譚群吾，蔡茂歡，徐 梅

0引言

低溫等離子消融術(shù)(coblation)是20世紀(jì)初由國(guó)外發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)。其原理是在低溫條件下，利用正負(fù)極電壓差形成等離子體，將組織的碳-碳、碳-氫鍵打斷，從而使組織分解氣化，其作用深度50～100μm。低溫等離子消融術(shù)具有安全、高效的組織切割、消融及止血等特點(diǎn)，已運(yùn)用在耳鼻喉科、泌尿外科、骨科等常見疾病的治療中，并取得了滿意的治療效果，展現(xiàn)了廣闊的應(yīng)用前景[1-4]。此外，研究證明低溫等離子體具有極高的能量，在高速運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)病原微生物產(chǎn)生極強(qiáng)的穿擊力，破壞、氧化病原微生物中的核酸和蛋白質(zhì)，從而對(duì)細(xì)菌繁殖體和芽孢、真菌、病毒等都具有良好的殺滅效果[5-6]。

感染性角膜病變是眼科的常見病、多發(fā)病，也是主要的致盲因素之一[7]。低溫等離子消融治療眼部表淺疾病是近年發(fā)展起來(lái)的新的治療方式[8-9]，但其臨床療效以及并發(fā)癥的研究報(bào)道較少。本研究回顧了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科2018-12/2020-03在顯微鏡下采用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)治療浸潤(rùn)深度不超過1/2角膜厚度的感染性角膜潰瘍的病例資料，觀察其初步治療效果以及預(yù)后。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性觀察2018-12/2020-03就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科、采取低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)消融聯(lián)合局部眼液治療的感染性角膜潰瘍患者30例30眼，其中男19例19眼，女11例11眼，年齡32～74(平均57.4±7.1)歲，術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)數(shù)指/眼前～0.5。納入標(biāo)準(zhǔn)：角膜潰瘍經(jīng)角膜刮片、結(jié)膜囊分泌物或角膜拭子培養(yǎng)為陽(yáng)性；眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查明確浸潤(rùn)深度不超過1/2角膜厚度；眼部B超未見明顯玻璃體混濁。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；無(wú)病原學(xué)檢查結(jié)果；眼內(nèi)炎；合并糖尿病等全身疾病或其他自身免疫性疾病者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1眼部檢查患者入院后行眼部常規(guī)檢查，角膜刮片、結(jié)膜囊分泌物或角膜拭子培養(yǎng)，角膜共聚焦顯微鏡查找菌絲，裂隙燈顯微鏡及眼前節(jié)OCT檢查明確感染浸潤(rùn)的深度，眼部B超檢查排除合并眼內(nèi)炎。首先根據(jù)涂片、共聚焦顯微鏡或培養(yǎng)的結(jié)果采取相應(yīng)的抗細(xì)菌或抗真菌治療，每日裂隙燈顯微鏡下觀察藥物治療的效果，包括潰瘍的范圍是否縮小、邊界是否清楚、浸潤(rùn)的深度是否減輕、上皮是否愈合、真菌的偽足是否有退縮等。

1.2.2治療方法

1.2.2.1局部眼液治療方法所有患者首先根據(jù)涂片、共聚焦顯微鏡或培養(yǎng)的結(jié)果采取相應(yīng)的抗細(xì)菌或抗真菌治療。細(xì)菌感染患者入院后第1d給予廣譜抗生素眼液左氧氟沙星眼液每15～30min 1次，24h后每小時(shí)1次點(diǎn)眼，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素每小時(shí)1次，普拉洛芬滴眼液每天4次。真菌感染患者常規(guī)給予抗真菌藥物治療，滅菌注射用水配制的10g/L伏立康唑滴眼液，每15～30min 1次，5%那他霉素滴眼液每小時(shí)1次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，普拉洛芬滴眼液每天4次。藥物治療3～7d后，如潰瘍無(wú)愈合傾向，浸潤(rùn)范圍無(wú)局限趨勢(shì)，經(jīng)裂隙燈及眼前節(jié)OCT檢查結(jié)果共同判斷，浸潤(rùn)深度小于1/2角膜厚度，對(duì)不愿意行角膜移植或不適合做結(jié)膜瓣遮蓋的患者采取低溫等離子系統(tǒng)進(jìn)行消融治療。

