錢 進，錢榕榕，賴玲茜，鮑 暉

0引言

翼狀胬肉是一種由外界刺激而導(dǎo)致的局部球結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管組織的良性炎癥病變，可引起視力下降、眼球運動受限、異物感、眼紅、干眼、散光等[1-2]。當(dāng)翼狀胬肉侵入瞳孔緣時可以遮擋對眼內(nèi)的觀察。目前臨床治療翼狀胬肉的主要方式是手術(shù)，這也是眼科門診常見的一種手術(shù)[3]。當(dāng)前翼狀胬肉手術(shù)治療存在術(shù)后復(fù)發(fā)、淚膜不穩(wěn)定等問題。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善術(shù)后眼部不適等癥狀是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點。故本研究通過對比傳統(tǒng)縫線手術(shù)與表面麻醉無縫線自體結(jié)膜移植手術(shù)兩種方法中患者術(shù)后角膜愈合情況、眼部不適癥狀及胬肉復(fù)發(fā)等情況，探究表面麻醉無縫線自體結(jié)膜移植手術(shù)治療翼狀胬肉的效果及安全性。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選擇2018-01/2019-09期間我院眼科收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者126例126眼為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(無縫線自體結(jié)膜移植組，64例64眼)及對照組(縫線手術(shù)組，62例62眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實用眼科學(xué)》[4]，患者符合翼狀胬肉診斷并為單側(cè)發(fā)病；(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜緣2～4mm；(3)病程<10a；(4)患者及家屬對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書；(5)完成研究中所有評估及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動性角膜炎、結(jié)膜炎等眼部炎癥性病變；(2)既往有眼部手術(shù)史；(3)糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；(4)干燥綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一名眼科醫(yī)師操作完成，手術(shù)在顯微鏡，手術(shù)醫(yī)生并不參與患者的術(shù)后評估。兩組患者術(shù)前3d均采用妥布霉素滴眼液點術(shù)眼，每日4次。術(shù)前采用鹽酸丙美卡因滴眼液對術(shù)眼進行表面麻醉，5min一次，共滴眼3次。常規(guī)消毒及鋪巾后，開瞼器開瞼，在手術(shù)顯微鏡下用顯微齒鑷抓住胬肉頭部及頸部,用圓刀沿胬肉頭部邊緣前0.5mm處劃開，于胬肉頸部分離結(jié)膜及其下增生肥厚的結(jié)膜及筋膜組織至角鞏膜緣，并于該處切斷病變球結(jié)膜及其下增生的結(jié)膜組織。小心分離贅生組織并予以剪除。根據(jù)胬肉大小測算結(jié)膜植片大小，仔細(xì)分離結(jié)膜瓣，以距離前者0.5～1mm為宜，采集攜帶有角膜緣干細(xì)胞組織的結(jié)膜植片，角膜邊緣與角膜方向相一致，平鋪于裸露鞏膜表面。對照組采用10-0縫線縫合植片游離緣，并結(jié)膜瓣四個角縫線固定于淺層鞏膜。酌情采用燒灼止血[5]。觀察組自術(shù)眼上方或下方結(jié)膜處切取一塊較鞏膜缺損區(qū)寬1mm的帶角膜干細(xì)胞結(jié)膜瓣，以上皮面朝上狀態(tài)將其平鋪于鞏膜創(chuàng)傷表面，選取眼科專用充電式電凝筆止血器(輸出頻率1MHz，輸出電流30～50mA)，在眼瞼鏡觀察下，對球結(jié)膜植片邊緣及植床重疊部分進行電凝合，點觸1～2s，術(shù)中嚴(yán)格控制電流，防止電凝能量過大而造成局部鞏膜穿透，并且合理控制電凝時間，觀察并避免出現(xiàn)鞏膜收縮及燒焦現(xiàn)象；電凝完成后，取出開瞼器，檢測植片黏附情況。兩組患者術(shù)后均采用妥布霉素地塞米松涂抹于結(jié)膜囊后包眼。術(shù)后采用氟米龍滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液聯(lián)合普拉洛芬滴眼液點眼，每天4次，連續(xù)應(yīng)用10d。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時間。術(shù)后每天觀察結(jié)膜瓣植片角膜愈合情況，評估有無發(fā)生角膜愈合不良、植片移位破損等術(shù)后并發(fā)癥，并記錄兩組角膜及結(jié)膜傷口愈合時間及眼部刺激癥狀。在術(shù)后7d，1、3mo進行進行裂隙燈檢查，記錄淚膜破裂時間。術(shù)后6mo及1a至門診隨訪，評估治療效果，記錄胬肉復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為：球結(jié)膜充血肥厚、組織增生并對角膜進行侵犯。

2結(jié)果

表1 兩組患者基線資料對比

2.2兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后結(jié)膜愈合時間及刺激癥狀發(fā)生率的對比觀察組患者手術(shù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.19，P<0.01)；觀察組患者術(shù)后結(jié)膜愈合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.82，P<0.01)；刺激癥狀發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.46，P=0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)后結(jié)膜愈合時間及刺激癥狀發(fā)生率的對比

