陳 曦，宋清露，王子衿，陳雪娟，陳 琴

0引言

晶狀體半脫位是由于懸韌帶拉長或斷裂導(dǎo)致晶狀體位置異常，多由外傷引起，也可見于先天性或自發(fā)性[1]。向前脫位的晶狀體以及自懸韌帶斷裂處疝出的玻璃體可引起瞳孔阻滯和周邊虹膜膨隆，導(dǎo)致繼發(fā)性急性房角關(guān)閉(acute secondary angle-closure，ASAC),眼壓急性升高，因臨床表現(xiàn)類似，極易被誤診為原發(fā)性急性房角關(guān)閉(acute primary angle-closure，APAC)[2-4]。手術(shù)是治療晶狀體半脫位引起的ASAC的主要方式，但此類患者晶狀體脫位的范圍往往較大，同時玻璃體溢出，手術(shù)難度較大，人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入困難。既往多采?、衿谡撐坏木铙w，Ⅱ期再行IOL植入，患者視力無法得到及時有效的恢復(fù)，影響生活質(zhì)量。

近年來隨著超聲乳化手術(shù)、微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)及IOL植入技術(shù)的發(fā)展，對于此類患者的治療，選擇超聲乳化摘除晶狀體聯(lián)合Ⅰ期IOL植入成為可能。在晶狀體半脫位患者IOL植入方面，以前多選擇前房型IOL植入、IOL縫線懸吊[5-6]、改良囊袋張力環(huán)聯(lián)合IOL植入[1]等手術(shù)方式，但前房型IOL并發(fā)癥較多，可能損傷房角和角膜內(nèi)皮；改良囊袋張力環(huán)和IOL縫線懸吊均存在遠(yuǎn)期縫線腐蝕斷裂、IOL移位等問題，因此鞏膜層間IOL固定成為越來越多醫(yī)師的選擇。2017年Yamane等[7]報(bào)道了一種新型鞏膜層間IOL固定技術(shù)(簡稱Yamane技術(shù))，該手術(shù)方式不僅無需縫線而且能夠更加牢固地固定IOL，降低術(shù)后發(fā)生低眼壓及感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。晶狀體半脫位所致的ASAC中使用晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合Ⅰ期Yamane鞏膜層間IOL固定術(shù)進(jìn)行治療尚未見報(bào)道，尤其在術(shù)后眼壓控制、視力恢復(fù)和IOL位置等方面的效果如何，仍有待研究。因此我們使用晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合Yamane技術(shù)治療晶狀體半脫位引起的ASAC，觀察該手術(shù)方式治療這類患者的臨床療效。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。分析2019-06/2020-12在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科診治的晶狀體半脫位引起的ASAC的臨床病例15例15眼，其中男9例9眼，女6例6眼，年齡44～76(平均57.1±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者患眼經(jīng)診斷均為ASAC；(2)經(jīng)超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查確診為晶狀體半脫位且懸韌帶斷裂范圍>6個鐘點(diǎn)；(3)使用≥3種降眼壓藥物眼壓才可控制或仍不可控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并眼底疾病如玻璃體積血、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署了書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查患者術(shù)前接受了相關(guān)眼科檢查，包括眼壓、裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡和眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、UBM、眼部B超、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和光學(xué)生物測量儀(IOL Master)檢查。

成立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職土地征用、流轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)工作組，全程配合、幫助投資者開展項(xiàng)目建設(shè)施工用地協(xié)調(diào)工作，為加快項(xiàng)目推進(jìn)創(chuàng)造有利條件。