1.2.2.2低溫等離子消融手術(shù)方法患者取仰臥位，眼部使用積液袋，表面麻醉后暴露病變角膜。在眼科手術(shù)顯微鏡下采用等離子手術(shù)系統(tǒng)用配套的一次性低溫等離子刀頭采用消融檔在角膜病灶表面進(jìn)行多次往復(fù)式消融、全覆蓋“掃描樣處理”。消融范圍略大于浸潤(rùn)灶邊緣0.5mm。消融到達(dá)潰瘍或病灶邊緣時(shí)，應(yīng)注意使之與周圍的角膜組織平緩過度，以促進(jìn)術(shù)后角膜上皮愈合。消融角膜時(shí)能量控制在30～35檔；角鞏膜緣遇出血點(diǎn)用止血檔(50檔)處理出血部位和封閉螺旋形血管即可迅速止血。消融完畢沖水檢查角膜潰瘍及浸潤(rùn)區(qū)表面是否光滑平整。手術(shù)結(jié)束后，為減輕患者刺激癥狀，術(shù)眼配戴軟性角膜接觸鏡，術(shù)后待角膜上皮基本修復(fù)后取出。

1.2.2.3術(shù)后治療術(shù)后根據(jù)原發(fā)病繼續(xù)抗感染治療。細(xì)菌感染根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素每小時(shí)1次，普拉洛芬滴眼液每天4次。真菌感染患者給予抗真菌藥物10g/L伏立康唑滴眼液每小時(shí)1次，5%那他霉素滴眼液每小時(shí)1次，左氧氟沙星滴眼液每天4次，普拉洛芬滴眼液每天4次。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后第1、3、7d進(jìn)行視力、裂隙燈、眼前節(jié)OCT等檢查，觀察角膜潰瘍的邊界、深度，是否出現(xiàn)新的浸潤(rùn)；角膜潰瘍周圍上皮的愈合情況、愈合時(shí)間；前房反應(yīng)；并發(fā)癥發(fā)生情況等。如潰瘍不愈合或者加重者采取結(jié)膜瓣遮蓋或建議患者行角膜移植手術(shù)。術(shù)后隨訪3～6mo，進(jìn)行BCVA、眼前節(jié)OCT檢測(cè)角膜厚度及瘢痕情況、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查，并評(píng)估臨床療效。

臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：前房積膿吸收、角膜潰瘍愈合為治愈；感染無(wú)明顯局限或加重為無(wú)效。

2結(jié)果

2.1臨床特征本研究納入患者30例30眼均有角膜浸潤(rùn)伴潰瘍形成的臨床體征，角膜病灶直徑2.5～7.0(平均4.6±0.9)mm，均位于中央或旁中央，其中7例7眼合并前房積膿。所有患者裂隙燈及眼前節(jié)OCT檢測(cè)浸潤(rùn)累及角膜深度均≤1/2角膜厚度。納入患者的臨床特征分布見表1，

表1 納入患者臨床特征分布

其中細(xì)菌性角膜潰瘍12例12眼，真菌性角膜潰瘍18例18眼，共聚焦顯微鏡和刮片均查見菌絲，培養(yǎng)病原體的組成見表2。術(shù)前共聚焦顯微鏡檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為1 235～3 201(平均2 454±429)/mm2。

表2 培養(yǎng)病原體的組成

2.2手術(shù)療效低溫等離子消融后第1d所有患者角膜病灶邊界較術(shù)前清楚，浸潤(rùn)未見明顯加重，前房均無(wú)炎癥反應(yīng)或炎癥無(wú)加重，但消融創(chuàng)面組織水腫，約1wk組織水腫逐漸消退。低溫等離子消融后1～3d角膜上皮逐漸由潰瘍邊緣向中央生長(zhǎng)。不同直徑的細(xì)菌、真菌感染性角膜炎病灶愈合時(shí)間分布見圖1。

圖1 不同直徑細(xì)菌和真菌感染病灶愈合時(shí)間分布情況。

細(xì)菌性角膜潰瘍患者12例12眼經(jīng)低溫等離子消融聯(lián)合抗細(xì)菌滴眼液治療后，11例11眼臨床癥狀逐漸消失，其中6例6眼1wk內(nèi)潰瘍迅速愈合，5例5眼角膜潰瘍愈合時(shí)間≥1wk，潰瘍愈合時(shí)間4～9(平均6.5±1.2)d，治愈后熒光素鈉染色角膜未見著色(圖2)。另有1例1眼治療無(wú)效，低溫等離子消融后繼續(xù)用藥的情況下浸潤(rùn)逐漸加重、潰瘍面積加大，最終選擇行角膜移植術(shù)。

圖2 細(xì)菌性角膜潰瘍患者行低溫等離子消融術(shù)前后角膜情況 A：術(shù)前裂隙燈檢查，可見角膜浸潤(rùn)灶邊界不清、組織水腫，浸潤(rùn)灶中央潰瘍形成；B：術(shù)后1wk裂隙燈檢查，可見角膜浸潤(rùn)變淡、變薄、邊界較術(shù)前清楚；C：術(shù)后2wk裂隙燈檢查，可見角膜浸潤(rùn)吸收、邊界清楚，形成斑翳；D：術(shù)后1mo眼前節(jié)OCT檢查，可見角膜上皮愈合，基質(zhì)無(wú)明顯變薄、輕度混濁。