2.3兩組患者淚膜破裂時間的對比兩組患者淚膜破裂時間總體差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=641.064，P時間<0.01；F組間=65.605，P組間<0.01；F組間×?xí)r間=25.575，P組間×?xí)r間<0.01)，進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)除了術(shù)前兩組患者淚膜破裂時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.033，P>0.05)外，不同時間點的比較和術(shù)后兩組間的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者淚膜破裂時間的對比

2.4兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的對比觀察組患者術(shù)后6、12mo均無復(fù)發(fā)，對照組6、12mo分別有1眼(1.6%)及2眼(3.2%)復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

翼狀胬肉為眼科門診常見的眼表疾病,流行病學(xué)調(diào)查顯示，其患病率約為0.7%～31%[6]。翼狀胬肉病因復(fù)雜，與地理緯度、戶外勞動、外源性損傷、年齡等多種因素相關(guān)，男女發(fā)病率無顯著差異[7-8]。其發(fā)病機制存在多種假說：紫外線損傷學(xué)說、角膜緣干細(xì)胞損傷學(xué)說、細(xì)胞增生及凋亡異常學(xué)說和生長因子學(xué)說等[9]。翼狀胬肉可引起眼部不適癥狀及導(dǎo)致視力下降,嚴(yán)重者可致失明，手術(shù)是治療翼狀胬肉的主要方式，其中以翼狀胬肉單純切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植、翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植等術(shù)式最為常見。目前使用縫合的方式固定移植的結(jié)膜瓣仍然是最常見的縫合方式。翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然存在，部分研究認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后手術(shù)切除不徹底、刺激后炎性反應(yīng)、眼表功能異常、結(jié)膜杯狀細(xì)胞丟失、縫線刺激、傷口愈合延遲等導(dǎo)致的成纖維[10-13]。因此眼科醫(yī)生致力于不斷優(yōu)化手術(shù)方式及抗絲裂霉素、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物等藥物治療方案，試圖通過早期減輕炎性反應(yīng)、促進傷口愈合，達到降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)及干眼等不適癥狀發(fā)生率的目的。

常規(guī)手術(shù)方式為縫線手術(shù)，但其存在術(shù)后復(fù)發(fā)、淚膜不穩(wěn)定等問題，并且部分手術(shù)對設(shè)備要求較高，以及非常規(guī)藥物在基層醫(yī)院的可行性有限，逐漸無法滿足患者治療需求。而采用無縫線自體結(jié)膜移植手術(shù)，通過電凝器以產(chǎn)生高溫，從而促使組織蛋白相互黏連，進而達到移植結(jié)膜瓣與植床端吻合固定效果。與縫線手術(shù)相比，其操作迅速，可迅速止血，并且不留縫于組織內(nèi)，可改善患者術(shù)后疼痛等癥狀。此外，目前眾多的研究表明翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)能顯著降低復(fù)發(fā)率，且能在有顯微鏡條件的基層醫(yī)院開展[14]。

有研究顯示在表面麻醉下行翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合電凝筆止血器對自體球結(jié)膜植片和植床進行電凝顯著縮短了患者手術(shù)時間，并降低了術(shù)后刺激癥狀的發(fā)生率，淚膜破裂時間顯著長于對照組，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[3]。表明觀察組術(shù)后淚腺功能優(yōu)于對照組，分析其原因，可能為淚膜功能與角膜上皮密切聯(lián)系,無縫線自體結(jié)膜移植手術(shù)過程中對其影響較小，而縫線手術(shù)過程中改變角膜上皮和淚膜的界面張力平衡,從而影響淚膜穩(wěn)定性，故縫線手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生淚腺不穩(wěn)定等癥狀。另外，觀察組較對照組手術(shù)時間短、愈合時間短且刺激癥狀輕，表明采用無縫線自體結(jié)膜移植手術(shù)，采用電凝方式，促使植片與植床端吻合，操作簡單快捷，并且無需采用縫線，故可做到組織間無縫隙，從而可減少術(shù)后刺激癥狀的發(fā)生及炎性反應(yīng)，并且術(shù)中創(chuàng)口小，故患者術(shù)后愈合時間短。此外，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相比無明顯差異，并且采用無縫線自體結(jié)膜移植手術(shù)患者均無復(fù)發(fā)，而陳琦[14]的研究表明,此手術(shù)方式術(shù)后易結(jié)膜植片移位等，與本研究結(jié)果相悖，可能是本次研究所選案例較少，未能做到較大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從而未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)結(jié)膜植片移位等癥狀。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合無縫線自體結(jié)膜移植術(shù)對翼狀胬肉具有明確療效，避免了縫線的使用，改善了淚膜的功能，有效降低了術(shù)后刺激癥狀的發(fā)生率，縮短了手術(shù)的時間并有助于促進術(shù)后結(jié)膜愈合，并具有良好的可及性。本研究尚存有不足之處，所選案例較少，未能全面展現(xiàn)預(yù)后效果，并且未能與其他無縫線手術(shù)進行對比，下次研究將進一步跟進。

1雷代坤, 董曉云, 李霞, 等.兩種不同縫線方法治療原發(fā)性翼狀胬肉的療效比較.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志 2020;22(8):607-612

2李宇航, 官宇, 徐艷秋, 等.兩種翼狀胬肉手術(shù)方式對翼狀胬肉合并結(jié)膜松弛癥患者淚河高度、BUT的影響.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志 2020;4(8):123-126