼(2%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1；三種儀器測量的Alpha角大于0.5mm的比例分別為3眼(5%)、9眼(15%)、13眼(22%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。進(jìn)一步兩兩比較，iTrace與IOL Master 700組測量Alpha角大于0.5mm的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)，iTrace與Lenstar 900、Lenstar 900與IOL Master 700組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.068；P=0.345)。白內(nèi)障患者的Kappa角和Alpha角分布主要是在雙眼的顳側(cè)。相對于雙眼的Kappa角分布，Alpha角顳側(cè)分布比率更高，且iTrace測量的Alpha角分布較Lenstar 900和IOL Master 700沿水平線分布也更加緊密，見圖3。

圖1 三種儀器測量年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者Kappa角分布情況。

圖2 三種儀器測量年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者Alpha角分布情況。

圖3 三種儀器測量的Kappa角和Alpha角在雙眼的分布情況 A：應(yīng)用三種儀器測量Kappa角的分布情況(右眼)；B:應(yīng)用三種儀器測量Kappa角的分布情況(左眼)；C:應(yīng)用三種儀器測量Alpha角的分布情況(右眼)；D：應(yīng)用三種儀器測量Alpha角的分布情況(左眼)。

2.4三種儀器測量白內(nèi)障患者Kappa角和Alpha角的相關(guān)性和一致性iTrace、Lenstar 900和IOL Master 700測量得到的Kappa角和Alpha角之間均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.2941、0.4082、0.5137，P=0.0226、0.0012,P<0.0001)，見圖4。iTrace和Lenstar 900、iTrace和IOL Master 700、Lenstar 900和IOL Master 700測量的Kappa角均呈中度相關(guān)(r=0.554、0.553、0.632，均P<0.001)；iTrace和Lenstar 900、iTrace和IOL Master 700、Lenstar 900和IOL Master 700測量的Alpha角均呈中度相關(guān)(r=0.506、0.656、0.528，均P<0.001)。iTrace和Lenstar 900、iTrace和IOL Master 700、Lenstar 900和IOL Master 700測量的Kappa角95%LOA分別為-0.23～0.27、-0.18～0.24、-0.21～0.22mm；Alpha角95%LOA分別為-0.32～0.22、-0.27～0.16、-0.29～0.28mm，見圖5。

圖4 三種儀器測量的Kappa角和Alpha角相關(guān)性分析 A：iTrace測量的Alpha角和Kappa角的相關(guān)性；B：Lenstar 900測量的Alpha角和Kappa角的相關(guān)性；C：IOL Master 700測量的Alpha角和Kappa角的相關(guān)性。

圖5 三種測量儀測量白內(nèi)障患者Kappa角和Alpha角的Bland-Altman一致性分析結(jié)果 A:iTrace和Lenstar 900測量Kappa角的一致性;B:iTrace和IOL Master 700測量Kappa角的一致性;C:Lenstar 900和IOL Master 700測量Kappa角的一致性;D:iTrace和Lenstar 900測量Alpha角的一致性;E:iTrace和IOL Master 700測量Alpha角的一致性;F:Lenstar 900和IOL Master 700測量Alpha角的一致性。

3討論

Kappa角是指瞳孔軸和視軸的夾角，Alpha角被定義為光軸和視軸的夾角，它與人工晶狀體傾斜度相關(guān)，關(guān)于Alpha角如何影響手術(shù)結(jié)果，目前還沒有明確的結(jié)論，但《中國多焦點人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識(2019年)》要求對于多焦點人工晶狀體植入時，Alpha需小于0.5mm[3]。目前臨床上可以對白內(nèi)障術(shù)前Kappa角和Alpha角同時進(jìn)行測量的儀器包括iTrace視覺分析儀、Lenstar 900生物測量儀、IOL Master 700生物測量儀等，為多焦點人工晶狀體的選擇提供依據(jù)。但三種儀器測量原理不同，且目前對于三種儀器測量Kappa角和Alpha角的對比研究比較少，有必要對三種儀器Kappa角和Alpha角測量結(jié)果的一致性、相關(guān)性、差異性進(jìn)行比較，為臨床應(yīng)用提供參考。

既往研究認(rèn)為，Kappa角的大小與多焦點人工晶狀體植入術(shù)后出現(xiàn)的不良視覺癥狀具有明顯相關(guān)性，可能的原因是，當(dāng)Kappa角較大時，在同一衍射環(huán)內(nèi)沿每個方向進(jìn)入的光量可能會變化[4-6]。這將導(dǎo)致視網(wǎng)膜上的光分布不平衡，最終導(dǎo)致術(shù)后不良的視覺癥狀，另外大Kappa角意味著視軸通過周邊衍射環(huán)成像[7]，造成術(shù)后的視覺干擾現(xiàn)象。Moshirfar等[8]認(rèn)為利用Kappa角調(diào)整多焦點人工晶狀體的位置可能有助于減少眩光和光暈現(xiàn)象，因此Kappa角對眼科臨床應(yīng)用多焦點人工晶狀體具有重要意義。本研究中iTrace、Lenstar 900、IOL Master 700測量的Kappa角大小分別為0.25±0.13、0.19±0.11、0.21±0.11mm，與高心怡[7]和梁健恒等[9]研究結(jié)果類似，三種儀器Kappa角測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且Bland-Altman置信區(qū)間范圍均<0.5mm，因此可以認(rèn)為三種儀器之間Kappa角測量結(jié)果的一致性較好。而國內(nèi)溫凱等[10]對1 031眼使用iTrace測量的Kappa角為0.43±0.42mm，相對于本研究中iTrace測量的Kappa角結(jié)果偏大，但本研究與Meng等[11]對上海市15 127白內(nèi)障眼Kappa角結(jié)果0.30±0.18mm接近，考慮可能與研究的樣本量及不同地區(qū)人眼Kappa角存在差異有關(guān)。另外李孟瓊等[12]研究顯示，瞳孔直徑會直接影響到Kappa角的大小，本研究雖然三種儀器測量瞳孔大小結(jié)果差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，但因差異較小，因此對Kappa角影響程度小，與既往研究結(jié)果一致[13]。最后，三種儀器測量Kappa角結(jié)果大于0.5mm的比例分別為3%、2%、2%，和梁健恒等[9]研究結(jié)果類似，提示大部分患者的Kappa角是適合植入多焦點人工晶狀體的。

