熊勇群，黃進(jìn)渠，吳涵夫，李東潔，張貴華

0引言

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的局限性全層缺損，可引起嚴(yán)重的視力下降，IMH有大約2/3患者為女性，80%患者單眼發(fā)病[1]，且發(fā)病率將隨著年齡增加而增加[2]，中國(guó)人群的IMH發(fā)病率約為0.16%[3]。玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)剝除術(shù)是當(dāng)前治療IMH最常用的手術(shù)方式。由ILM剝除術(shù)衍生出ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)在解除牽引力的同時(shí)為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生提供支架，提高了裂孔閉合率[4]，而PPV聯(lián)合ILM填塞術(shù)在大底徑黃斑裂孔的治療中也取得了良好的效果[5]，兩種術(shù)式在治療大底徑黃斑裂孔時(shí)有較高裂孔閉合率。有研究報(bào)道，對(duì)于裂孔底徑較大時(shí)，裂孔閉合率及預(yù)后相對(duì)較差[4,6-11]。黃志堅(jiān)等[12]比較了PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋和PPV聯(lián)合ILM填塞治療平均直徑630～699μm的IMH的療效，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后閉合率高，術(shù)后視力兩者沒有差異。最近研究顯示裂孔底徑大于1 000μm時(shí)，裂孔閉合率更低[7,11]，而PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋或PPV聯(lián)合ILM填塞在治療裂孔底徑大于1 000μm的IMH的有效性及安全性尚不明確。再者，哪些因素與術(shù)后視力相關(guān)，目前仍不清楚。所以本研究比較PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋和PPV聯(lián)合ILM填塞治療底徑大于1 000μm的黃斑裂孔的療效及安全性，并探討預(yù)后的相關(guān)性因素。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床研究。選取2018-01/2020-12在汕頭國(guó)際眼科中心就診的IMH底徑大于1 000μm的56例患者57眼作為研究對(duì)象,其中男14例14眼，女42例43眼，年齡44～77(平均65.40±1.00)歲。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組，其中PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋組30例30眼(組1)，PPV聯(lián)合ILM填塞組26例27眼(組2)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次就診診斷為IMH且裂孔底徑大于1 000μm的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)；(2)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；(3)合并青光眼；(4)合并黃斑變性；(5)合并玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離；(6)合并病理性近視；(7)外傷性黃斑裂孔等疾病患者；(8)全身情況差無(wú)法配合手術(shù)者；(9)術(shù)中ILM脫落，導(dǎo)致無(wú)法行ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋或填塞術(shù)的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)汕頭國(guó)際眼科中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿接受相關(guān)檢查和手術(shù)方案，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均采用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合23G PPV，核心玻璃體切除后行人工玻璃體后脫離，切除周邊及后部玻璃體，注入1mg/mL吲哚菁綠0.2mL染色I(xiàn)LM 1min。組1使用眼內(nèi)鑷在裂孔周圍剝除直徑約2～3PD的ILM，保留裂孔上方約1PD的ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋于黃斑裂孔處；組2使用眼內(nèi)鑷在裂孔周圍剝除直徑約2～3PD的ILM，修剪剝除的ILM，將大小約1PD的ILM填塞于裂孔處。兩組患者氣液交換后玻璃體腔保留過濾空氣，術(shù)后俯臥位3～5d。手術(shù)全部由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.2檢查指標(biāo)所有患者治療前均完善相關(guān)眼科檢查，包括雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈下眼前段檢查、前置鏡下眼底檢查、光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和眼軸測(cè)量。術(shù)后1wk復(fù)查術(shù)眼BCVA，術(shù)后1mo術(shù)眼進(jìn)行BCVA及OCT檢查。BCVA由同一位驗(yàn)光師采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢查，轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR)進(jìn)行記錄。OCT掃描以黃斑中心凹為中心，掃描深度2.2mm，掃描范圍為6mm×6mm，圖像像素為512×128，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師按操作規(guī)范完成，記錄IMH患者底部最大直徑。觀察黃斑裂孔閉合情況，將裂孔關(guān)閉、黃斑中心凹神經(jīng)上皮層完整記為1型閉合；將黃斑中心凹神經(jīng)上皮層缺損，裂孔邊緣與色素上皮層貼附記為2型閉合[13]。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較兩組患者治療前性別、眼別、年齡、病程、裂孔底徑、BCVA及眼軸長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)前計(jì)數(shù)資料比較