1.2.2手術(shù)方法所有患者的手術(shù)由同一名醫(yī)生完成。術(shù)前充分散大瞳孔，0.75%羅派卡因2.5mL球后麻醉。顳下方角鞏膜緣后3.5mm睫狀體平坦部放置23G灌注管，打開灌注，按照常規(guī)步驟進(jìn)行晶狀體超聲乳化摘除，前部玻切頭切除因晶狀體半脫位導(dǎo)致難以徹底吸除的殘余晶狀體皮質(zhì)及囊膜，并切除溢出至前房的玻璃體及瞳孔區(qū)的前部玻璃體；推注器將三體式IOL的光學(xué)部和下襻自11∶00處切口推入前房,保持IOL襻在虹膜表面，避免接觸角膜內(nèi)皮或房角，同時IOL的上襻留在切口外，防止IOL掉入玻璃體腔；將一次性29G無菌胰島素注射器針頭彎曲成角，將針頭在2∶00處附近于角鞏膜緣后2mm穿刺入鞏膜并做鞏膜隧道(圖1A)，在鞏膜層間走行約2mm后穿刺入眼內(nèi)至瞳孔區(qū)；用視網(wǎng)膜鑷將前房內(nèi)的IOL下襻插入胰島素注射器針頭的針腔內(nèi)(圖1B)，然后緩慢牽引至鞏膜外；剪除IOL襻前端1mm左右，用眼科止血器在IOL襻末端低溫?zé)茝亩纬膳虼蟮耐咕?圖1C)；將IOL上襻植入前房內(nèi),同法將其經(jīng)8∶00處牽引至鞏膜外(圖1D)，同樣在末端制作膨大的凸緣(圖1E)；將IOL的兩個襻(包括凸緣)完全退回鞏膜隧道內(nèi)，同時將IOL位置調(diào)整至居中(圖1F)；水密或縫合11∶00處角膜切口，縫合鞏膜灌注口。

圖1 手術(shù)方法及步驟 A：將29G針頭在2∶00位附近于角鞏膜緣后2mm穿刺入鞏膜，做鞏膜隧道；B：用視網(wǎng)膜鑷將前房內(nèi)的IOL下襻插入針腔內(nèi)；C：IOL襻牽引至鞏膜外,剪除IOL襻前端1mm，用眼科止血器在IOL襻末端低溫?zé)疲瞥膳虼蟮耐咕?；D：同法將IOL上襻經(jīng)8∶00位牽引至鞏膜外；E：剪除IOL襻1mm，用眼科止血器在IOL襻末端制作膨大的凸緣；F：將兩只IOL襻(包括凸緣)退回鞏膜隧道內(nèi),調(diào)整IOL位置居中。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后患者采用妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/天)、復(fù)方托吡卡胺滴眼液(每晚1次)治療1mo，若眼壓>21mmHg，給予卡替洛爾滴眼液(2次/天)治療。隨訪3mo，觀察眼壓、裸眼視力(LogMAR)、BCVA(LogMAR)、角膜、IOL位置和并發(fā)癥等情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)前一般情況ASAC患者15例中外傷性晶狀體半脫位12例12眼，自發(fā)性晶狀體半脫位3例3眼?；颊叩膽翼g帶斷裂范圍為7～11個鐘點(diǎn)，晶狀體硬度分級為Ⅱ～Ⅲ級(參考Emery-Little分級法)，術(shù)前高眼壓發(fā)病的時間為1～8(平均3.7±2.3)wk，見表1。

表1 15例晶狀體半脫位ASAC的患者術(shù)前情況

2.2術(shù)中一般情況所有患者的手術(shù)均順利完成，其中有3例患者因外傷性瞳孔括約肌斷裂，術(shù)中聯(lián)合瞳孔成形術(shù)。

2.3術(shù)前術(shù)后的眼壓變化術(shù)前未用降眼壓藥的情況下，所有患眼的眼壓為42.9±4.9mmHg，其中有12眼術(shù)前使用≥3種降眼壓藥物治療眼壓無法控制到正常(≤21mmHg)，3眼術(shù)前使用3種降眼壓藥物可將眼壓控制至正常；術(shù)后1d眼壓為20.5±6.5mmHg，其中眼壓偏高(>21mmHg)的4眼給予卡替洛爾滴眼液治療；術(shù)后1wk眼壓為16.6±2.0mmHg，所有患者均停用降眼壓藥物；術(shù)后1mo眼壓為16.1±2.3mmHg；術(shù)后3mo眼壓為16.3±2.2mmHg(圖2)。術(shù)前和術(shù)后1d，1wk，1、3mo的眼壓比較總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=165.57，P<0.001)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d，1wk，1、3mo的眼壓與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后不同時間點(diǎn)眼壓的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 手術(shù)前后患者的平均眼壓變化情況。