真菌性角膜潰瘍患者18例18眼經(jīng)低溫等離子消融聯(lián)合抗真菌眼液治療后，其中13例13眼逐漸好轉(zhuǎn)，浸潤(rùn)灶邊界逐漸清楚、浸潤(rùn)逐漸變薄、潰瘍逐漸愈合，2例2眼在第1次消融后又出現(xiàn)苔被樣改變，但病灶面積較前收縮，予再次消融治療后逐漸好轉(zhuǎn)(圖3)，潰瘍愈合時(shí)間6～12(平均8.7±1.5)d。另有3例3眼治療無(wú)效(均為曲霉菌感染)，浸潤(rùn)逐漸向深層發(fā)展、潰瘍加重最終行角膜移植術(shù)。

圖3 真菌性角膜潰瘍患者行低溫等離子消融術(shù)前后角膜情況 A、B：術(shù)前裂隙燈檢查，可見角膜潰瘍邊界不清、苔被樣改變、偽足形成；C：術(shù)前激光共聚焦顯微鏡檢查可見大量真菌菌絲；D：術(shù)后7d裂隙燈檢查，可見角膜浸潤(rùn)變淡、變薄、邊界較術(shù)前清楚；E：術(shù)后1mo裂隙燈檢查，可見角膜浸潤(rùn)吸收、邊界清楚，形成斑翳；F：術(shù)后3mo眼前節(jié)OCT檢查，可見角膜上皮愈合，基質(zhì)變薄、輕度混濁。

低溫等離子消融術(shù)后治愈患者26例26眼(其中細(xì)菌性感染11例11眼，真菌性感染15例15眼)，術(shù)后隨訪3～6mo，角膜潰瘍完全愈合，角膜上皮光滑完整，基質(zhì)無(wú)明顯浸潤(rùn)，感染無(wú)復(fù)發(fā)，角膜遺留斑翳或白斑；真菌性感染患者復(fù)查共聚焦顯微鏡未查見菌絲。治愈患者手術(shù)前后共聚焦顯微鏡角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)前2453±433/mm2，末次隨訪2438±434/mm2，t=0.186，P=0.854)。治愈患者裂隙燈及眼前節(jié)OCT檢查可見部分患者角膜基質(zhì)變薄，部分因瘢痕形成病變區(qū)角膜厚度增加，末次隨訪角膜厚度450～590(平均523±31)μm，較術(shù)前(518±30μm)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.479，P=0.636)，但BCVA(LogMAR)[0.1(0，0.2)]較術(shù)前[0.3(0.2，0.5)]明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.520，P<0.001)。

3討論

角膜病是我國(guó)的主要致盲性眼病之一, 而感染性角膜潰瘍?cè)诮悄げ〉闹旅ぴ蛑芯佑谑孜籟10]。目前對(duì)于藥物治療效果欠佳的感染性角膜潰瘍手術(shù)方式主要包括角膜病灶切除、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)[11]。

結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)主要適用于治療周邊較小潰瘍，其可作為暫時(shí)的方法穩(wěn)定角膜潰瘍，控制炎性反應(yīng)，或?yàn)檫M(jìn)一步手術(shù)提高視力創(chuàng)造條件。但是如果病灶位于視軸區(qū)采取結(jié)膜瓣遮蓋則會(huì)嚴(yán)重影響視功能，同時(shí)該手術(shù)因影響面部美容等原因，也不易為患者所接受[12]。板層和穿透性角膜移植術(shù)一般用于嚴(yán)重感染的患者，費(fèi)用高且受角膜供體和醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的限制，特別是真菌性角膜潰瘍，術(shù)后感染復(fù)發(fā)、免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率高[13]。

既往對(duì)于藥物療效差、病灶面積不大、浸潤(rùn)深度不深、因各種原因不能實(shí)施結(jié)膜瓣遮蓋或角膜移植的部分感染性角膜潰瘍患者，通常采取角膜病灶切除或刮除的方法，盡可能去除含病原體和壞死組織的病灶，以促進(jìn)藥物和病變區(qū)組織直接接觸，減少藥物的使用時(shí)間和頻率，加速角膜潰瘍愈合，療效較好，但不適合病灶面積太大或潰瘍較深的患者。特別是加之機(jī)械清創(chuàng)后角膜創(chuàng)面大，術(shù)后患者刺激癥狀重等使之在臨床上應(yīng)用受限。