2.2兩組患者裂孔閉合率比較組1患者裂孔閉合率為97%(29/30)，其中1型閉合為80%(24/30)，見圖1；組1一例75歲女性患者術(shù)后黃斑裂孔未閉合，可能與其頸椎病史未能堅(jiān)持俯臥位有關(guān)。組2患者裂孔閉合率為100%(27/27)，其中1型閉合為78%(21/27)，見圖2。兩組患者裂孔閉合率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.99)，1型閉合率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04，P=0.84)。

圖1 組1術(shù)前術(shù)后對(duì)比圖 A：術(shù)前OCT圖像，可見黃斑區(qū)全層裂孔，裂孔底徑為1 153μm；B：行PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)后1mo，可見黃斑裂孔1型閉合，中心凹神經(jīng)上皮層厚度為83μm。

圖2 組2術(shù)前術(shù)后對(duì)比圖 A：術(shù)前OCT圖像，可見黃斑區(qū)全層裂孔，裂孔底徑為1 215μm；B：行PPV聯(lián)合ILM填塞術(shù)后1mo，可見黃斑裂孔1型閉合，中心凹神經(jīng)上皮層厚度為77μm。

2.3兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者BCVA均較術(shù)前改善，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=27.25，P時(shí)間<0.01；F組間=19.42，P組間<0.01；F時(shí)間×組間=0.79，P時(shí)間×組間=0.045)。兩組患者術(shù)后1wk，1mo BCVA均優(yōu)于術(shù)前(均P<0.01)，術(shù)后1wk時(shí)，組1患者BCVA優(yōu)于組2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.85，P=0.07)；術(shù)后1mo時(shí)，組1患者BCVA優(yōu)于組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.20，P=0.03)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后BCVA比較

2.4兩組患者術(shù)后1mo中心凹神經(jīng)上皮層厚度比較組1的1型閉合患者術(shù)后1mo中心凹神經(jīng)上皮層厚度為113.54±80.04μm，組2的1型閉合患者術(shù)后1mo中心凹神經(jīng)上皮層厚度為104.33±70.32μm，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.407，P=0.69)。

2.5患者術(shù)后BCVA相關(guān)性分析術(shù)后1mo患者BCVA與裂孔底徑及術(shù)前BCVA呈正相關(guān)(r=0.435、0.440，P=0.004、0.001)。術(shù)后1mo患者BCVA與年齡、眼軸、病程、術(shù)后1mo中心凹神經(jīng)上皮層厚度無(wú)相關(guān)性(r=0.163、-0.114、0.184、-0.148，P=0.225、0.458、0.171、0.332)。

2.6兩組患者手術(shù)安全性及并發(fā)癥比較兩組患者在術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。

3討論

黃斑裂孔早期癥狀不明顯，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降及視物變形，部分難治性黃斑裂孔預(yù)后較差[14]。Salter等[7]使用PPV聯(lián)合ILM剝除治療153例黃斑裂孔，發(fā)現(xiàn)當(dāng)裂孔底徑大于1 000μm時(shí)，裂孔閉合率為81%。Unsal等[8]發(fā)現(xiàn)，裂孔底徑與手術(shù)預(yù)后有強(qiáng)相關(guān)性。故本研究試圖從黃斑裂孔底徑入手，研究對(duì)比PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋及ILM填塞術(shù)治療底徑大于1 000μm的黃斑裂孔的療效及安全性，并探討預(yù)后的相關(guān)性因素。