2.4術(shù)前術(shù)后的視力變化患者術(shù)前的裸眼視力為1.17±0.36，術(shù)后3mo每位患者的裸眼視力較術(shù)前均有所提高，術(shù)后3mo患者的裸眼視力為0.37±0.16。術(shù)后3mo患者的BCVA(0.25±0.13)優(yōu)于術(shù)前BCVA(1.14±0.39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.717，P<0.001)。

2.5術(shù)后IOL情況術(shù)后1d，1wk，1、3mo隨訪，所有患者IOL固定良好，均與術(shù)中位置保持一致，未見明顯IOL偏位、夾持(圖3)。IOL襻位于鞏膜層間，無結(jié)膜瘢痕產(chǎn)生，未發(fā)生鞏膜襻暴露等情況(圖4)。

圖3 術(shù)后3mo IOL位置 A：眼前段照相可見IOL位置居中；B：UBM可見IOL位正。

圖4 術(shù)后3mo可見IOL襻固定于鞏膜層間。

2.6術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后1d，5眼(33%)出現(xiàn)角膜輕度水腫，7眼(47%)角膜基本透明但角膜內(nèi)皮輕度皺褶，其余3眼(20%)角膜透明；3眼(20%)前房內(nèi)瞳孔區(qū)見少量滲出，8眼(53%)輕度前房閃輝，其余4眼(27%)前房內(nèi)未見明顯炎癥征象。術(shù)后1wk所有患者的角膜均已恢復(fù)透明，前房炎癥消失。術(shù)后1d時1眼(7%)見少量玻璃體積血，1wk隨訪時積血已吸收。隨訪期間未見其他并發(fā)癥。

3討論

晶狀體半脫位引起的ASAC在臨床中并不少見，因其癥狀和體征與APAC相似，在臨床中易被誤診。2013年廣州中山眼科中心的一項(xiàng)研究表明，在526例急性房角關(guān)閉的病例中，有31例(5.9%)晶狀體半脫位引起的ASAC被誤診為APAC[2]；2018年上海的一項(xiàng)研究報(bào)道了類似的誤診率，在2 054例APAC病例中有85例(4.14%)是由晶狀體半脫位引起而被誤診[3]。

雖然晶狀體半脫位引起的ASAC和APAC均可表現(xiàn)為急性發(fā)作的眼痛、淺前房、高眼壓等，但兩者的發(fā)病機(jī)制并不完全一致。晶狀體半脫位引起的ASAC主要是由于位置異常的晶狀體以及玻璃體疝引起瞳孔阻滯和周邊虹膜膨隆，造成繼發(fā)性房角關(guān)閉，從而導(dǎo)致眼壓急性升高。由于玻璃體疝和晶狀體向前擠壓造成的持續(xù)頑固的淺前房，無論是傳統(tǒng)治療APAC的手段如毛果蕓香堿、YAG激光虹膜周切、周邊虹膜切除或小梁切除術(shù)，還是近年來逐漸成為合并白內(nèi)障的APAC首選的白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)[9-12]，對于晶狀體半脫位引起的ASAC患者效果均不理想，往往眼壓無法得到及時有效控制而導(dǎo)致不可逆的視神經(jīng)損害，造成較差的預(yù)后[3]。因此對于晶狀體半脫位引起的ASAC，在摘除晶狀體的同時，妥善處理疝出的玻璃體是術(shù)后控制眼壓的關(guān)鍵。

關(guān)于晶狀體半脫位的治療，如果懸韌帶斷裂范圍不大于6個鐘點(diǎn)，可選擇超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合囊袋張力環(huán)+IOL植入術(shù)，如果懸韌帶斷裂范圍超過6個鐘點(diǎn)，可選擇超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合改良囊袋張力環(huán)+IOL植入+改良囊袋張力環(huán)縫線固定術(shù)[13]。但是如果晶狀體半脫位已導(dǎo)致ASAC，那么懸韌帶斷裂范圍往往較大，玻璃體已疝入前房，由于玻璃體和脫位的晶狀體向前擠壓而造成的頑固房角關(guān)閉、瞳孔阻滯以及炎癥等多重因素影響，術(shù)前眼壓大多無法通過藥物控制，上述保留囊袋的晶狀體摘除的手術(shù)方式，往往無法徹底清除前房內(nèi)的玻璃體，可能造成術(shù)后眼壓控制不佳。