低溫等離子消融通過鹽水介質(zhì)，在電極周圍形成一個(gè)高能量、約50～100μm厚的等離子體蒸汽薄層。該薄層粒子不通過熱能驅(qū)動(dòng)，具有足夠的能量粉碎組織內(nèi)的有機(jī)分子鏈，從而使靶組織細(xì)胞的分子和分子分離。工作時(shí)大量等離子體在相對(duì)低的溫度條件下將能量傳至軟組織，引起有機(jī)鍵斷裂、分子結(jié)構(gòu)破壞，從而對(duì)組織進(jìn)行消融[14]。2000年美國(guó)食品及藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于臨床，目前已在耳鼻喉科、泌尿外科、骨科治療中廣泛應(yīng)用[1-4]。既往在眼科的應(yīng)用報(bào)道較少，原因可能是應(yīng)用于其他科室的低溫等離子消融工作溫度為40℃～70℃，容易對(duì)眼部組織造成損害。美創(chuàng)(MECHAN)等離子刀通過低溫等離子體在100kHz的電場(chǎng)中快速運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的動(dòng)能，使組織分解。離子刀作用后，組織無(wú)碳化等現(xiàn)象，創(chuàng)面愈合快，手術(shù)反應(yīng)輕。在手術(shù)操作期間，同步配合冷鹽水灌注，使等離子刀頭溫度控制穩(wěn)定在25℃～28℃，因此引起組織灼傷的幾率極低。它的消融深度較淺，深度可控制為約50μm，安全性高，對(duì)周圍組織損傷少，對(duì)黏膜的保護(hù)作用好，術(shù)后刺激癥狀較輕。消融后組織表面形成一層膜，有利于上皮再生。同時(shí)，等離子體殺菌作為一種新興的廣譜滅菌技術(shù), 可殺死多種類型的細(xì)菌、真菌類病原菌、芽孢、病毒和酵母菌等。

本研究應(yīng)用改良的、應(yīng)用于眼科的美創(chuàng)(MECHAN)低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，對(duì)藥物治療3～7d后，潰瘍無(wú)愈合傾向，浸潤(rùn)范圍無(wú)局限趨勢(shì)，浸潤(rùn)深度≤1/2角膜厚度的角膜潰瘍，采用低溫等離子消融去除含病原體和壞死組織的病灶，盡可能暴露健康的角膜基質(zhì)，再配合藥物治療，將控制感染的過程轉(zhuǎn)變?yōu)榻悄ど掀ば迯?fù)的過程，潰瘍逐漸修復(fù)。細(xì)菌性角膜潰瘍愈合時(shí)間平均6.5±1.2d，真菌性角膜潰瘍愈合時(shí)間平均8.7±1.5d，潰瘍愈合時(shí)間較單純藥物治療時(shí)間縮短。而且低溫等離子消融后角膜創(chuàng)面光滑，術(shù)后早期患者反應(yīng)輕，眼部刺激癥狀較既往機(jī)械性清創(chuàng)明顯減輕。經(jīng)低溫等離子消融治療后治愈患者26例，術(shù)后隨訪3～6mo，未見感染復(fù)發(fā)，角膜未發(fā)生變薄，患眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)手術(shù)前后無(wú)明顯變化，多數(shù)患者視力有不同程度改善，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究中治愈患者26例中不同直徑細(xì)菌、真菌性感染病灶愈合時(shí)間的分布情況(圖3)表明低溫等離子消融聯(lián)合藥物治療后，潰瘍愈合時(shí)間除了較單純藥物治療時(shí)間縮短外，還與病灶的大小及感染的病原體有關(guān)，即無(wú)論是細(xì)菌還是真菌感染，病灶小則平均愈合時(shí)間相對(duì)較短；同樣大小的病灶，真菌感染的平均愈合時(shí)間較細(xì)菌感染更長(zhǎng)。這是否是低溫等離子消融的作用，還需要擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行更進(jìn)一步對(duì)比研究證實(shí)。真菌感染患者中有3例經(jīng)低溫等離子消融聯(lián)合藥物治療仍然無(wú)效，浸潤(rùn)逐漸向深層發(fā)展、潰瘍加重最終行角膜移植術(shù)，3例患者均為曲霉菌感染，其中2例合并前房積膿，推測(cè)療效差的原因可能與絲狀真菌穿透力強(qiáng)，已經(jīng)侵犯后基質(zhì)甚至前房和虹膜有關(guān)。這也提示我們合并前房積膿的真菌潰瘍，采用低溫等離子消融聯(lián)合藥物治療可能效果不佳。

綜上，本研究表明低溫等離子消融聯(lián)合藥物治療在感染性角膜炎的治療方面有一定的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步深入對(duì)比觀察和研究。但由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏對(duì)照研究，該技術(shù)在眼部淺層感染治療中的適應(yīng)證及遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。