2010年Michalewska等[4]首次報(bào)道使用PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋治療黃斑裂孔，翻轉(zhuǎn)后的ILM可作為支架誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖填補(bǔ)裂孔，促進(jìn)裂孔愈合，且膠質(zhì)細(xì)胞的增生為光感受器細(xì)胞向中心凹移動(dòng)提供了可能[15]。一項(xiàng)單臂實(shí)驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)后黃斑裂孔閉合率高達(dá)95%，視力改善率高達(dá)75%[16]。田磊等[17]研究表明，PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋可提高裂孔閉合率，獲得更高的手術(shù)成功率。Morizane等[18]在2014年首先應(yīng)用ILM填塞術(shù)治療黃斑裂孔，該術(shù)式將部分ILM填塞入黃斑裂孔內(nèi)，裂孔內(nèi)的ILM促進(jìn)中心凹的重構(gòu)，從而促進(jìn)裂孔閉合，提高裂孔閉合率。本研究結(jié)果顯示對(duì)于底徑大于1 000μm的IMH患者，PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋和ILM填塞治療IMH的閉合率均在96%以上，而ILM填塞的裂孔閉合率高于ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1wk，1mo的BCVA均較術(shù)前有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)后1mo的BCVA好于ILM填塞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與ILM填塞術(shù)式操作難度較大，術(shù)中可能對(duì)視網(wǎng)膜造成機(jī)械性損傷有關(guān)[19]，且填塞于黃斑裂孔內(nèi)的ILM可能阻礙了神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的移動(dòng)修復(fù)。黃志堅(jiān)等[12]比較了PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋或ILM填塞治療平均直徑630～699μm IMH的療效，共納入24例病例，每組12例，觀察6mo。結(jié)果表明，兩組裂孔閉合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后視力均較術(shù)前提高，與本研究結(jié)果類似。而術(shù)后6mo時(shí)，ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后視力高于ILM填塞組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與我們不同，可能原因是本研究選取患者與其不同，可能說明對(duì)于大底徑IMH，PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)術(shù)后視力可能優(yōu)于PPV聯(lián)合ILM填塞。這需要進(jìn)一步更大樣本及隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究來證明。黃志堅(jiān)等[12]還認(rèn)為ILM覆蓋術(shù)式可能更利于黃斑裂孔的自然愈合，有利于外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，也可能與翻轉(zhuǎn)覆蓋后視網(wǎng)膜的向心運(yùn)動(dòng)、中心凹結(jié)構(gòu)重建后的小凹輪廓較好，帶來視功能的改善有關(guān)[20]。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1mo的BCVA與術(shù)前BCVA呈正相關(guān)，與夏紅和等[21]的研究結(jié)果一致。術(shù)后1mo的BCVA與年齡及病程無(wú)關(guān)，可能與術(shù)后患者神經(jīng)上皮層的修復(fù)有關(guān)?；颊咝g(shù)后1mo的BCVA與裂孔底徑呈正相關(guān)，即裂孔底徑越大，視力預(yù)后越差，與Tirelli等[9]研究結(jié)果相符，可認(rèn)為裂孔底徑是判斷IMH預(yù)后的依據(jù)之一，為臨床診療提供參考依據(jù)。原因可能是IMH底徑代表視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的脫離范圍，底徑越大引起視網(wǎng)膜組織缺失的可能性越大，因此與患眼視力預(yù)后可能相關(guān)[6]。既往研究顯示，IMH術(shù)后視力與術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度有關(guān)[22-23]，本研究中，兩組術(shù)后1mo患者中心凹神經(jīng)上皮層厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與術(shù)后1mo的BCVA無(wú)相關(guān)性，可能與術(shù)后觀察時(shí)間較短、手術(shù)操作損傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)致視網(wǎng)膜水腫增厚有關(guān)[24]。但本研究觀察時(shí)間較短，尚需更大樣本、多中心、延長(zhǎng)隨訪期限的前瞻性研究結(jié)果加以證實(shí)。

本研究比較了PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋及ILM填塞治療大底徑黃斑裂孔時(shí)的療效及安全性，并對(duì)術(shù)后視力進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式裂孔閉合率較高，但I(xiàn)LM翻轉(zhuǎn)覆蓋組術(shù)后視力優(yōu)于ILM填塞組；術(shù)后視力與黃斑裂孔底徑及術(shù)前視力呈正相關(guān)，裂孔底徑可作為臨床判斷預(yù)后的依據(jù)之一。

表2 兩組患者術(shù)前計(jì)量資料比較