以往對此類患者多采取白內(nèi)障囊內(nèi)摘除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，Ⅱ期再行IOL縫線懸吊術(shù)[5-6]。但是晶狀體囊內(nèi)摘除手術(shù)切口大，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥較多；Ⅱ期行IOL懸吊術(shù)，患者視力無法及時恢復(fù)且需多次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者視覺和生活質(zhì)量。并且無論傳統(tǒng)的縫線懸吊固定IOL，還是改良囊袋張力環(huán)聯(lián)合IOL植入，均需要縫線固定，因此都存在長期慢性的炎性反應(yīng)以及縫線斷裂導(dǎo)致IOL脫位的風(fēng)險(xiǎn)[13]。有報(bào)道顯示，使用聚丙烯線進(jìn)行IOL懸吊6a后，27.9%的病例發(fā)現(xiàn)存在縫線斷裂[14]。為了降低縫線相關(guān)并發(fā)癥，Maggi等[15]提出了無縫線的鞏膜層間IOL固定技術(shù)，雖然該技術(shù)之后又進(jìn)行了改良[16]，但其操作難度仍較大，且存在術(shù)后低眼壓等多種并發(fā)癥[17]。因此上述手術(shù)方法，均存在一定局限性，對于晶狀體半脫位引起的ASAC患者，我們希望選擇一種不僅能夠有效控制眼壓、Ⅰ期恢復(fù)患者視力而且遠(yuǎn)期IOL位置穩(wěn)定的安全的手術(shù)方式。

2017年日本醫(yī)師Yamane等[7]報(bào)道了一種新型的鞏膜層間IOL固定技術(shù)，即Yamane技術(shù)。該技術(shù)主要的創(chuàng)新是用30G薄壁針頭輔助IOL襻穿過鞏膜層間隧道,并在IOL襻末端制作膨大的凸緣后，將IOL襻完全退回到鞏膜隧道中。術(shù)后IOL固定穩(wěn)定，遠(yuǎn)期效果較好，未觀察到結(jié)膜瘢痕、IOL脫位、低眼壓等并發(fā)癥?？紤]到Y(jié)amane技術(shù)在IOL固定方面微創(chuàng)、穩(wěn)定的優(yōu)勢，本研究嘗試使用晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合Yamane技術(shù)治療晶狀體半脫位引起的ASAC，探討該手術(shù)方法治療此類患者的臨床療效。

本研究中的15例患者均順利完成手術(shù)，取得了良好的效果。術(shù)后眼壓較術(shù)前下降，在未用降眼壓藥物的情況下，術(shù)后1wk～3mo所有患者的眼壓均在正常范圍；患者術(shù)后視力明顯優(yōu)于術(shù)前；所有患者未見明顯IOL偏位或夾持，術(shù)中和術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對比既往晶狀體囊內(nèi)摘除、Ⅱ期IOL植入、IOL懸吊等手術(shù)方式[5-6]，采用本研究的聯(lián)合手術(shù)方式治療晶狀體半脫位引起ASAC的患者，術(shù)后眼壓得到有效控制，微創(chuàng)、視力恢復(fù)較快、IOL穩(wěn)定、并發(fā)癥相對較少。