Alpha角能反映晶狀體囊袋中心與視軸之間的相對位置關(guān)系，Wang等[14]研究認(rèn)為人工晶狀體傾斜與Alpha角呈正相關(guān)。馬健利等[15]研究認(rèn)為，大Alpha角對多焦點人工晶狀體植入術(shù)后視力及眩光、光暈都有影響，《中國多焦點人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識(2019年)》提出，Alpha角>0.5mm應(yīng)謹(jǐn)慎選用多焦點人工晶狀體[3]。樊保良等[16]對59眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者應(yīng)用Lenstar 900和iTrace測量Alpha角后得出兩種儀器的測量結(jié)果一致性良好，本研究中iTrace、Lenstar 900、IOL Master 700測量的Alpha角結(jié)果差異雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.052)，但三種儀器兩兩間Alpha角Bland-Altman分析一致性范圍均較寬，因此本研究認(rèn)為三種儀器Alpha角測量結(jié)果之間的一致性差。梁健恒等[9]在暗室環(huán)境中對iTrace和IOL Master 700 Alpha角測量結(jié)果對比分析認(rèn)為兩種儀器間一致性較差，與本研究結(jié)果一致，差異考慮與以下因素相關(guān)：(1)三種儀器測量的原理不同，iTrace采用相差原理間接測量得到Alpha角，而Lenstar 900和IOL Master 700采用低相干光原理和掃頻OCT原理直接測量Alpha角；(2)三種儀器對角鞏膜緣圖像識別差異，導(dǎo)致水平角膜直徑測量結(jié)果之間差異，從而直接影響三種儀器間的Alpha角結(jié)果；(3)從水平角膜直徑測量結(jié)果可以看出iTrace測量的水平角膜直徑結(jié)果較Lenstar 900和IOL Master 700均小，考慮iTrace在識別角鞏膜緣時可能受到Placido盤的影響；(4)本研究樣本量較小。最后本研究顯示iTrace、Lenstar 900、IOL Master 700測量的Alpha角結(jié)果大于0.5mm的比例分別為3%、15%、22%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，雖然iTrace和Lenstar 900測量得到的更接近，但I(xiàn)OL Master 700 Alpha角>0.5mm的比例與Mahr等[17]應(yīng)用iTrace測量3 382眼的結(jié)果更接近，提示不同儀器間測量Alpha角差異較大，在白內(nèi)障術(shù)前評估多焦點人工晶狀體應(yīng)用時需要注意。

本研究的三種儀器對白內(nèi)障術(shù)前Alpha角和Kappa角測量結(jié)果均顯示以顳側(cè)分布為主，與Kappa角相比，Alpha角更集中分布于顳側(cè)，雙眼分布類似，且iTrace對Alpha角的測量結(jié)果更集中于水平線，和既往研究結(jié)果一致[17-18]，且Wang等[18]對比白內(nèi)障術(shù)前和術(shù)后Kappa角和Alpha角的變化后認(rèn)為，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后Kappa角可能發(fā)生較大改變，而Alpha角在白內(nèi)障術(shù)后和術(shù)前相比，大小和方向變化較小，更穩(wěn)定，但本研究中顯示Lenstar 900和IOL Master 700測量的Alpha角較iTrace測量的Alpha角結(jié)果分布較iTrace更分散，Lenstar 900和IOL Master 700對白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后Alpha角的評估是否具有和iTrace同樣的穩(wěn)定性有待進(jìn)一步的研究證實。

本研究三種儀器測量得到的Kappa角和Alpha角之間均呈正相關(guān)性，與Meng等[11]對15 127名上海人Kappa角和Alpha角統(tǒng)計結(jié)果以及王睿等[19]研究結(jié)果一致。Alpha角和Kappa角之間的正相關(guān)關(guān)系表明，當(dāng)白內(nèi)障術(shù)前無法得到Alpha角的數(shù)據(jù)時，Kappa角測量結(jié)果可以為白內(nèi)障患者的多焦點人工晶狀體植入決策提供參考。

綜上，在白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行多焦點人工晶狀體植入決策時，Lenstar 900和IOL Master 700測量的Alpha角與iTrace測量的Alpha角結(jié)果之間一致性較差，臨床應(yīng)用時需謹(jǐn)慎參考多種儀器測量結(jié)果進(jìn)行決策。當(dāng)白內(nèi)障術(shù)前無法得到Alpha角的數(shù)據(jù)時，三種儀器測量得到的Kappa角均可以為多焦點人工晶狀體植入決策提供參考。