李 橋

0引言

恒定性外斜視[1]外斜角大而穩(wěn)定，在各類共同性外斜視中占32.1%，一部分發(fā)生在幼年期，一部分發(fā)生在成年期，由間歇性外斜視失代償轉(zhuǎn)變成恒定性外斜視。原因不確切，主要的原因是集合和分開之間的平衡失調(diào)以及機(jī)械和解剖因素造成，往往無雙眼同時(shí)視、融合以及立體視三級視功能[2]。目前治療主要是手術(shù)矯正眼位，恢復(fù)已經(jīng)破壞的視功能比較困難，尤其對于大齡兒童(>12歲)和成人，而術(shù)后視功能的恢復(fù)明顯有助于生活質(zhì)量的提高[3]。本文通過對恒定性外斜視成人和大齡兒童患者圍手術(shù)期同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，觀察訓(xùn)練對斜視矯正術(shù)后雙眼視功能重建的影響。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。選取2017-01/2021-03于我院眼科接受手術(shù)治療的68例136眼手術(shù)成功的恒定性外斜視患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>12歲的大齡兒童以及成年人；(2)恒定性外斜視；(3)無雙眼同時(shí)視和融合立體視功能；(4)雙眼視力基本平衡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并垂直斜視的患者；(2)有眼肌麻痹因素及眼球運(yùn)動(dòng)障礙；(3)有斜肌亢進(jìn)或減弱；(4)有A-V綜合征及分離性垂直偏斜(DVD)；(5)有眼球震顫。根據(jù)是否給予圍手術(shù)期同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，將其分為A組(同視機(jī)閃爍訓(xùn)練)35例70眼，B組(無同視機(jī)閃爍訓(xùn)練)33例66眼。A組患者年齡為13～62(平均29.34±12.72)歲，男19例38眼，女16例32眼；B組患者年齡為17～56(平均30.12±8.75)歲，男13例26眼，女20例40眼。本研究所有患者簽署了知情同意書，并通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2方法

1.2.1檢查所有患者術(shù)前均進(jìn)行全面眼科檢查：裂隙燈、直接檢眼鏡排除眼部實(shí)質(zhì)性病變。每一位患者均常規(guī)進(jìn)行裸眼視力檢查，用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行睫狀肌麻痹散瞳，并進(jìn)行散瞳檢影驗(yàn)光，配戴眼鏡。斜視度檢查：術(shù)前應(yīng)用三棱鏡加交替遮蓋法分別檢查所有患者33cm(視近)以及6m(視遠(yuǎn))的斜視度。存在屈光不正的患者均在配戴眼鏡下進(jìn)行遠(yuǎn)近斜視度以及A-V綜合征的測量。同視機(jī)檢查：同視機(jī)檢查患者的雙眼同時(shí)視功能、融合功能以及立體視三級視功能。Ⅰ級為是同時(shí)視功能，患者能夠看到汽車進(jìn)入門內(nèi)時(shí)具備同時(shí)視功能；Ⅱ級是融合功能，患者在一定范圍內(nèi)能夠看到一只兔子，有花有尾巴；Ⅲ級為遠(yuǎn)立體視功能，患者能夠看到標(biāo)注不同數(shù)字圖形的遠(yuǎn)近分布情況。應(yīng)用Titmus立體圖譜檢測患者的近立體視。A組患者在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，每日2～3次，每次5～10min，共3～4d。選用同時(shí)知覺畫片：汽車和房子。把兩側(cè)鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，變化方式以同時(shí)點(diǎn)滅方式進(jìn)行。自動(dòng)閃爍頻率開始較低，以后逐漸提高。若存在一眼為抑制眼(一般為常斜眼)，抑制眼前的畫片亮度應(yīng)該比對側(cè)眼高一些，使兩眼前的畫片亮度存在一定差別，這樣有利于脫抑制。若雙眼為交替斜視，兩眼前的畫片亮度一致。

1.2.2手術(shù)設(shè)計(jì)所有患者的手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。手術(shù)量設(shè)計(jì)參照患者術(shù)前的遠(yuǎn)、近斜視度，予單眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，或者雙眼外直肌后徙，或者一眼內(nèi)直肌縮短術(shù)聯(lián)合雙眼外直肌后徙術(shù)。

1.2.3效果評價(jià)術(shù)后共隨訪1mo，檢測術(shù)后1mo患者的殘余斜視度，遠(yuǎn)近殘余斜視度在-10Δ～+8Δ范圍內(nèi)，遠(yuǎn)近斜視度差異≤10Δ的視為手術(shù)成功，殘余斜視度大于+8Δ的是過矯，殘余斜視度>-10Δ的是欠矯。同視機(jī)測量三級功能，記錄自覺及他覺斜視度，有融合則記錄為存在雙眼融合功能及范圍。同視機(jī)測量遠(yuǎn)立體視功能，Titmus查近立體功能，≤100″為正常，近立體視功能與遠(yuǎn)立體視功能中只要有一項(xiàng)存在則記為“有”，若兩項(xiàng)都沒有則記為“無”。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較A組患者與B組患者的性別、年齡、術(shù)前遠(yuǎn)近斜視度相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)前同視機(jī)檢查所有患者均為同側(cè)復(fù)視或者單眼抑制，無同時(shí)視功能、融合功能和立體視功能。