對于此類患者，在晶狀體摘除的同時，是否需要聯(lián)合行濾過性手術(shù)如小梁切除術(shù)，目前仍無確定標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合實(shí)際病情而定。有研究認(rèn)為對于高眼壓時間較長、術(shù)前使用降眼壓藥物種類較多以及前節(jié)損傷較嚴(yán)重的患者，在晶狀體摘除的同時仍需聯(lián)合小梁切除術(shù)以控制眼壓[18]。在本研究中，所有患者在手術(shù)1wk后未再使用降眼壓藥物，至術(shù)后3mo眼壓均保持正常。眼壓控制可能與本研究中患者的術(shù)前高眼壓時間都相對較短，房角的結(jié)構(gòu)和功能尚未遭到嚴(yán)重破壞有關(guān)。因此在該聯(lián)合手術(shù)方式解除了引起繼發(fā)性房角關(guān)閉的因素后，患者的眼壓均能得到有效控制。但是如果術(shù)前晶狀體脫位、高眼壓狀態(tài)時間較長，因長時間機(jī)械壓迫、炎癥、外傷等因素，房角黏連關(guān)閉或小梁功能已嚴(yán)重受損，單純晶狀體摘除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)后眼壓可能仍不能控制，需再次行抗青光眼手術(shù)。本研究中使用的Yamane技術(shù)，除了前述的能夠Ⅰ期穩(wěn)定地固定IOL外，還有一個重要的優(yōu)勢是對結(jié)膜和筋膜囊基本無損傷，不同于其他IOL懸吊或鞏膜層間固定術(shù)，該術(shù)式不需制作結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，不產(chǎn)生結(jié)膜瘢痕，如果術(shù)后眼壓控制不良，需再次進(jìn)行抗青光眼手術(shù)，完整的球結(jié)膜為后續(xù)濾過性手術(shù)的實(shí)施提供了良好的解剖條件。

但是本研究所采用的聯(lián)合手術(shù)方式存在一定的技術(shù)難度，在手術(shù)中需注意以下幾個要點(diǎn)：(1)使用后節(jié)灌注，這樣對晶狀體有一定的承托作用，減少脫位的晶狀體可能墜入玻璃體腔的風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)前局部藥物治療后眼壓仍較高的病例(≥30mmHg)，術(shù)前0.5h全身使用甘露醇，手術(shù)時先做側(cè)切口，緩慢放出少量房水，待眼壓降至正常后再行后節(jié)灌注。通過上述操作維持相對穩(wěn)定的眼壓，以降低因眼壓劇烈波動發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血的風(fēng)險(xiǎn)；(2)采用現(xiàn)有的IOL進(jìn)行鞏膜層間固定時，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后IOL平面與瞳孔平面距離稍增大，IOL位置偏后，考慮是由于IOL襻的固定點(diǎn)靠前將IOL光學(xué)部的位置向后推造成，因此做了小的改良，將2∶00和8∶00處穿出鞏膜的IOL襻剪除1mm左右，再用止血器將IOL襻末端燙至稍膨大形成凸緣，將襻推回至鞏膜層間。這樣IOL襻變短，IOL位置更符合生理位置。如果不將IOL襻剪短而直接回納到鞏膜層間，將導(dǎo)致IOL位置稍偏后，造成一定程度的遠(yuǎn)視漂移；(3)前房內(nèi)的玻璃體及瞳孔區(qū)的前部玻璃體一定要徹底清除，一方面徹底解決玻璃體疝，從而有利于眼壓的控制，另一方面，少量病例報(bào)道顯示Yamane技術(shù)的一個潛在風(fēng)險(xiǎn)是IOL襻頂端可能擠壓出鞏膜層間，暴露于結(jié)膜下，從而增加潛在眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。IOL周圍的前部玻璃體若未徹底切除，殘余的玻璃體牽拉可能是造成IOL襻被擠壓出鞏膜層間的一個重要因素，因此術(shù)中應(yīng)徹底清除IOL周圍的玻璃體。另外在將IOL襻末端燙至稍膨大的凸緣時，需注意凸緣不易過大，之后需將此凸緣塞回至鞏膜層間，從而降低IOL襻暴露的風(fēng)險(xiǎn)。在遵循了上述操作要點(diǎn)后，本研究中的15例患者均未見IOL襻的暴露。

綜上所述，對于晶狀體半脫位引起的ASAC患者采用晶狀體超聲乳化摘除聯(lián)合Yamane鞏膜層間IOL固定術(shù)是安全有效的，能夠有效控制眼壓，減少手術(shù)次數(shù)和并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，IOL固定牢固，有利于術(shù)后患者視功能的快速恢復(fù)，并且為可能需要再次行抗青光眼手術(shù)的患者保留了良好的結(jié)膜條件。本研究樣本量較少，患者遠(yuǎn)期眼壓控制及IOL位置等情況仍需要進(jìn)一步觀察。