表1 兩組患者性別、年齡、術(shù)前斜視度的比較

2.2兩組患者視功能的比較A組患者術(shù)前同視機(jī)檢查，自覺：單眼抑制，或者同側(cè)復(fù)視，他覺斜視角-20°～-47°，無融合和立體視功能。B組患者術(shù)前同視機(jī)檢查，自覺：單眼抑制，或者同側(cè)復(fù)視，他覺斜視角-20°～-48°，無融合和立體視功能。術(shù)后A組患者具有同時(shí)視功能、融合功能、立體視功能的例數(shù)占比分別為54%、54%、43%，術(shù)后B組患者的同時(shí)視功能、融合功能、立體視功能的例數(shù)占比分別為27%、27%、15%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.117、5.117、6.280，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的視功能比較 例(%)

3討論

人類立體視功能的產(chǎn)生有諸多必要條件，雙眼平行的視覺方向是基礎(chǔ)。斜視后雙眼的視覺方向不平行，從而導(dǎo)致雙眼視覺功能破壞；同時(shí)雙眼視覺功能的喪失也意味著中樞對眼位的控制能力變差，進(jìn)而促進(jìn)斜視的發(fā)展。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上發(fā)現(xiàn)斜視和單眼剝奪的貓腦視覺神經(jīng)元的變化[4]，Zhu等[5]研究斜視患者功能核磁共振(MRI)發(fā)現(xiàn)初級視皮層有功能連通異常，可能是斜視患者的融合和立體視功能受損的病理機(jī)制。

斜視的主要治療方法是手術(shù)，術(shù)后患者可以達(dá)到雙眼正位，多位學(xué)者認(rèn)為共同性斜視患者立體視的改善得益于術(shù)后眼位的矯正，術(shù)后正位是立體視改善的首要條件[6-8]。但很多患者的雙眼視覺功能術(shù)后并未恢復(fù)，一些患者還會(huì)由于雙眼視覺功能的異常導(dǎo)致短期內(nèi)斜視復(fù)發(fā)。因此，斜視的治療不僅是手術(shù)達(dá)到雙眼正位，術(shù)后雙眼視功能的建立也同樣重要。功能性治愈，即恢復(fù)雙眼視功能，對于患者的生活學(xué)習(xí)來說至關(guān)重要[9]，尤其在降低斜視的復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)的遠(yuǎn)期成功率有重要的作用。

恒定性外斜視患者一部分幼年發(fā)病，幼年發(fā)病未及時(shí)矯正者，對患者的雙眼視功能造成極大的影響，甚至使雙眼視功能完全喪失，大多數(shù)患者成年后功能性治愈的比較困難?；謴?fù)視功能是斜視治療的終極目標(biāo)。人類大腦終生具有可塑性，如在術(shù)后雙眼正位的情況下及時(shí)加以適當(dāng)訓(xùn)練，幫助患者更好地恢復(fù)雙眼視覺功能，加強(qiáng)大腦對雙眼眼位的控制力，更好地保持術(shù)后雙眼正位。有學(xué)者應(yīng)用雙眼視覺訓(xùn)練在間歇性外斜視術(shù)后的患者，以幫助這類患者的視功能的建立，取得較好的療效[10-14]。Barry等[15]問卷調(diào)查63例成年人，其中55例(87%)從記事起立體視功能缺失，其中56例(89%)有斜視或伴弱視，通過訓(xùn)練或者手術(shù)聯(lián)合訓(xùn)練，56例(89%)獲得立體視功能。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法主要包括同視機(jī)雙眼視覺康復(fù)訓(xùn)練、融合能力訓(xùn)練、電腦軟件訓(xùn)練、視感知覺訓(xùn)練法等。

本文針對視功能丟失的恒定性外斜視成年患者和大齡兒童(>12歲)，為提高術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)或亞雙眼視功能恢復(fù)的可能性，在圍手術(shù)期進(jìn)行3～4d的同視機(jī)閃爍脫抑制訓(xùn)練。手術(shù)成功矯正眼位是雙眼立體視建立的基礎(chǔ)[6-7]，所以我們選取的病例為手術(shù)成功的患者，術(shù)后視軸正位。Ko?等[3]觀察到有下斜肌亢進(jìn)、更高屈光參差、A-V綜合征、合并垂直斜視等的患者外斜視術(shù)后立體視檢查有更高頻率的無立體視，所以我們選擇的病例排除了合并垂直斜視的患者，無麻痹因素，無斜肌亢進(jìn)或減弱，無A-V綜合征及DVD，無眼球震顫，無眼球運(yùn)動(dòng)障礙，雙眼視力基本平衡，分析視功能丟失的恒定性外斜視成年患者和大齡兒童患者，單純水平外斜視，A組35例患者給予圍手術(shù)期同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，B組33例患者無圍手術(shù)期同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，術(shù)前兩組患者的性別、年齡、遠(yuǎn)近斜視角度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)方式根據(jù)角度大小，選擇雙外退或者一截兩退，超過-65Δ外斜角度的患者選擇一截兩退三條肌肉手術(shù)[16-17]，手術(shù)成功且未發(fā)生側(cè)方的非共同性，術(shù)后無運(yùn)動(dòng)障礙。

Gill等[8]分析了一組恒定性大角度成年外斜視患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前矛盾性復(fù)視和深度抑制影響術(shù)后立體視的建立。Kind等[18]研究者證實(shí)相關(guān)的雙眼輸入對于視覺剝奪的恢復(fù)至關(guān)重要，如果一段時(shí)間的單眼剝奪后兩眼視軸不平行，那恢復(fù)很困難，說明視皮層的發(fā)展中協(xié)同、一致的機(jī)制的重要性。Faulkner等[19]也在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上證實(shí)斜視、單眼剝奪、視皮層的關(guān)系。圍手術(shù)期斜視患者的同視機(jī)閃爍訓(xùn)練正是基于這樣的研究，給予恒定性外斜視患者脫抑制訓(xùn)練，以促進(jìn)患者術(shù)后視軸平行后雙眼視的建立。因此，我們對35例大齡兒童(>12歲)及成年外斜患者在圍手術(shù)期應(yīng)用同視機(jī)閃爍脫抑制訓(xùn)練的方法，來消除斜視眼的抑制狀態(tài)，在客觀斜視角上閃爍，建立正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)。同視機(jī)治療是弱視訓(xùn)練及矯正視功能的重要方法[20]，作用包括:(1)消除斜視眼的抑制狀態(tài)；(2)擴(kuò)大融合范圍；(3)矯正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。常用閃爍刺激法，選用同時(shí)知覺畫片，例如汽車和房子，把兩側(cè)鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光按一定頻率閃滅，變化方式有以下幾種：交替點(diǎn)滅，一側(cè)(即視網(wǎng)膜黃斑抑制的眼)點(diǎn)滅或同時(shí)點(diǎn)滅。閃爍頻率開始較低，以后逐漸提高。抑制眼前的畫片亮度應(yīng)該比對側(cè)眼高一些，使兩眼前的畫片亮度存在一定差別，這樣也有利于脫掉抑制。反復(fù)訓(xùn)練能獲得同時(shí)知覺，重新建立正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

圍手術(shù)期在患者同視機(jī)檢查客觀斜視角位置閃爍，可一定程度減弱斜視眼的抑制狀態(tài)，并且在患者雙眼黃斑中心凹的正常視網(wǎng)膜對應(yīng)位置建立正常的雙眼視覺對應(yīng)，有利于術(shù)后眼位正常后正常視網(wǎng)膜成像的對應(yīng)，從而建立雙眼視功能。本文A組35例患者經(jīng)過同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，斜視矯正術(shù)后，眼位正位，術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)率明顯提高，同時(shí)視功能、融合功能、立體視功能恢復(fù)分別為19例(54%)、19例(54%)、15例(43%)，而B組33例患者未進(jìn)行同視機(jī)閃爍訓(xùn)練，術(shù)后眼位正位，但術(shù)后同時(shí)視功能、融合功能、立體視功能恢復(fù)分別為9例(27%)、9例(27%)、5例(15%)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

很多學(xué)者研究了斜視術(shù)后立體視建立的相關(guān)因素。Ko?等[21]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測術(shù)后立體視恢復(fù)的正向因子包括間歇性外斜視、1歲后發(fā)病、雙眼無視力差異、斜視持續(xù)時(shí)間低于20a。發(fā)病年齡越早，越影響術(shù)后視功能的恢復(fù)[22]。本研究的兩組患者的年齡、性別、術(shù)前斜視度均無差異，但仍需分析兩組病程、發(fā)病年齡等因素對術(shù)后視功能建立的影響。由于本研究只總結(jié)分析了患者術(shù)后1mo的資料，同視機(jī)閃爍訓(xùn)練只做了圍手術(shù)期3～4d，若術(shù)后經(jīng)一段時(shí)間的訓(xùn)練，可能視功能建立的患者數(shù)量更多。故需要對長期效果的觀察和增加病例數(shù)量和訓(xùn)練時(shí)間，以進(jìn)一步分析總結(jié)。

總之，圍手術(shù)期同視機(jī)閃爍訓(xùn)練對于恒定性外斜視成年及大齡兒童患者恢復(fù)雙眼視功能有明顯的幫助，提高手術(shù)療效。